第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病

第二章心力衰竭〔HeartFailure〕1、掌握心力衰竭病理生理機(jī)制、臨床表現(xiàn)和治療原那么2、熟悉心力衰竭的分期、分級，慢性心力衰竭診斷和鑒別診斷3、熟悉心力衰竭藥物治療的適應(yīng)癥4、掌握急性心力衰竭的診斷和治療講授目的和要求

定義心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心室充盈及〔或〕射血能力受損而引起的一組綜合征。絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注缺乏，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和〔或〕體循環(huán)淤血的表現(xiàn)少數(shù)情況：心肌收縮力正常，心肌舒張功能障礙，→左室充盈壓↑→肺靜脈回流受阻→肺淤血常見于冠心病和高血壓心功能不全早期、肥厚型心肌病收縮和舒張功能不全的比較各種器質(zhì)性心臟病均可引起慢性心功能不全。一：根本病因1.原發(fā)性心肌損害：〔1〕缺血性心肌損害：心肌缺血、心肌梗死〔2〕心肌炎或心肌?。翰《拘孕募⊙?、擴(kuò)張性心肌病〔3〕心肌代謝障礙性疾?。禾悄虿⌒募〔　⒓卓盒孕呐K病、心肌淀粉樣變性

病因病因2.心臟負(fù)荷過重〔1〕壓力負(fù)荷過重〔后負(fù)荷〕：高血壓、主狹、肺動(dòng)脈高壓〔2〕容量負(fù)荷過重〔前負(fù)荷〕：①瓣膜反流：主閉、二閉②異常分流：ASD、VSD、PDA③血容量增加：慢性貧血、甲亢心臟功能的生理根底心排血量心肌收縮力前負(fù)荷〔舒張期容量〕后負(fù)荷〔射血阻抗〕心率房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害心肌炎或心肌病心肌代謝障礙〔糖尿病性心肌病等〕高血壓、瓣膜狹窄〔半月瓣〕心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流左、右心分流或動(dòng)靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢→心力衰竭的根本病因感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE心律失常：房顫最多見血容量增加：攝鹽過多、妊娠、輸液、鹽過多過快過度勞累或情緒沖動(dòng)：妊娠后期及分娩，暴怒治療不當(dāng)：不恰當(dāng)停藥原有心臟病加重或并發(fā)其他疾?。盒掳l(fā)心梗、風(fēng)濕活動(dòng)、合并甲亢、貧血肺部感染合并肺淤血二、誘因病因病理生理〔一〕代償機(jī)制1.Frank-Starling機(jī)制〔主要針對前負(fù)荷增加〕：回心血量↑→心室舒張末容積↑→心排量↑2.心肌肥厚〔主要針對后負(fù)荷增加〕：心肌數(shù)量不增加，心肌纖維增加為主，能源缺乏，舒張功能差3.神經(jīng)體液的代償機(jī)制〔心臟排血量缺乏，心房壓力增高時(shí)〕〔1〕交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)：NE↑→CO↑、血管收縮、心肌毒性、促心律失?！?〕腎素－血管緊張素系統(tǒng)〔RAS〕激活：ATⅡ、醛固酮可引起心肌重塑〔二〕心力衰竭時(shí)各種體液因子的變化1.心鈉肽和腦鈉肽〔ANPandBNP〕：血漿BNP診斷心衰的敏感性、特異性分別為97％、84％?？捎糜阼b別心原性和肺原性呼吸困難，BNP正常的呼吸困難根本可除外心原性。高BNP預(yù)示嚴(yán)重心血管事件，包括死亡的發(fā)生?？勺鳛樵u定心衰進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo)。2.精氨酸加壓素〔AVP〕：由垂體分泌，抗利尿、收縮血管3.內(nèi)皮素〔endothelin〕：血管內(nèi)皮釋放，強(qiáng)血管收縮作用、參與心臟重構(gòu)病理生理病理生理〔三〕舒張功能不全1.主動(dòng)性舒張功能障礙：冠心病缺血、缺氧能量供給缺乏Ca2＋回?cái)z障礙舒張功能下降2.心肌順應(yīng)性減退及充盈障礙：高血壓、肥厚型心肌病

LVDdP↑→肺靜脈壓↑→肺淤血又稱LVEF正常(代償〕的心力衰竭病理生理心力衰竭——神經(jīng)體液的代償和失代償交感神經(jīng)激活細(xì)胞因子或血管活性因子活性異常水、鈉潴留水腫肺瘀血血流動(dòng)力學(xué)異常血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供給降低心肌細(xì)胞功能障礙和壞死心肌重塑功能惡化疾病進(jìn)展心肌細(xì)胞凋亡過度氧化腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活代償失代償心衰病癥體征加重治療目標(biāo)1.按部位：左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭2.按病程：急性心衰、慢性心衰3.按性質(zhì)：收縮性心力衰竭、舒張性心力衰竭4.心功能不全程度判斷：NHYA心功能分級1級：患者有心臟病但活動(dòng)量不受限制；

2級：體力活動(dòng)輕度受限，一般活動(dòng)下有乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛。

3級：體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)可引起上述病癥。4級：不能從事體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的病癥，活動(dòng)后加重。

心衰類型〔Category)

心力衰竭分級與分期6分鐘步行實(shí)驗(yàn)：評價(jià)運(yùn)動(dòng)耐力，簡便易行、平安、方便﹤150m:重度心功能不全150－450m:中度心功能不全>450m：輕度心功能不全

心力衰竭分級與分期

第一節(jié)：慢性心力衰竭

慢性心力衰竭－挑戰(zhàn)新世紀(jì)著名的心臟病學(xué)教授Braunwald預(yù)言，在21世紀(jì)中心臟病醫(yī)師將面臨兩大心血管疾病的挑戰(zhàn)：充血性心力衰竭〔CongestiveHeartFailure,CHF〕心房顫抖〔AtrialFibrillation,AF〕流行病學(xué)隨著人口老齡化進(jìn)程的加速，高血壓、冠心病等常見心血管疾病發(fā)病率的升高，CHF已經(jīng)成為危害人類健康的重要問題。2003年我國抽樣調(diào)查成人CHF患病率0.9%。2005年：美國有CHF患者500萬，且每年新增55萬，我國心衰常見病因：冠心病、高血壓、風(fēng)濕性心臟病CHF診療的支出占整個(gè)衛(wèi)生支出總量的1%-2%，其住院費(fèi)用是腫瘤的2倍。臨床表現(xiàn)1.病癥肺淤血：進(jìn)行性勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫咳嗽、咳痰、咯血:肺泡和支氣管黏膜淤血乏力、疲勞、頭暈、心慌:心輸出量少尿、腎功能損害：腎臟血流量〔一〕左心功能不全：肺淤血+CO↓〔一〕左心功能不全：肺淤血+CO↓2.體征：原心臟病體征HR舒張期奔馬律P2兩肺底濕啰音〔下垂部位〕、哮鳴音臨床表現(xiàn)〔二〕右心衰竭1.病癥：體循環(huán)淤血的表現(xiàn)①消化道病癥：納差、惡心、嘔吐、腹脹、黃疸②勞力性呼吸困難2.體征水腫：下肢、胸水、腹水頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性肝臟腫大、壓痛、心源性肝硬化心臟體征、三尖瓣反流雜音

〔三〕全心衰頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血UCG：心臟擴(kuò)大、EF≤40%〔收縮性〕；舒張功能：EF不低〔舒張性〕，正常E/A＞1.2有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)：正常CI＞2.5L/min/m2,PCWP＜12mmHg右心衰：周圍靜脈壓升高＞15cmH2O充血性心力衰竭X線檢查心包大量積液。胸片示心影明顯向兩側(cè)擴(kuò)大，心臟呈燒瓶樣。肺原性心臟病。胸片示肺氣腫，肺紋增多。心臟主要為右心室增大。肺動(dòng)脈段明顯膨出，肺門動(dòng)脈明顯增粗。周圍血管纖細(xì)。有鼠尾狀改變。診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性心功能不全：病因、病史、病癥、體征、客觀檢查慢性心功能不全的類型：左、右或全心功能不全，收縮性、舒張性心功能不全心功能不全的程度：心功能不全分級主觀分級：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級〔NYHA〕客觀評定：A、B、C、D期病因診斷對心功能分級的理解患者男性，46歲，擴(kuò)張型心肌病，心臟擴(kuò)大，心律失常，頻發(fā)室性早搏。通?；颊吣軌蚵缴衔鍖訕?，日常活動(dòng)不受限，夜間可平臥，沒有陣發(fā)性呼吸困難，雙下肢不水腫，LV85mm，LA50mm，LVEF18%?；颊邇H在感冒，加重勞力或急性加重后出現(xiàn)失代償?shù)牟“Y。〔Ⅱ級D〕NYHA分級-UCGLVEF–臨床表現(xiàn)鑒別診斷急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別

右心衰需與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別治療有關(guān)心衰理論和實(shí)踐的進(jìn)展第一階段〔解剖學(xué)階段〕：——20世紀(jì)70年代以前——認(rèn)識形成心衰的疾病——心衰是心肌收縮功能缺乏所致——治療：強(qiáng)心藥〔洋地黃〕和利尿第二階段〔血流動(dòng)力學(xué)階段〕：——20世紀(jì)70年代至90年代——認(rèn)識心衰的血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制——心衰中前后負(fù)荷的作用——治療：血管擴(kuò)張劑和非洋地黃正性肌力藥物有關(guān)心衰理論和實(shí)踐的進(jìn)展第三階段〔神經(jīng)體液階段〕：——20世紀(jì)90年代以后——認(rèn)識交感、副交感系統(tǒng)在心衰中的作用——認(rèn)識RAS系統(tǒng)在心衰中的作用——認(rèn)識許多新的內(nèi)分泌因子——認(rèn)識到心衰的代償因素的持續(xù)存在會(huì)走向反面，成為預(yù)后的不利因素——治療：對ACEI治療心衰的重新認(rèn)識，β-阻滯劑的臨床應(yīng)用第四階段〔分子生物學(xué)階段？〕：——基因在心衰中的改變——基因治療？心肌細(xì)胞移植?有關(guān)心衰理論和實(shí)踐的進(jìn)展有關(guān)心衰的研究向兩個(gè)方面開展：微觀方面：心衰發(fā)病的分子生物學(xué)機(jī)制及基因治療宏觀方面：大規(guī)模臨床試驗(yàn)(循證醫(yī)學(xué))——新藥的臨床評價(jià)——老藥的重新評價(jià)——新治療方法的評價(jià)——觀察重點(diǎn)為預(yù)后指標(biāo)：總死亡率、心臟病死亡率、心衰加重、心衰住院、猝死、生活質(zhì)量等一、治療目的：1、提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量2、防止心肌損害進(jìn)一步加重3、降低死亡率

治療

二、方法2.一般治療〔1〕休息及適當(dāng)運(yùn)動(dòng):失代償期需臥床休息、多做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。病癥改善者應(yīng)鼓勵(lì)在不引起病癥情況下進(jìn)行體力活動(dòng)。〔2〕限鹽、限水:輕度心衰者控制在2－3g/d，中、重度心衰者<2g/d〔3〕測體重：以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要，如3天內(nèi)體重突然增加2kg以上，考慮水鈉潴留〔隱形水腫〕，需加大利尿藥劑量3.藥物治療

二、方法〔1〕利尿劑是對有液體潴留的心衰患者必不可少的治療策略機(jī)制：通過排鈉排水，降低心臟容量負(fù)荷特點(diǎn)：〔1〕唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留〔2〕能更快的緩解心衰病癥〔減輕淤血、水腫〕〔3〕合理使用利尿劑是關(guān)鍵，不能單獨(dú)用于心力衰竭C、D期的治療原那么：小劑量始，逐漸加量，長期小劑量維持不良反響：電解質(zhì)紊亂〔低鉀、低鈉等〕、高尿酸血癥神經(jīng)內(nèi)分泌激活低血壓、氮質(zhì)血癥①排鉀利尿劑：氫氯噻嗪〔hydrochlorothiazid，DHCT，雙氫克尿塞〕作用于遠(yuǎn)曲小管，抑制鈉的重吸收，鉀吸收降低中效，適用于合并高血壓、輕度水潴留的心衰病人口服，25～50mg，2～3次/d，注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常呋塞米〔furosemide，速尿〕作用于髓袢升支，排鈉排鉀強(qiáng)效，口服、肌注或靜脈注射，20mg，2～3次/d，快速、強(qiáng)效用于急性和重度心功能不全注意低鉀、低血壓②保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯〔spironlactone，安體舒通〕作用于遠(yuǎn)曲小管，干擾醛固酮作用，K+吸收↑，排鈉利尿作用更緩慢，常與排鉀利尿劑合用。口服，20mg，3次/d，注意高鉀利尿劑分類慢性心力衰竭合并液體潴留治療中推薦使用的口服利尿劑摘自?2005年ACC/AHA?成人慢性心力衰竭診斷和治療指南?ACE血管緊張素原腎素AngIAngIIAT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？ACEI

抑制激肽原緩激肽激肽釋放酶

血管舒張↑一氧化氮↑前列腺素↑

EDHF無活性肽BKB2受體〔2〕RAS抑制劑——拮抗神經(jīng)體液機(jī)制，抑制心室重塑ARB阻斷①ACEI①ACEI②ARB機(jī)制：阻斷血管緊張素ⅡAT1受體，作用機(jī)制類似于ACEI，但不能抑制緩激肽降解本卷須知：在慢性心衰時(shí)，ACEI是第一選擇，但ARBs可作為替代使用禁止ARB+ACEI+醛固酮受體阻斷劑合用常用藥物：坎地沙坦、氯沙坦、纈沙坦副作用：低血壓、高鉀、腎功能一過性惡化③醛固酮受體拮抗劑-螺內(nèi)酯機(jī)制：抑制心血管的重構(gòu)，改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后使用中注意：監(jiān)測血鉀，腎功能不全、高鉀血癥者不宜使用副作用：血鉀增高，尤其與ACEI合用時(shí)常用藥：螺內(nèi)酯起始劑量一般為20mg，1～2次/日〔3〕-阻滯劑由禁忌證變?yōu)檫m應(yīng)證使用目的：長期應(yīng)用可延緩病變進(jìn)展，減少復(fù)發(fā)、降低死亡率〔3〕-阻滯劑適應(yīng)癥：臨床上所有因心功能不全且病情穩(wěn)定者，如果沒有用藥禁忌或不能耐受藥物治療，都應(yīng)該接受受體阻滯劑(另加ACE抑制劑)的治療；還可用于舒張功能不全本卷須知：心衰穩(wěn)定、無液體儲(chǔ)留后，從小劑量開始，逐漸加量，適量長期維持。臨床療效2-3月后才出現(xiàn)副作用：心動(dòng)過緩或AVB、低血壓、心功能惡化禁忌證：支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過緩、二度及以上AVB臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的-阻滯劑：美托洛爾，比索洛爾〔1選擇性〕卡維地洛〔β、α受體阻滯劑〕

，〔3〕-阻滯劑〔4〕正性肌力藥物--洋地黃地位：可改善病癥，減少住院率，提高運(yùn)動(dòng)耐量，但不能降低死亡率機(jī)制--抑制Na＋-K＋-ATPase，Na＋-Ca＋＋交換增加，細(xì)胞內(nèi)Ca＋＋↑→強(qiáng)心負(fù)性頻率，抑制房室傳導(dǎo)興奮迷走神經(jīng)適應(yīng)證—中重度以收縮功能不全為主，尤其伴心臟擴(kuò)大、竇速或室上性快速性心律失常的心衰患者禁忌證---預(yù)激合并房顫，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死24h內(nèi)緩慢性心律失?！膊B(tài)竇房結(jié)綜合征，二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯〕二尖瓣狹窄呈竇性心律，明顯低鉀血癥，高鈣血癥肺源性心臟病、擴(kuò)張型心肌病洋地黃效果差，易于中毒洋地黃類藥物常用制劑和用法應(yīng)用本卷須知：個(gè)體化原那么以下情況減量：腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心?。凰幬锖嫌醚蟮攸S類藥物毒性反響及處理〔4〕正性肌力藥物主要用于AHF伴有低血壓、尿少時(shí)〔5〕擴(kuò)血管劑機(jī)制-----擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，改善血流動(dòng)力學(xué)，減輕病癥類型：

擴(kuò)張靜脈：硝酸酯類擴(kuò)張動(dòng)脈：ACEI、肼苯達(dá)嗪、鈣通道阻滯劑擴(kuò)張動(dòng)、靜脈：硝酸酯、哌唑嗪注意：低血壓，特別是體位性低血壓禁忌證：血容量缺乏，低血壓、腎功能衰竭瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用動(dòng)脈擴(kuò)管劑慢性心力衰竭ACEI為根底不主張常規(guī)應(yīng)用ACEI以外的擴(kuò)管劑，更不能取代ACEI僅在ACEI不能耐受者可考慮聯(lián)合使用肼苯噠嗪和硝酸異山梨酯可以考慮用于瓣膜反流性心臟病、室間隔缺損以減少返流或分流防止使用大多數(shù)鈣通道阻滯劑，即使用于心絞痛或高血壓的治療特別禁用有負(fù)性肌力作用鈣通道阻滯劑如用于治療心衰合并心絞痛或高血壓時(shí)，可選用氨氯地平和非洛地平擴(kuò)管劑使用本卷須知預(yù)防心律失常和猝死2.ICD〔植入性復(fù)律除顫器〕猝死的二級預(yù)防〔有過室性快速心律失?；虿幻髟驎炟实牡虴F慢性心衰者〕：臨床狀態(tài)及預(yù)后良好，建議植入心衰進(jìn)展持續(xù)惡化者，不建議植入ICD猝死的一級預(yù)防〔無自發(fā)/誘發(fā)室速〕：可應(yīng)用于EF＜30%、輕至中度心衰病癥、預(yù)期有良好心臟功能的生存超過1年的患者預(yù)防心律失常和猝死心臟起搏器再同步化治療——雙腔、三腔起搏器、四腔起搏器適應(yīng)證：接受理想藥物治療后仍有病癥的心臟不同步患者，QRS間期>120ms,EF≤35%非藥物治療非藥物治療舒張性心衰單純性舒張性心衰占心衰患者20－60％。多見于高血壓、冠心病、糖尿病、LV肥厚、Af者。LVEDP↑→肺淤血一.診斷：符合以下條件：1.典型心衰病癥和體征；2.LVEF>45％，左心腔大小正常；3.超聲示左室舒張功能異常，并排除心臟瓣膜病、心包疾病、肥厚型心肌病或限制型心肌病。二.輔助檢查：超聲示左室舒張功能不全有3種形式：1.早期舒張受損型：E峰下降和A峰增高，E/A減少；2.晚期限制型充盈異常：E峰增高，E峰減速時(shí)間縮短，E/A顯著增大；3.中期假性正常化充盈：介于二者之間，E/A和減速時(shí)間正常。上述三者分別代表輕、重、中舒張功能異常。與收縮功能不全有別：1.β阻滯劑:改善心肌順應(yīng)性2.鈣拮抗劑:改善心肌主動(dòng)舒張功能3.ACEI:控制高血壓，改善心肌血管重構(gòu)4.盡量維持竇律，保持房室順序傳導(dǎo),保證心室充分充盈5.肺淤血者予適量靜脈擴(kuò)張劑或