泰安醫(yī)保協(xié)議管理辦法總則目的與依據(jù)為加強我市醫(yī)療保險協(xié)議管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人員基本醫(yī)療權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》《醫(yī)療保險定點零售藥店管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準，結(jié)合我市實際，制定本辦法。適用范圍本辦法適用于泰安市行政區(qū)域內(nèi)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的各類醫(yī)療機構(gòu)（包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等）和零售藥店?；驹瓌t1.依法依規(guī)原則：嚴格遵循國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，確保協(xié)議管理工作合法合規(guī)。2.保障權(quán)益原則：以保障參保人員基本醫(yī)療需求和合法權(quán)益為出發(fā)點和落腳點，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。3.公平公正原則：對所有協(xié)議機構(gòu)一視同仁，公平對待，公正考核評價。4.動態(tài)管理原則：根據(jù)協(xié)議執(zhí)行情況和醫(yī)療服務(wù)市場變化，對協(xié)議機構(gòu)進行動態(tài)調(diào)整和管理。協(xié)議簽訂申請條件1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)具備以下條件：依法設(shè)立，取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并按規(guī)定進行登記注冊。遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律法規(guī)和標準規(guī)范，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。嚴格執(zhí)行國家、省、市物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策，收費標準規(guī)范。具備與基本醫(yī)療保險管理服務(wù)相適應(yīng)的信息系統(tǒng)，能夠及時準確上傳參保人員就醫(yī)結(jié)算等信息。2.零售藥店應(yīng)具備以下條件：取得《藥品經(jīng)營許可證》《營業(yè)執(zhí)照》，并通過藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范（GSP）認證。遵守國家有關(guān)藥品管理的法律法規(guī)和標準規(guī)范，有健全和完善的藥品質(zhì)量管理制度。嚴格執(zhí)行國家、省、市物價部門規(guī)定的藥品價格政策，明碼標價。具備與基本醫(yī)療保險管理服務(wù)相適應(yīng)的信息系統(tǒng)，能夠準確記錄和上傳藥品銷售等信息。申請流程1.符合條件的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店向泰安市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出書面申請，并提交相關(guān)證明材料。2.醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對申請材料進行初審，初審合格的，組織現(xiàn)場考察評估。3.現(xiàn)場考察評估內(nèi)容包括機構(gòu)基本情況、醫(yī)療服務(wù)或藥品經(jīng)營管理情況、信息系統(tǒng)建設(shè)情況等。4.根據(jù)現(xiàn)場考察評估結(jié)果，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出是否簽訂服務(wù)協(xié)議的意見，報經(jīng)主管部門審核批準后，與符合條件的機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。協(xié)議內(nèi)容服務(wù)協(xié)議應(yīng)明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，包括但不限于以下內(nèi)容：1.服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)標準。2.醫(yī)療費用結(jié)算方式、結(jié)算周期和結(jié)算流程。3.藥品和醫(yī)療服務(wù)項目的管理要求。4.信息系統(tǒng)建設(shè)與數(shù)據(jù)傳輸要求。5.監(jiān)督檢查與考核評價辦法。6.違約責任與處理措施。7.協(xié)議變更、解除和終止的條件及程序。服務(wù)管理醫(yī)療服務(wù)管理1.協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行國家和地方的醫(yī)療服務(wù)規(guī)范和診療指南，合理檢查、合理治療、合理用藥，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。2.建立健全醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理制度，加強內(nèi)部管理和監(jiān)督，定期開展醫(yī)療質(zhì)量評估和改進工作。3.按照規(guī)定為參保人員提供就醫(yī)服務(wù)，包括掛號、就診、檢查、治療、住院等環(huán)節(jié)，不得推諉、拒診參?；颊?。4.做好參保人員醫(yī)療費用的登記、審核和結(jié)算工作，確保費用結(jié)算準確、及時。藥品管理1.協(xié)議零售藥店應(yīng)嚴格執(zhí)行藥品采購、儲存、銷售等管理制度，確保藥品質(zhì)量安全。2.按照醫(yī)保目錄規(guī)定的藥品范圍和劑型、規(guī)格等要求，為參保人員提供藥品服務(wù)，不得擅自擴大或縮小藥品經(jīng)營范圍。3.建立藥品進、銷、存臺賬，如實記錄藥品購進、銷售和庫存情況，做到賬實相符。4.嚴格執(zhí)行藥品價格政策，明碼標價，不得虛抬藥價或變相提高藥品價格。信息系統(tǒng)管理1.協(xié)議機構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的要求，建立和完善與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接的信息系統(tǒng)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)實時傳輸和共享。2.信息系統(tǒng)應(yīng)具備參保人員身份識別、就醫(yī)結(jié)算、費用明細查詢、藥品庫存管理等功能，確保信息準確、完整、及時。3.加強信息系統(tǒng)安全管理，采取有效措施防止信息泄露和系統(tǒng)故障，保障醫(yī)保信息系統(tǒng)的正常運行。費用結(jié)算結(jié)算原則1.按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，合理確定醫(yī)?；鹬Ц斗秶蜆藴?。2.遵循公平、公正、公開的原則，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂煤蛥⒈Ｈ藛T權(quán)益得到保障。結(jié)算方式1.醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算方式：總額預(yù)付：根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)上年度醫(yī)保服務(wù)情況，確定年度醫(yī)保基金總額預(yù)付指標，醫(yī)療機構(gòu)在指標范圍內(nèi)合理使用醫(yī)?；稹０错椖拷Y(jié)算：對部分特殊診療項目和藥品，按照規(guī)定的醫(yī)保支付標準進行按項目結(jié)算。2.零售藥店的結(jié)算方式：據(jù)實結(jié)算：零售藥店按照實際銷售的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品金額，扣除規(guī)定的醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例后進行結(jié)算。結(jié)算流程1.醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店定期向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報送醫(yī)保費用結(jié)算報表及相關(guān)資料。2.醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對報送的資料進行審核，審核通過后，按照結(jié)算方式進行費用結(jié)算。3.醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將結(jié)算費用撥付給協(xié)議機構(gòu)，并對費用結(jié)算情況進行公示。監(jiān)督檢查日常監(jiān)督1.醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)定期對協(xié)議機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、費用結(jié)算、信息系統(tǒng)等情況進行日常檢查。2.檢查方式包括現(xiàn)場檢查、數(shù)據(jù)比對、信息系統(tǒng)監(jiān)控等。3.協(xié)議機構(gòu)應(yīng)積極配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的日常監(jiān)督檢查工作，如實提供相關(guān)資料和信息。專項檢查1.根據(jù)醫(yī)?；鸸芾砗歪t(yī)療服務(wù)監(jiān)管的需要，適時開展專項檢查，如醫(yī)?；鹗褂们闆r專項檢查、醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范專項檢查等。2.專項檢查可采取聯(lián)合檢查、交叉檢查等方式進行，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行整改。社會監(jiān)督1.鼓勵參保人員、社會各界對協(xié)議機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)?；鹗褂们闆r進行監(jiān)督，設(shè)立舉報投訴渠道，及時受理和處理舉報投訴案件。2.對查證屬實的舉報投訴案件，按照規(guī)定給予舉報人獎勵，并對違規(guī)協(xié)議機構(gòu)進行嚴肅處理。考核評價考核指標1.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標：包括治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率、醫(yī)療糾紛發(fā)生率等。2.醫(yī)保費用控制指標：如醫(yī)?；鹗褂寐?、次均費用增長率、藥品占比等。3.信息系統(tǒng)運行指標：如數(shù)據(jù)上傳準確率、及時率等。4.服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況指標：如遵守醫(yī)保政策規(guī)定、履行服務(wù)協(xié)議條款等情況?？己朔绞?.定期考核：每年對協(xié)議機構(gòu)進行一次全面考核，考核周期為自然年度。2.不定期考核：根據(jù)日常監(jiān)督檢查和專項檢查情況，對協(xié)議機構(gòu)進行不定期考核。3.考核評分：采用百分制評分辦法，根據(jù)考核指標完成情況進行評分。結(jié)果應(yīng)用1.考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤：對考核優(yōu)秀的協(xié)議機構(gòu)，可適當提高醫(yī)保基金支付比例或給予獎勵；對考核不合格的協(xié)議機構(gòu)，降低醫(yī)保基金支付比例或暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。2.考核結(jié)果作為協(xié)議機構(gòu)續(xù)簽、調(diào)整服務(wù)范圍等的重要依據(jù)。違約責任與處理違約情形1.協(xié)議機構(gòu)違反國家法律法規(guī)、醫(yī)保政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議條款的行為，均視為違約。2.具體違約情形包括但不限于：超范圍診療、分解住院、掛床住院、虛開票據(jù)、騙取醫(yī)?；鸬?。處理措施1.對于一般違約行為，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可下達整改通知書，要求協(xié)議機構(gòu)限期整改，并視情節(jié)輕重給予警告、通報批評等處理。2.對于嚴重違約行為，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，責令限期整改，整改期間暫停醫(yī)保費用結(jié)算；整改仍不合格的，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并依法追究相關(guān)責任。3.對騙取醫(yī)?；鸬膮f(xié)議機構(gòu)，除追回騙取的醫(yī)?；鹜?，依法給予行政處罰；涉嫌犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理。協(xié)議變更、解除和終止協(xié)議變更1.在協(xié)議有效期內(nèi)，因政策調(diào)整、機構(gòu)自身情況變化等原因，需要變更服務(wù)協(xié)議內(nèi)容的，協(xié)議雙方應(yīng)協(xié)商一致，并簽訂協(xié)議變更書。2.協(xié)議變更書作為原服務(wù)協(xié)議的補充文件，與原協(xié)議具有同等法律效力。協(xié)議解除1.協(xié)議期內(nèi)，協(xié)議機構(gòu)出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可解除服務(wù)協(xié)議：嚴重違反國家法律法規(guī)、醫(yī)保政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議條款，經(jīng)多次整改仍不合格的。發(fā)生重大醫(yī)療事故、藥品質(zhì)量事故等，嚴重影響參保人員權(quán)益的。主動提出解除服務(wù)協(xié)議的。2.醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議應(yīng)提前[X]日書面