胸外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高職稱病例分析專題報告超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯治療胸科手術(shù)后疼痛綜合征病例分析患者男，62歲，因“肺癌術(shù)后3月余，食欲缺乏、乏力1月余，劇烈疼痛1h”于2018年5月13日收入簡陽市人民醫(yī)院?；颊哂谌朐呵?月余，因肺部占位性病變在外院就診，于全身麻醉下行“胸腔鏡下左肺上葉癌根治術(shù)＋左肺下葉楔形切除術(shù)、胸膜粘連烙斷術(shù)”。術(shù)后1月余，患者左側(cè)胸部手術(shù)切口區(qū)域疼痛、麻木，未予以特殊處理。

入院前1個月，患者左胸部持續(xù)性針刺樣疼痛，進(jìn)行性加重，每日有間斷性槍擊樣爆發(fā)痛5～10次，無明顯加重、緩解因素，疼痛數(shù)字評分法（NRS）評分9～10分，明顯影響患者睡眠，導(dǎo)致其精神差、食欲差，影響日常生活。入院診斷：肺惡性腫瘤pT4N1M0（ⅢA期），腺癌，表皮生長因子受體（EGFR）野生型；軀干骨繼發(fā)惡性腫瘤；癌性疼痛；重度營養(yǎng)不良伴消瘦。該患者既往在外院和本院腫瘤科門診接受藥物治療：卡馬西平100mg，2次/d；普瑞巴林75mg，2次/d；氨酚曲馬朵片37.5mg，2次/d；鹽酸羥考酮緩釋片30mg，12h/次；鹽酸嗎啡緩釋片30mg，1次/d。但疼痛控制不佳，NRS評分僅下降1～2分。入院后，患者疼痛加重時予以鹽酸嗎啡注射液4mg，每12h皮下注射1次，并加量至8mg，每12h皮下注射1次，爆發(fā)痛發(fā)作控制＜3次/d，NRS評分稍有下降。入院后1周，患者已行化學(xué)治療數(shù)日，但胸科手術(shù)后疼痛綜合征（PTPS）控制仍欠佳，NRS評分5～8分，爆發(fā)痛時可達(dá)10分。遂請?zhí)弁纯茣\，體格檢查見患者左背部肩胛線至左胸腋前線有一長約20cm手術(shù)瘢痕，其前下部可見一長約3cm手術(shù)瘢痕，神經(jīng)支配區(qū)域為T4至T8。

患者疼痛分布區(qū)域為手術(shù)瘢痕所在區(qū)域，棉簽擦拭該區(qū)域皮膚存在麻木樣感覺異常，為痛覺過敏現(xiàn)象。疼痛科建議調(diào)整藥物治療，以治療神經(jīng)病理性疼痛為主，治療癌痛為輔，故加用加巴噴丁膠囊0.3g，3次/d口服抗神經(jīng)病理性疼痛；阿普唑侖20mg睡前口服以改善患者睡眠；并予阿米替林片25mg，1次/d抗抑郁治療。治療3d后患者PTPS仍未有效控制，NRS評分幾乎無改變，經(jīng)與患者和家屬溝通后，轉(zhuǎn)診至疼痛科接受超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯（ESPB）治療。治療過程中患者取右側(cè)臥位，將邁瑞M9便攜式彩色多普勒超聲高頻探頭縱切脊柱，定位T5棘突，向軀體左側(cè)平行移動探頭，顯示豎脊肌所在位置（圖1）。

完成定位后，常規(guī)消毒皮膚、毛巾，超聲探頭套無菌探頭套，以平面內(nèi)技術(shù)于豎脊肌下方注入0.20%羅哌卡因注射液30mL?？v軸視圖顯示整個穿刺針位置，根據(jù)注射藥液情況實時調(diào)整針尖位置。當(dāng)出現(xiàn)豎脊肌深面梭形擴張、上下流動的低回聲圖像時提示藥液注射成功（圖2）。拔針后，按壓注射點5min以確保無活動性出血。

治療過程中患者配合良好，操作、注射過程耗時10min。休息30min后，用棉簽酒精法測試鎮(zhèn)痛平面，患者不能準(zhǔn)確描述，NRS評分評估疼痛較治療前有所改善，疼痛程度減輕約30%，遂轉(zhuǎn)回腫瘤科病房，告知患者及其家屬必要時于3～5d后行第2次或其他疼痛介入治療。

術(shù)后當(dāng)夜，患者疼痛明顯加重，NRS10分，予鹽酸嗎啡注射液8mg皮下注射（間隔4h）兩次才獲緩解。術(shù)后第1天晨，疼痛科第2次會診，考慮患者疼痛加重可能系術(shù)后炎性反應(yīng)所致，給予美洛昔康抗炎止痛治療，告知患者和家屬治療后24～48h可能出現(xiàn)疼痛加重現(xiàn)象，患者和家屬表示理解，并愿意3d后若疼痛仍無改善，接受進(jìn)一步治療或轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。術(shù)后第2天患者疼痛明顯減輕，未再出現(xiàn)爆發(fā)痛，NRS評分降至0～1分。治療后1周內(nèi)每日隨訪NRS評分均維持在1～3分，無爆發(fā)痛。治療后第2周，行第2次ESPB鞏固治療，患者NRS評分穩(wěn)定于0～1分出院。出院后1周，1、3、6個