PROPOSAL

REPORT壓力性損傷分期及護理/01.

壓力性損傷概述/02.壓力性損傷分期/03

.壓力性損傷的評估/04

.壓力性損傷的預防/05.壓力性損傷的護理目錄CONTENTS壓力性損傷概述定義與危害2發(fā)病機制主要由垂直壓力、摩擦力、剪切力共同作用，導致局部組織缺血缺氧，營

養(yǎng)供應不足，細胞代謝紊亂，組織壞

死，同時患者營養(yǎng)不良、皮膚潮濕等

也易誘發(fā)。壓力性損傷定義壓力性損傷是皮膚或黏膜組織因持續(xù)受壓而出現的局部損傷，常見于長期

臥床或行動不便的患者，如癱瘓、昏

迷患者等，多發(fā)生在骨突部位，如骶

尾部、足跟部等。3危害增加患者痛苦，延長住院時間，加重經濟負擔，嚴重者可繼發(fā)感染，引發(fā)

敗血癥等并發(fā)癥，危及生命。壓力性損傷分期L局部皮膚完整，出現壓之不褪色的紅斑，指壓后30分鐘紅斑不消退，皮膚完整，無破損。護理要點避免局部繼續(xù)受壓，每2小時翻身一次，使用減壓墊保護骨突部位，保持皮膚清潔干燥。臨床特點患者主訴疼痛、麻木，皮膚溫度升高，觸診有輕度腫脹，多發(fā)生在骨突部位，如骶尾部、足跟部等。I期皮膚表現|期皮膚表現部分表皮破損，形成淺表性潰瘍，創(chuàng)面呈粉紅色，無腐肉，疼痛較明顯。護理要點清潔創(chuàng)面，使用無菌生理鹽水沖洗，避免使用刺激性藥物，根據創(chuàng)面情況

選擇合適的敷料，如泡沫敷料等，促

進創(chuàng)面愈合。患者主訴疼痛加重，創(chuàng)面有少量滲出液，周圍皮膚有輕度紅腫，感染風險

增加。臨床特點全層皮膚缺失，可見皮下脂肪，但未暴露肌腱、肌肉，創(chuàng)面呈黃色，有腐肉，滲出液較多。護理要點清除創(chuàng)面腐肉，使用碘伏等消毒液消毒，根據創(chuàng)面情況選擇合適的敷料，如銀離子敷料等，預防感染，促進創(chuàng)面愈合。臨床特點患者疼痛減輕，但感染風險高，易形成膿腫，周圍皮膚紅腫明顯，可伴有發(fā)熱等全身癥狀。Ⅲ期皮膚表現3護理要點積極抗感染治療，清除創(chuàng)面壞死組織，使用負壓吸引等技術促進創(chuàng)面愈

合，必要時進行手術清創(chuàng)。全層皮膚缺失，暴露肌腱、肌肉、骨骼，創(chuàng)面深淺不一，有大量腐肉和膿液，感染嚴重?；颊咛弁疵黠@減輕，但感染風險極高，易引發(fā)敗血癥等嚴重并發(fā)癥，全

身癥狀明顯，如高熱、寒戰(zhàn)等。2IV

期皮膚表現臨床特點不可分期皮膚表現臨床特點全層皮膚缺失，創(chuàng)面被壞死組織或焦痂覆蓋，無法確定損傷深度。患者疼痛程度不一，感染風險高，需及時清除壞死組織，評估創(chuàng)面深度。護理要點清除壞死組織，使用合適的敷料，如水膠體敷料等，促進創(chuàng)面愈合，預防感

染

。2臨床特點患者主訴疼痛，局部皮膚溫度升高，觸診有硬結，易發(fā)展為Ⅲ期或IV期壓

力性損傷。3護理要點避免局部繼續(xù)受壓，使用減壓墊保護，密切觀察創(chuàng)面變化，及時處理。皮膚表現皮膚完整或部分表皮破損，局部出現紫色或深紅色，皮下有硬結，疼痛明

顯

。深部組織損傷壓力性損傷的評估Norton量表03

包括身體狀況、精神狀態(tài)、活動能力、移動能力和大小便控制5個方面，評分越低，風險越高。Waterlow量表主要用于評估兒童和老年人的壓力性損傷風險，包括年齡、體重、疾病、皮膚狀況等因素，評分越高，風險越高。Braden量表是一種常用的評估工具，包括感知能力、潮濕、活動能力、移動能力、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力6個方面，評分越低，發(fā)生壓力性損傷的風險越高。評估工具0201評估內容皮膚狀況觀察皮膚顏色、溫度、濕度、完整性，有無紅腫、破損、潰瘍等，重點

觀察骨突部位。環(huán)境因素評估患者的臥位、床單位的整潔度、床墊的軟硬度等，了解患者所處的環(huán)

境是否有利于預防壓力性損傷?；颊咔闆r評估患者的年齡、營養(yǎng)狀況、意識狀態(tài)、活動能力等，了解患者的基礎疾

病和治療情況?；颊呷朐簳r立即進行壓力性損傷風險評估，確定風險等級。

根據患者的風險等級，定期進行評估，如高風險患者每天評估一次，中

風險患者每兩天評估一次，低風險患

者每周評估一次。3動態(tài)評估當患者的病情發(fā)生變化，如手術、病情加重等，及時進行評估，調整護理

措

施

。評估頻率2入院評估定期評估壓力性損傷的預防使用皮膚保護劑在皮膚上涂抹皮膚保護劑，如凡士林、賽膚潤等，形成一層保護

膜，減少摩擦力和剪切力對皮膚

的損傷。保持皮膚清潔干燥每天用溫水清洗皮膚，避免使用刺激性肥皂，清洗后輕輕擦干，

保持皮膚干燥，防止皮膚潮濕。避免皮膚破損避免使用粗糙的毛巾擦拭皮膚，避免使用過熱的水清洗皮膚，防

止皮膚破損。皮膚護理體位變換定時翻身每2小時翻身一次，避免局部皮膚長時間受壓，翻身時動作輕柔，避免

拖、拉、拽等動作。選擇合適的體位根據患者的情況，選擇合適的體位，如側臥位、仰臥位等，避免長時間保

持同一姿勢。使用減壓墊在骨突部位使用減壓墊，如氣墊、水墊等，減輕局部壓力，保護皮膚。補充營養(yǎng)素根據患者的情況，適當補充維生素C、

維生素E、

鋅等營養(yǎng)素，增強皮

膚的抵抗力。提供高蛋白飲食給予患者高蛋白、高維生素、高熱量的飲食，如牛奶、雞蛋、肉類、

蔬菜等，促進皮膚修復。保證營養(yǎng)攝入確?；颊哂凶銐虻臓I養(yǎng)攝入，避免營養(yǎng)不良，促進皮膚健康。123營養(yǎng)支持●●●●●●●調整環(huán)境溫度保持室內溫度適宜，避免過熱或過冷，防止皮膚干燥或潮濕。選擇合適的床墊選擇合適的床墊，如氣墊床、防褥瘡床墊等，減輕局部壓力，保護皮膚。環(huán)境管理保持床單位整潔定時更換床單、被罩，保持床單位整潔、干燥、無皺褶，防止皮膚受壓。壓力性損傷的護理2觀察變化密切觀察局部皮膚顏色、溫度、疼痛等情況，及時發(fā)現病情變化。3皮膚護理使用皮膚保護劑，保護皮膚，避免皮膚破損。避免受壓避免局部繼續(xù)受壓，每2小時翻身一次，使用減壓墊保護骨突部位，保持

皮膚清潔干燥。I期壓力性損傷護理清潔創(chuàng)面使用無菌生理鹽水沖洗創(chuàng)面，避免使用刺激性藥物，根據創(chuàng)面情況選

擇合適的敷料，如泡沫敷料等，促

進創(chuàng)面愈合。預防感染保持創(chuàng)面干燥，避免感染，定期更換敷料，觀察創(chuàng)面滲出液的顏色、

量等情況。疼痛護理根據患者疼痛情況，給予適當的鎮(zhèn)痛藥物，減輕患者痛苦。|

Ⅱ期壓力性損傷護理23●●●●●●●使用碘伏等消毒液消毒，清除創(chuàng)面壞死組織，根據創(chuàng)面情況選擇合適的敷料，如銀離子敷料等，預防感

染

。全身護理密切觀察患者的生命體征，如體溫、血壓等，及時發(fā)現感染等并發(fā)癥。促進愈合使用負壓吸引等技術促進創(chuàng)面愈合，定期觀察創(chuàng)面情況，及時調整治療方案。Ⅲ期壓力性損傷護理清除壞死組織創(chuàng)面護理使用負壓吸引等技術促進創(chuàng)面愈合，根據創(chuàng)面情況選擇合適的敷

料，如藻酸鹽敷料等，促進創(chuàng)面

愈合?？垢腥局委煼e極抗感染治療，使用抗生素等藥物，清除創(chuàng)面壞死組織，預防

感染擴散。心理護理關注患者的心理狀態(tài)，給予心理支持，減輕患者的心理壓力。IV期壓力性損傷護理1清除壞死組織使用合適的工具清除壞死組織，如外科清創(chuàng)、自溶性清創(chuàng)等，評估創(chuàng)面深

度。2選擇敷料根據創(chuàng)面情況選擇合適的敷料，如水膠體敷料等，促