中老年人合理用藥陶國(guó)樞解放軍總醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)研究所

老年人隨著年齡的不斷增長(zhǎng)各器官功能逐漸衰退，對(duì)藥物的吸收、分布、代謝、排泄及其作用與青壯年有很大差異；尤其老年人又往往一人多病，用藥種類(lèi)較多，藥物不良反應(yīng)（ADR）及藥源性疾病亦隨之增加，

據(jù)調(diào)查，住院老年人ADR發(fā)生率為27.3%，是成年人的4~8倍。；老年人住院病因分析，ADR占15%~30%，而成年人只占3%。因此，老年人用藥的品種及劑量方面須格外小心謹(jǐn)慎。

2002年北京23家三級(jí)特等及甲等醫(yī)院調(diào)查門(mén)診處方中，60歲以上老年人占就診處方總數(shù)的26.1%（而老年人只占人口的10.1%），平均每人用藥2~5種，注射劑占14.8%，注意注射藥不經(jīng)肝臟首關(guān)效應(yīng)，容易產(chǎn)生中毒反應(yīng)。

醫(yī)院及醫(yī)生不能靠賣(mài)藥賺錢(qián)養(yǎng)活自已（現(xiàn)占我們醫(yī)院收入的50%以上），應(yīng)靠科學(xué)管理，節(jié)約開(kāi)支，高效率，高質(zhì)量的熱情周到及人性化服務(wù),贏得患者的任,就會(huì)茯得雙贏效果?！駬?jù)衛(wèi)生部藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心報(bào)告：在我國(guó)各級(jí)醫(yī)院住院病人中，每年約有19.2萬(wàn)人死于藥源性疾病，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)傳染病的死亡人數(shù)。每年因藥物不良反應(yīng)住院的人數(shù)為250萬(wàn)，其中有1/5為嚴(yán)重反應(yīng)（輕者致殘，重者致死）。急癥患者中約有1％~4％是由于用藥不當(dāng)所致。

●

1990年全國(guó)調(diào)查聾啞兒童為182萬(wàn)，其中用抗生素致殘逾百萬(wàn)（鏈霉素、慶大、卡那、小諾、妥布、萬(wàn)古、新霉素），還有水楊酸類(lèi)阿司匹林，利尿劑利尿酸、速尿等，且以每年2~4萬(wàn)人的速度遞增?！?/p>

據(jù)美國(guó)報(bào)道，每年有10.6萬(wàn)人死于藥源性疾病，占死因的第4位，僅次于心血管病，中風(fēng)及腫瘤?！?/p>

據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查，在各國(guó)住院病人中發(fā)生藥物不良反應(yīng)約占15％。

中老年人各器官功能的衰退，對(duì)藥物吸收、代謝、排泄及其作用的影響一生理學(xué)研究資料顯示：

人體的重要器官的結(jié)構(gòu)和生理功能，自成年（20~25歲）之后，就以每年1％的速度衰減。中老年人各器官生理功能變化胃腸粘膜萎縮胃腸蠕動(dòng)延緩胃腸供血減少中老年人消化器官的生理衰退對(duì)藥物吸收的影響

影響胃腸對(duì)藥物的吸收，易使胃腸功能障礙藥物代謝↓半衰期延長(zhǎng)肝臟微粒體P450

酶活性↓脂肪肝慢性肝病藥物不良反應(yīng)發(fā)生率↑中老年人肝臟功能衰退對(duì)藥物代謝的影響中老年人腎臟功能衰退對(duì)藥物排泄的影響腎單元（200萬(wàn)個(gè)）

80歲為20歲的1/3飲水少高血壓腎病糖尿病腎病藥物排泄緩慢半衰期延長(zhǎng)藥物易蓄積中毒中老年人對(duì)藥物反應(yīng)差異很大藥物反應(yīng)差異↑各器官功能↓神經(jīng)內(nèi)分泌↓免疫功能↓藥物耐受性↓個(gè)體差異↑過(guò)敏反應(yīng)↑老年人用藥常見(jiàn)的幾個(gè)誤區(qū)二

市場(chǎng)上所謂的“新藥”全是新的嗎？

新藥名≠新成分

一種上市的新藥一般需要3～5年四期臨床驗(yàn)證，才能給予比較正確的評(píng)價(jià)。

求新治病用藥不能跟著廣告走，應(yīng)用經(jīng)過(guò)長(zhǎng)久考驗(yàn)的老藥療效更確實(shí)、更安全。

老年人應(yīng)用新藥要慎重

我國(guó)是一個(gè)藥品原料生產(chǎn)大國(guó)，謹(jǐn)防假洋藥。有些藥品的作用與劑量存在著較大的種族差異。國(guó)人用洋藥劑量必須重新摸索。

求洋

求多

品種越多，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率越高

5以下10~205~1050~6010~1560~8015以上80~100藥品（種）不良反應(yīng)（％）藥品的療效不依價(jià)格而定，須看是否對(duì)癥下藥。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，華麗包裝≠高質(zhì)量合理用藥＝高效＋無(wú)毒＋方便＋價(jià)廉

求貴

濫用保健藥

補(bǔ)藥不可濫用，藥補(bǔ)不如食補(bǔ)，應(yīng)本著缺什么補(bǔ)什么，氣虛補(bǔ)氣，血虛補(bǔ)血，脾虛補(bǔ)脾，腎虛補(bǔ)腎，不可濫補(bǔ)、過(guò)補(bǔ)?！耙蝗者^(guò)補(bǔ)，十日不復(fù)”。

最近，芬蘭政府出資4300萬(wàn)美元做一項(xiàng)大型維生素試驗(yàn)，參加人數(shù)2.9萬(wàn)人，觀察5-8年。結(jié)果：服用維生素A和E組與安慰劑對(duì)照組比，死于癌癥，維生素組比對(duì)照組高18%，死于心臟病，維生素組比對(duì)照組高50%。進(jìn)一步研究證明，維生素C存在于天然桔子內(nèi)，是很好的抗氧化劑，可以防止心臟病和癌癥，但離開(kāi)整體桔子后，單純的維生素C，若每日超過(guò)500mg，則變?yōu)榇傺趸瘎?，則可制造上億個(gè)自由基，損傷細(xì)胞，從而引發(fā)心臟病和癌癥。所以天然的和化學(xué)合成的是兩種截然不同的產(chǎn)品，不能等同并論。最近幾項(xiàng)大型研究證明，血中維生素A高的容易罹患骨質(zhì)疏松癥，增加2倍骨折的風(fēng)險(xiǎn)。維生素A吸收入體內(nèi)，儲(chǔ)存于脂肪內(nèi)，不易排泄，容易蓄積中毒。成人每日生理需求為3000微克以下，但許多復(fù)合維生素丸往往含量為4500微克，超過(guò)了上限，長(zhǎng)期服用，既可中毒。

中藥應(yīng)用有幾千年的歷史，對(duì)中華民族繁衍昌盛做出了重大貢獻(xiàn)。但人們對(duì)中醫(yī)藥有一種誤解，認(rèn)為長(zhǎng)期服用中藥有益無(wú)害。

中藥無(wú)毒嗎？請(qǐng)人們牢記，是藥三分毒！

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道,有些中藥可致腎臟損害,甚至急性腎衰，其中有雷公藤、馬兜鈴、山茲姑、木通、牽牛子、蒼耳子、大麻、使君子、益母草、云南白藥、胖大海，一般服藥一天至數(shù)周，初始明顯胃腸反應(yīng)，很快出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、少尿、無(wú)尿、尿毒癥，重者死亡。

2004年5月北京市140位受害者，集體訴訟北京同仁堂有限責(zé)任公司，受害者服用了該公司生產(chǎn)的龍膽瀉肝丸導(dǎo)致腎功能損害或腎功能衰竭。該藥含關(guān)木通內(nèi)含馬兜鈴酸有較強(qiáng)的腎毒性作用。馬兜鈴酸腎病，已成為近年來(lái)臨床上常見(jiàn)的一類(lèi)腎病，病理特征：腎間質(zhì)纖維化，腎小管壞死。臨床特征：惡心、食欲不振、少尿、無(wú)尿、皮膚瘙癢、蛋白尿、血肌酐上升、腎小球滬過(guò)率下降、貧血、高血壓、腎功能衰竭?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)臨床上常用的有40余種中草藥及中成藥，含有馬兜鈴酸。如馬兜鈴、關(guān)木通、天仙藤、漢防己、尋骨風(fēng)、龍膽瀉肝丸等

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)制造龍膽瀉肝丸中藥廠，約有200余家，由此而引發(fā)腎臟損害的患者約為10萬(wàn)人以上。2003年4月國(guó)家藥監(jiān)局已規(guī)定停止使用關(guān)木通做為藥材原料，2005年《中國(guó)藥典》已將關(guān)木通刪除。由這一典型案例足可以引起我們對(duì)濫用中成藥的警覺(jué)。

近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)心臟有毒性的中草藥：附子、烏頭、萬(wàn)年青、八角楓、雪上一枝蒿等含有強(qiáng)心甙；羅布麻、夾竹桃等可致心律失常；洋金花、番木鱉、甜瓜蒂、砒石、藜蘆、蟾酥、六神丸等對(duì)心肌細(xì)胞有毒害作用。水解后可析出氫氰酸抑制呼吸中樞，重者可立即致死。如白果、銀杏、苦杏仁、桃仁、木薯、瓜蒂等。雄黃、代赭石含有砷類(lèi)；密陀僧含鉛;輕粉、朱砂含汞類(lèi)；經(jīng)常服用含上述成分的中成藥，即可重金屬中毒。

活絡(luò)丹、補(bǔ)心丹、朱砂安神丸、冠心蘇合丸、安宮牛黃丸、蘇合香丸、至寶丹、冰硼散、磁朱丸、玉樞丹、牛黃清心丸等，均含有硃砂成分，含汞量超過(guò)食用標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)心臟、腎臟有一定毒性，不能長(zhǎng)期服用。

近年來(lái)報(bào)道中藥不良反應(yīng)雷公藤白細(xì)胞再障、腎衰18010＋茵梔黃注射液休克、心動(dòng)過(guò)緩1042雙黃連注射液心律不齊、哮喘1044復(fù)方丹參注射液休克、藥物熱、皮疹1233感冒通片血尿、消化道出血920消渴喘過(guò)敏性休克61柴胡注射液皮疹、休克101葛根素注射液溶血、肝損傷、高熱250藥品不良反應(yīng)例數(shù)死亡數(shù)

老年人用藥原則三合理用藥四要素：安全有效

經(jīng)濟(jì)

適當(dāng)

安全是合理用藥的前提，風(fēng)險(xiǎn)越小越好有效是合理用藥的目的，以病人遠(yuǎn)期預(yù)后為中心

經(jīng)濟(jì)是病人依從性良好的基礎(chǔ)，否則不能堅(jiān)持適當(dāng)是合理用藥的基本要求，要貫徹用藥的始終。包含選藥適當(dāng)、劑量適當(dāng)、時(shí)間適當(dāng)、途徑適當(dāng)、患者適當(dāng)、價(jià)位適當(dāng)、達(dá)標(biāo)適當(dāng)，⒈嚴(yán)格掌握用藥指征，用藥要少而精執(zhí)行5種用藥原則（不超過(guò)5種藥品）;有相互干擾作用的藥慎用;可用可不用的藥不用;不濫用藥；如抗生素、激素、解熱鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥及未經(jīng)論證的保健藥。

⒉

掌握好最佳的用藥劑量

最小劑量始，先用成人1/10，1/5。

注意微調(diào)逐漸加量病情穩(wěn)定逐漸減量高危藥物（洋地黃、抗心律失常藥、抗高血壓藥、抗糖尿病藥、抗腫瘤藥、抗凝藥、抗生素、消炎鎮(zhèn)痛藥、睡眠藥、抗抑郁及抗精神失常藥、麻醉藥等）治療劑量接近中毒劑量。⒊遵循“時(shí)間治療學(xué)”的新概念，

掌握好用藥最佳時(shí)間按照生理、病理、藥理節(jié)律合理用藥。按照吸收、作用最佳時(shí)間給藥：洋地黃、胰島素晨6時(shí)給藥，皮質(zhì)激素6~8時(shí)給藥，抗高血壓藥要峰前給藥。對(duì)胃腸刺激性較大的藥飯后服：抗生素、抗腫瘤、鐵劑、氯化鉀、阿斯匹林。⒊

掌握好用藥最佳時(shí)間飯前服的藥：助消化胃蛋白酶合劑；抗酸藥樂(lè)得胃；抗糖尿病藥胰島素、磺脲類(lèi)、雙胍類(lèi)（拜糖平須與食品同服）；利膽藥（利膽靈、利膽片）⒊

掌握好用藥最佳時(shí)間睡前服的藥：睡眠藥、驅(qū)蟲(chóng)藥、抗腫瘤藥、抗?jié)儾∷帲ǚ娑?、洛賽克）、鈣劑。按時(shí)（根據(jù)半衰期）給藥如抗生素、抗腫瘤、癌癥止痛藥等。⒋

加強(qiáng)對(duì)藥物作用的監(jiān)護(hù)有條件單位應(yīng)積極開(kāi)展血藥濃度監(jiān)測(cè)。近年來(lái)，認(rèn)為血藥濃度只是反映人群平均有效濃度，僅是一個(gè)可信限范圍，仍不夠個(gè)體化。因?yàn)槊總€(gè)人藥物作用靶器官位點(diǎn)-受體位點(diǎn)可能發(fā)生變異，基因可能發(fā)生突變，因而對(duì)藥物反應(yīng)不一。應(yīng)監(jiān)測(cè)每個(gè)人基因水平的目標(biāo)濃度,指導(dǎo)用藥更為精確。抗心律失常藥：

注意經(jīng)常測(cè)量心率（脈搏）、心律及心電圖?？垢哐獕核帲鹤⒁鉁y(cè)量血壓。降血糖藥：定時(shí)測(cè)量血糖、尿糖。利尿藥：注意測(cè)血鉀、鈉、氯。

老年人用藥不良反應(yīng)雖常見(jiàn)但多可避免

美國(guó)麻省總醫(yī)院一項(xiàng)前瞻性研究，觀察非住院老年人30397人年（1999.6.-2000.6）藥物不良反應(yīng)，觀察期間共發(fā)生藥物不良反應(yīng)1523例次，發(fā)生率為50.0/1000人年，其中578例次為嚴(yán)重反應(yīng)（致殘或致死），占不良反應(yīng)的30.8%，其中244例次(42.2%)認(rèn)為是可以避免的。

（1）處方錯(cuò)誤占58.4%；（2)觀察、監(jiān)測(cè)、發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，占60.8%；（3）藥物相互作用58%；（4）病人不遵醫(yī)囑用藥占21.1%?？杀苊獾牟涣挤磻?yīng)中最常見(jiàn)藥物的排列次序?yàn)樾难芩幬镎?4.5%，利尿藥22.1%，降糖藥占10.9%，抗凝藥10.2%。最常見(jiàn)不良反應(yīng)為：電解質(zhì)紊亂/腎毒性占26.6%，胃腸反應(yīng)21.1%，出血15.9%，代謝/內(nèi)分泌障礙13.8%，神經(jīng)精神問(wèn)題8.6%。

進(jìn)一步分析發(fā)生藥物不良反應(yīng)的原因

作者認(rèn)為,非住院老年人藥物不良反應(yīng)很常見(jiàn)，而且后果嚴(yán)重。因此，老年科醫(yī)生處方須慎之又慎；必須向病人提供充足的與用藥有關(guān)的信息服務(wù)，如詳細(xì)交待藥物作用及可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)和應(yīng)對(duì)措施；加強(qiáng)對(duì)患者的隨訪、監(jiān)護(hù)和監(jiān)測(cè)也是很重要的。（JAMA2003，289：1107）⒍

重視非藥物治療

老年病60％以上屬心－身疾病。

①

精神愉快，心理平衡。

②平衡膳食營(yíng)養(yǎng)低鹽、低膽固醇、低糖、高維生素、高纖維素。

③

適當(dāng)運(yùn)動(dòng)（體力＋腦力）持之以恒。④

不吸煙，少飲酒，適當(dāng)控制體重。⑤規(guī)律、科學(xué)、衛(wèi)生、充實(shí)的生活。⑥注意醫(yī)患之間的溝通，加強(qiáng)健康指導(dǎo)和健康管理。6.重視非藥物治療

⒎

嚴(yán)格按照循證醫(yī)學(xué)原則選擇最佳的保健治療措施