基層衛(wèi)生院病歷管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)基層衛(wèi)生院病歷管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，保護(hù)患者隱私，特制定本制度。本制度旨在規(guī)范病歷書寫、保管、查閱、復(fù)印等流程，確保病歷資料的真實性、完整性、準(zhǔn)確性和及時性，為醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健等工作提供可靠依據(jù)。2.適用范圍本制度適用于基層衛(wèi)生院全體醫(yī)護(hù)人員及涉及病歷管理的相關(guān)部門和人員。包括臨床科室、醫(yī)技科室、藥房、病案室等。3.依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、病歷書寫規(guī)范1.基本要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。2.住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷首頁：應(yīng)按照衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的格式和內(nèi)容填寫，確保各項信息準(zhǔn)確無誤。病程記錄：包括患者的病情變化、診療經(jīng)過、上級醫(yī)師查房意見、會診記錄、疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄等。病程記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整，體現(xiàn)診療思路和決策過程。醫(yī)囑單：分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。輔助檢查報告：各種檢驗、檢查報告應(yīng)及時粘貼在病歷中，并注明檢查日期和報告日期。檢查報告結(jié)果應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真分析，做出合理的診斷和處理意見。護(hù)理記錄：護(hù)理記錄應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，包括患者的生命體征、病情觀察、護(hù)理措施及效果等。護(hù)理記錄應(yīng)與醫(yī)療記錄相互銜接，形成完整的醫(yī)療護(hù)理記錄體系。3.門診病歷書寫內(nèi)容及要求首頁：應(yīng)填寫患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、地址、就診日期等基本信息。病歷記錄：應(yīng)包括就診科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、體格檢查、診斷、治療處理意見等。門診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。復(fù)診病歷：應(yīng)記錄本次就診的病情變化、治療效果、調(diào)整后的治療方案等。復(fù)診病歷應(yīng)在本次就診結(jié)束后及時書寫。三、病歷保管1.病歷歸檔住院病歷應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)歸檔。歸檔病歷應(yīng)按照規(guī)定的順序整理，包括住院病歷首頁、病程記錄、醫(yī)囑單、輔助檢查報告、護(hù)理記錄、出院記錄等。門診病歷應(yīng)由各科室指定專人負(fù)責(zé)收集、整理，每月定期歸檔到病案室。歸檔門診病歷應(yīng)按照就診日期順序排列，確保病歷資料的完整性。2.病歷存放病案室應(yīng)設(shè)置專門的病歷存放區(qū)域，配備必要的存儲設(shè)備，如檔案柜、密集架等，確保病歷存放安全、有序。病歷應(yīng)按照年份、科室、病歷號順序存放，便于查找和管理。對于電子病歷，應(yīng)做好數(shù)據(jù)備份，存儲在安全可靠的服務(wù)器上，并定期進(jìn)行數(shù)據(jù)維護(hù)和更新。3.病歷保管期限住院病歷的保管期限按照國家規(guī)定執(zhí)行，自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。門診病歷的保管期限自患者最后一次就診之日起不少于15年。涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的病歷應(yīng)永久保存。四、病歷查閱與復(fù)印1.查閱規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要查閱病歷的，應(yīng)當(dāng)填寫病歷查閱申請表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人同意后，到病案室查閱。查閱病歷應(yīng)當(dāng)在病案室內(nèi)進(jìn)行，不得將病歷帶離病案室。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷查閱登記制度，詳細(xì)記錄查閱病歷的人員姓名、科室、查閱目的、查閱時間、病歷號等信息。2.復(fù)印規(guī)定患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機(jī)構(gòu)等因需要復(fù)印病歷的，應(yīng)當(dāng)填寫病歷復(fù)印申請表，并提交有關(guān)證明材料。病案室應(yīng)當(dāng)在收到申請后的規(guī)定時間內(nèi)提供病歷復(fù)印服務(wù)。復(fù)印病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行，確保復(fù)印件與原件一致。復(fù)印病歷應(yīng)當(dāng)收取一定的費(fèi)用，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照物價部門的規(guī)定執(zhí)行。費(fèi)用應(yīng)當(dāng)開具正式發(fā)票。3.特殊情況處理涉及國家秘密、商業(yè)秘密和個人隱私的病歷資料，應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理和保護(hù)，不得擅自查閱、復(fù)印。對于司法機(jī)關(guān)因辦理案件需要查閱、復(fù)印病歷的，應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)法律程序辦理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極配合，提供必要的協(xié)助。五、病歷質(zhì)量監(jiān)控1.監(jiān)控組織與人員基層衛(wèi)生院應(yīng)成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，由業(yè)務(wù)副院長擔(dān)任組長，成員包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、病案室等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人及臨床科室主任。病歷質(zhì)量監(jiān)控小組負(fù)責(zé)制定病歷質(zhì)量監(jiān)控計劃，組織開展病歷質(zhì)量檢查、評估和反饋工作。2.監(jiān)控頻率與方式病歷質(zhì)量監(jiān)控小組應(yīng)定期對歸檔病歷進(jìn)行檢查，檢查頻率每月不少于一次。檢查方式包括隨機(jī)抽查、重點檢查等。病歷質(zhì)量監(jiān)控小組應(yīng)建立病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)，對每份病歷進(jìn)行量化評分，評估病歷質(zhì)量。評分標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)涵蓋病歷書寫規(guī)范、完整性、準(zhǔn)確性等方面。3.問題反饋與整改病歷質(zhì)量監(jiān)控小組應(yīng)及時將病歷質(zhì)量檢查結(jié)果反饋給相關(guān)科室和人員，指出存在的問題，并提出整改意見。相關(guān)科室和人員應(yīng)針對病歷質(zhì)量檢查中存在的問題，制定整改措施，認(rèn)真落實整改。整改完成后，應(yīng)將整改情況書面報告病歷質(zhì)量監(jiān)控小組。病歷質(zhì)量監(jiān)控小組應(yīng)對整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保問題得到有效解決。對于多次出現(xiàn)病歷質(zhì)量問題的科室和人員，應(yīng)進(jìn)行重點督促和指導(dǎo)。六、病歷安全與保密1.安全管理病案室應(yīng)加強(qiáng)病歷安全管理，采取必要的防盜、防火、防潮、防蟲等措施，確保病歷資料的安全。嚴(yán)禁非病案室工作人員擅自進(jìn)入病歷存放區(qū)域。病案室工作人員離開時，應(yīng)關(guān)好門窗，切斷電源，確保環(huán)境安全。定期對病歷存儲設(shè)備進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保設(shè)備正常運(yùn)行，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。2.保密措施基層衛(wèi)生院全體工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷保密制度，不得泄露患者病歷信息。因工作需要查閱、復(fù)印病歷的人員，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)定的程序和要求進(jìn)行操作，不得擅自擴(kuò)大查閱、復(fù)印范圍。對于涉及患者隱私的病歷資料，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行加密存儲和傳輸，防止信息泄露。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與工作人員簽訂保密協(xié)議，明確保密責(zé)任和義務(wù)。對于違反保密制度的行為，應(yīng)依法依規(guī)追究責(zé)任。七、病歷信息化管理1.系統(tǒng)建設(shè)基層衛(wèi)生院應(yīng)建立完善的病歷信息化管理系統(tǒng)，實現(xiàn)病歷書寫、存儲、查閱、統(tǒng)計分析等功能的信息化。病歷信息化管理系統(tǒng)應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，具備良好的兼容性和擴(kuò)展性，能夠與醫(yī)院其他信息系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和交互。2.數(shù)據(jù)錄入與維護(hù)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按照規(guī)定的操作流程，及時、準(zhǔn)確地將病歷信息錄入病歷信息化管理系統(tǒng)。錄入的數(shù)據(jù)應(yīng)與紙質(zhì)病歷一致。病案室應(yīng)安排專人負(fù)責(zé)病歷信息化管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)維護(hù)工作，定期對系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，確保數(shù)據(jù)安全。同時，應(yīng)及時更新系統(tǒng)中的病歷信息，保證數(shù)據(jù)的及時性和準(zhǔn)確性。3.信息利用病歷信