醫(yī)院管理18項管理制度總則目的為了加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護醫(yī)院正常的工作秩序，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準，結(jié)合本醫(yī)院實際情況，制定本18項管理制度。適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門及全體員工，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、行政管理人員、后勤保障人員等?；驹瓌t醫(yī)院管理遵循以患者為中心、依法依規(guī)、科學管理、持續(xù)改進的基本原則，確保醫(yī)療服務的公平、公正、優(yōu)質(zhì)、高效。首診負責制度定義首診負責制度是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對其所接診患者，特別是對急、危、重患者的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負責到底的制度。具體要求1.首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。2.對診斷明確的患者，應及時給予相應的治療。3.對診斷不明確的患者，應及時請上級醫(yī)師會診或邀請相關(guān)科室醫(yī)師會診。4.如患者需轉(zhuǎn)科治療，首診醫(yī)師應負責聯(lián)系相關(guān)科室，并做好病情交接。5.如患者需轉(zhuǎn)院治療，首診醫(yī)師應向科主任或上級醫(yī)師報告，并做好轉(zhuǎn)院的各項準備工作。三級醫(yī)師查房制度定義三級醫(yī)師查房制度是指醫(yī)院實行科主任、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級查房的制度。具體要求1.科主任查房：每周至少查房12次，主要解決疑難病例的診斷和治療問題，審查新入院患者的診斷和治療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、治療，抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量等。2.主治醫(yī)師查房：每日查房一次，對所管患者進行系統(tǒng)查房，了解病情變化和治療效果，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，對新入院、重?；颊哌M行重點檢查與處理，決定一般手術(shù)和特殊檢查、治療，檢查病歷質(zhì)量，聽取患者的意見和要求。3.住院醫(yī)師查房：每日至少查房2次，對所管患者進行全面檢查，觀察病情變化，書寫病歷，及時向上級醫(yī)師報告診斷、治療上的困難以及患者病情的變化等。疑難病例討論制度定義疑難病例討論制度是指對診斷不明確、治療效果不佳或病情復雜的病例，組織相關(guān)專業(yè)人員進行討論，以明確診斷、制定合理治療方案的制度。具體要求1.疑難病例討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持。2.討論前，主管醫(yī)師應做好充分準備，詳細匯報病史、檢查結(jié)果、治療經(jīng)過等。3.討論時，參會人員應充分發(fā)表意見，分析病情，提出診斷和治療建議。4.討論結(jié)束后，應形成詳細的討論記錄，包括討論時間、地點、參加人員、討論意見等。會診制度定義會診制度是指當患者的病情超出本科室診療范圍時，邀請其他科室或醫(yī)院的專家進行會診，以協(xié)助診斷和治療的制度。具體要求1.科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，召集本科室有關(guān)人員參加。2.科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單，邀請相關(guān)科室會診。被邀請科室應在24小時內(nèi)派醫(yī)師會診。3.全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)務科同意并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。4.院外會診：本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家會診。由科主任提出申請，經(jīng)醫(yī)務科同意，與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。會診由申請科室主任主持。危重患者搶救制度定義危重患者搶救制度是指對病情危急、生命受到威脅的患者，采取緊急救治措施，以挽救患者生命的制度。具體要求1.醫(yī)院應建立專門的搶救小組，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師擔任組長。2.搶救工作應爭分奪秒，迅速、準確地進行。搶救過程中，應嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，密切觀察病情變化，及時調(diào)整治療方案。3.搶救記錄應及時、準確、完整，包括患者的基本信息、病情變化、搶救措施、用藥情況等。4.搶救結(jié)束后，應及時組織討論，總結(jié)經(jīng)驗教訓，不斷提高搶救水平。手術(shù)分級管理制度定義手術(shù)分級管理制度是指根據(jù)手術(shù)的難度、復雜程度和風險程度，將手術(shù)分為不同級別，并對不同級別的手術(shù)進行相應管理的制度。具體要求1.手術(shù)分級：根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（試行）》，手術(shù)分為四級，一級手術(shù)是指風險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的手術(shù)；二級手術(shù)是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級手術(shù)是指風險較高、過程較復雜、技術(shù)難度較大的手術(shù)；四級手術(shù)是指風險高、過程復雜、技術(shù)難度大的手術(shù)。2.手術(shù)醫(yī)師分級：根據(jù)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)職務任職資格和臨床經(jīng)驗，將手術(shù)醫(yī)師分為不同級別，不同級別的醫(yī)師只能開展相應級別的手術(shù)。3.手術(shù)審批：手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師應填寫手術(shù)審批單，報上級醫(yī)師審核，科主任批準。重大手術(shù)、新開展的手術(shù)等還需報醫(yī)務科或主管院長審批。術(shù)前討論制度定義術(shù)前討論制度是指對擬行手術(shù)的患者，在手術(shù)前組織相關(guān)人員進行討論，以確定手術(shù)方案、評估手術(shù)風險、制定應對措施的制度。具體要求1.術(shù)前討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持。2.討論內(nèi)容包括患者的病情、診斷、手術(shù)適應癥、手術(shù)方式、手術(shù)風險、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應對措施等。3.討論過程中，參會人員應充分發(fā)表意見，提出合理建議。4.討論結(jié)束后，應形成詳細的討論記錄，手術(shù)醫(yī)師應根據(jù)討論意見制定手術(shù)方案。死亡病例討論制度定義死亡病例討論制度是指對死亡病例，在患者死亡一周內(nèi)組織相關(guān)人員進行討論，以分析死亡原因、總結(jié)經(jīng)驗教訓、提高醫(yī)療質(zhì)量的制度。具體要求1.死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護人員參加。2.討論前，主管醫(yī)師應詳細匯報患者的病史、治療經(jīng)過、搶救情況等。3.討論時，參會人員應認真分析死亡原因，總結(jié)經(jīng)驗教訓，提出改進措施。4.討論結(jié)束后，應形成詳細的討論記錄，報醫(yī)務科備案。查對制度定義查對制度是指在醫(yī)療活動中，為了防止差錯事故的發(fā)生，對患者的身份、治療措施、藥品等進行認真核對的制度。具體要求1.醫(yī)囑查對：護士在處理醫(yī)囑時，應認真核對醫(yī)囑的內(nèi)容，包括患者姓名、床號、藥物名稱、劑量、用法、時間等，無誤后簽字執(zhí)行。2.服藥、注射、輸液查對：嚴格執(zhí)行“三查七對”制度，即操作前、操作中、操作后查，對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。3.輸血查對：輸血前，必須經(jīng)兩人核對患者姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果等，無誤后方可輸血。輸血過程中，應密切觀察患者的反應。4.手術(shù)查對：手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士應共同核對患者姓名、手術(shù)部位、手術(shù)方式等，確保手術(shù)無誤。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度定義病歷書寫基本規(guī)范與管理制度是指對病歷的書寫格式、內(nèi)容要求、質(zhì)量控制等方面進行規(guī)范和管理的制度。具體要求1.病歷書寫規(guī)范：病歷書寫應客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。2.病歷書寫時限：門（急）診病歷由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成；住院病歷應在患者入院后24小時內(nèi)完成。3.病歷質(zhì)量控制：醫(yī)院應建立病歷質(zhì)量控制小組，定期對病歷進行檢查和評估，對存在的問題及時進行整改。值班與交接班制度定義值班與交接班制度是指醫(yī)院實行24小時值班制度，值班人員應認真履行職責，做好交接班工作，確保醫(yī)療工作的連續(xù)性和安全性。具體要求1.值班人員安排：各科室應根據(jù)工作需要，合理安排值班人員，確保每班有足夠的人員值班。2.值班人員職責：值班人員應堅守崗位，不得擅自離崗，及時處理患者的病情變化和醫(yī)療問題。3.交接班內(nèi)容：交接班時，值班人員應詳細交接患者的病情、治療情況、醫(yī)囑執(zhí)行情況等，做到書面交接、床頭交接相結(jié)合。4.交接班記錄：交接班結(jié)束后，值班人員應認真填寫交接班記錄，雙方簽字確認。分級護理制度定義分級護理制度是指根據(jù)患者的病情輕重程度，將護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理，并對不同級別的護理制定相應的護理要求和措施的制度。具體要求1.特級護理：適用于病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；重癥監(jiān)護患者等。護理要求包括嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；準確測量出入量等。2.一級護理：適用于病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者等。護理要求包括每小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施等。3.二級護理：適用于病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。護理要求包括每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施等。4.三級護理：適用于生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復期的患者。護理要求包括每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施等。醫(yī)療技術(shù)準入管理制度定義醫(yī)療技術(shù)準入管理制度是指對醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)進行評估和管理，確保醫(yī)療技術(shù)的安全性、有效性和合法性的制度。具體要求1.醫(yī)療技術(shù)分類：根據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》，醫(yī)療技術(shù)分為禁止類技術(shù)、限制類技術(shù)和非限制類技術(shù)。2.準入評估：醫(yī)院開展限制類技術(shù)，應當向省級衛(wèi)生行政部門提出申請，經(jīng)評估合格后方可開展。開展非限制類技術(shù)，應當由醫(yī)院自行組織評估，并向核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。3.監(jiān)督管理：醫(yī)院應建立醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理檔案，對醫(yī)療技術(shù)的臨床應用情況進行定期評估和監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)和處理存在的問題。臨床用血管理制度定義臨床用血管理制度是指對醫(yī)院臨床用血進行管理，確保臨床用血的安全、合理、有效，保障患者的生命健康的制度。具體要求1.用血申請：臨床醫(yī)師應根據(jù)患者的病情和治療需要，合理申請用血。申請輸血應由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科備血。2.血型鑒定與交叉配血：輸血科應嚴格按照操作規(guī)程進行血型鑒定和交叉配血試驗，確保輸血安全。3.血液發(fā)放與輸注：血液發(fā)放時，輸血科工作人員應與取血人員共同核對患者姓名、血型、血液品種、數(shù)量等信息，無誤后簽字發(fā)放。輸血前，醫(yī)護人員應再次核對患者信息和血液信息，嚴格執(zhí)行輸血操作規(guī)程。4.輸血不良反應處理：輸血過程中，醫(yī)護人員應密切觀察患者的反應，如出現(xiàn)輸血不良反應，應立即停止輸血，并采取相應的處理措施。信息安全管理制度定義信息安全管理制度是指對醫(yī)院的信息系統(tǒng)和患者的醫(yī)療信息進行保護，防止信息泄露、篡改和丟失，確保信息安全的制度。具體要求1.信息系統(tǒng)安全：醫(yī)院應建立健全信息系統(tǒng)安全管理制度，加強信息系統(tǒng)的安全防護，定期進行安全評估和檢測，及時發(fā)現(xiàn)和處理安全隱患。2.患者信息保護：醫(yī)護人員應嚴格遵守患者信息保密制度，不得泄露患者的個人信息和醫(yī)療信息。對患者信息的訪問和使用應進行嚴格的授權(quán)和管理。3.應急處置：醫(yī)院應制定信息安全應急預案，當發(fā)生信息安全事件時，應及時啟動應急預案，采取有效的應急處置措施，減少損失和影響。醫(yī)療安全不良事件報告制度定義醫(yī)療安全不良事件報告制度是指鼓勵醫(yī)院員工主動報告醫(yī)療安全不良事件，以便及時發(fā)現(xiàn)和處理醫(yī)療安全隱患，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量的制度。具體要求1.報告范圍：醫(yī)療安全不良事件包括醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故、醫(yī)院感染、醫(yī)療器械不良事件等。2.報告方式：員工發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件后，應及時通過書面報告、網(wǎng)絡報告等方式向相關(guān)