軍隊(duì)醫(yī)療事故調(diào)解協(xié)議書(shū)軍隊(duì)醫(yī)療事故調(diào)解協(xié)議書(shū)甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱(chēng)：_____________________地址：_____________________聯(lián)系方式：_________________法定代表人：________________乙方（患者或其家屬）：姓名：_____________________性別：_____________________身份證號(hào)：_________________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話：________________鑒于患者_(dá)_____（姓名）于______年______月______日因______（癥狀）至甲方處就醫(yī)，在診療過(guò)程中發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議?，F(xiàn)甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，就該醫(yī)療事故的處理達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療事故經(jīng)過(guò)及責(zé)任認(rèn)定經(jīng)雙方共同認(rèn)可，此次醫(yī)療事故的基本經(jīng)過(guò)為：______（詳細(xì)描述事故發(fā)生經(jīng)過(guò)）。經(jīng)雙方協(xié)商或[具體鑒定機(jī)構(gòu)]鑒定，認(rèn)定甲方在此次醫(yī)療行為中承擔(dān)______（責(zé)任程度，如主要責(zé)任、次要責(zé)任、同等責(zé)任等）責(zé)任。二、賠償金額及支付方式1.基于上述責(zé)任認(rèn)定，甲方同意向乙方支付醫(yī)療事故賠償款共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整）。此賠償款包含但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金（如造成殘疾）、精神損害撫慰金等乙方因本次醫(yī)療事故所遭受的全部損失。2.支付方式：甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______個(gè)工作日內(nèi)，將賠償款一次性支付至乙方指定的如下銀行賬戶(hù)：開(kāi)戶(hù)銀行：_____________________賬戶(hù)名稱(chēng)：_____________________賬號(hào)：_____________________三、雙方權(quán)利與義務(wù)1.甲方權(quán)利與義務(wù)-有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定履行相關(guān)義務(wù)。-按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付賠償款。-向乙方提供與此次醫(yī)療事故相關(guān)的病歷資料副本（如有需要）。2.乙方權(quán)利與義務(wù)-有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付賠償款。-在收到甲方支付的賠償款后，簽署收款確認(rèn)書(shū)。-本協(xié)議簽訂后，乙方不得就本次醫(yī)療事故再以任何方式向甲方主張任何權(quán)利，包括但不限于訴訟、仲裁、投訴等，不得再向甲方提出任何賠償要求或其他任何形式的主張。如乙方違反此約定，甲方有權(quán)要求乙方返還已支付的全部賠償款，并承擔(dān)因此給甲方造成的全部損失。四、保密條款雙方應(yīng)對(duì)本協(xié)議內(nèi)容及因本次醫(yī)療事故知曉的對(duì)方商業(yè)秘密、患者隱私等信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，任何一方不得向第三方披露相關(guān)信息。如一方違反保密義務(wù)，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整），并賠償對(duì)方因此遭受的全部損失。五、違約責(zé)任若一方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整）。如違約金不足以彌補(bǔ)對(duì)方損失的，違約方還應(yīng)繼續(xù)賠償對(duì)方因此遭受的全部損失。六、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式三份，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：_____________________法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：_____________________簽訂日期：