大動脈炎診療指南（2025年版）概述大動脈炎（Takayasu’sarteritis，TAK）是一種罕見的慢性肉芽腫性血管炎，主要累及主動脈及其一級分支動脈。多發(fā)于亞洲地區(qū)的年輕女性，歐美國家白種人及黑人中發(fā)病率低，30歲前發(fā)病者約占90%，全球年發(fā)病率約2.6/100萬，我國發(fā)病率不詳。該病嚴(yán)重影響患者的健康和生活質(zhì)量。其慢性炎癥和動脈壁損傷可導(dǎo)致動脈壁增厚狹窄、動脈瘤形成和動脈閉塞等病變，引發(fā)的臨床表現(xiàn)多樣，包括全身癥狀，血管病變?nèi)绻鼙谠龊?、管腔狹窄/閉塞、動脈瘤形成及相應(yīng)血管所供應(yīng)臟器的缺血表現(xiàn)。TAK預(yù)后與受累器官的部位及缺血性的嚴(yán)重程度有關(guān)。TAK總體預(yù)后較好，10年生存率85%～96%。10年死亡率為5%。主要死亡原因為卒中、心力衰竭、腎衰竭、術(shù)后并發(fā)癥和感染等。目前TAK的治療藥物主要是糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑或生物制劑，一些患者需要進行血管介入或開放手術(shù)治療。病因和流行病學(xué)本病病因尚不明確，病因及發(fā)病機制受多重因素影響，包括遺傳、感染、細(xì)胞和體液免疫異常及性激素等。近年來認(rèn)為TAK是一種與免疫復(fù)合物沉積有關(guān)的自身免疫性疾病，且多數(shù)可能與某些感染有關(guān)聯(lián)。但目前無充分證據(jù)表明細(xì)菌、分枝桿菌、病毒等感染與本病發(fā)病有直接的關(guān)系。GWAS研究發(fā)現(xiàn)TAK與HLA基因相關(guān)，在亞洲人群中有報道本病與HLA-BE52、HLA-BW40和HLA-DR2相關(guān)，但在其他人群中未證實。細(xì)胞免疫在本病發(fā)病機制中占重要地位，動脈壁標(biāo)本免疫組織化學(xué)研究可見較多細(xì)胞CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤。其中CD4+T細(xì)胞在促進和維持炎癥和形成血管壁肉芽腫病變中起關(guān)鍵作用。這些免疫細(xì)胞可分泌各種促炎細(xì)胞因子，特別是IL-6和TNF-a，對受累動脈造成炎癥損傷。此前有報道IL-6與疾病活動和血管重塑密切相關(guān)，而TNF-a在肉芽腫性炎癥的發(fā)展中起著重要作用。本病多發(fā)于青年女性，有實驗證明，TAK患者月經(jīng)周期中雌激素分泌的雙峰模式消失，卵泡期雌激素總量明顯高于正常女性，而雌激素能明顯降低動脈壁糖原分解的活動力，使動脈壁受損。這可能與雌激素引起動脈平滑肌萎縮有關(guān)，導(dǎo)致血管炎癥反應(yīng)，使受累血管出現(xiàn)內(nèi)膜的成纖維組織增厚，中膜增厚或變薄，纖維變性，纖維組織和彈性纖維斷裂、重疊或消失。也有認(rèn)為雌激素引起動脈中膜某些酶活性的降低，是動脈壁炎癥性改變的機制。TAK血管炎癥初發(fā)部位是血管滋養(yǎng)層及中膜-外膜交界處。早期階段，有活動性炎癥和壞死，伴有單核細(xì)胞浸潤，包括淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞和漿細(xì)胞，以及水腫。也可觀察到彈性纖維斷裂、巨細(xì)胞肉芽腫反應(yīng)和椎板內(nèi)側(cè)壞死。隨著疾病進展，反應(yīng)性纖維化，內(nèi)膜基底物質(zhì)沉積增多，內(nèi)膜內(nèi)側(cè)連接處形成附壁血栓和新生血管。慢性炎癥導(dǎo)致動脈壁增厚，形成狹窄和閉塞。在嚴(yán)重或進展快的炎癥中，平滑肌細(xì)胞被破壞會導(dǎo)致動脈壁變?nèi)?，?dǎo)致血管擴張和動脈瘤形成。該病多發(fā)生于青年女性，男女之比約為1:4，發(fā)病年齡5～45歲（平均年齡22歲），90%患者30歲以內(nèi)發(fā)病，但也可見于兒童甚至嬰幼兒。TAK在亞洲人群中更常見，特別是在日本、東南亞、印度和墨西哥發(fā)病率更高。TAK的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)為每100萬人3.2～40.0例，而我國目前還沒有大規(guī)模流行病學(xué)資料。上海一項23所綜合性醫(yī)院對有血管影像學(xué)檢查的TAK患者的就診率的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2015年—2017年，上海地區(qū)TAK的患病率約為7.04/100萬，推測其發(fā)病率約為每年3.5/100萬。臨床表現(xiàn)TAK的臨床表現(xiàn)取決于疾病的分期及所累及的血管區(qū)域。該病的進程可分為三個階段：無“脈前”期(Ⅰ階段）、無“脈”期(Ⅱ階段）和纖“維化”期(Ⅲ期）。前兩個階段較為常見，僅19%的患者中可觀察到三相模式。臨床特征包括非特異性炎癥癥狀、血管受累癥狀（如脈搏減弱或缺失、血管雜音和血管壓痛），以及與受影響的血管區(qū)域相關(guān)的特定癥狀。1.非特異性炎癥癥狀患者可在疾病的早期出現(xiàn)多種全身性癥狀，如發(fā)熱、肌痛、疲憊、體重減輕、盜汗和關(guān)節(jié)痛等。這些體征和癥狀經(jīng)常與炎癥有關(guān)，并可與其他疾病相混淆。2.組織或器官缺血癥狀在大約85%的患者中，肢體缺血的癥狀或體征是最典型的TAK表現(xiàn)之一。包括脈搏減弱或缺失，患肢跛行，雙側(cè)肢體血壓差異等。高血壓是TAK的另一個顯著臨床特征，可導(dǎo)致腎動脈狹窄和視網(wǎng)膜病變。主動脈受累是TAK的重要并發(fā)癥，可表現(xiàn)為主動脈反流，多由升主動脈擴張、瓣膜瓣葉分離和瓣膜增厚引起。而高血壓、主動脈反流或擴張性心肌病可進一步引發(fā)充血性心力衰竭。高血壓和/或TAK局部缺血可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?；颊呖赡軙霈F(xiàn)黑矇（視力喪失）、體位性頭暈和抽搐。小部分個體還表現(xiàn)出肺動脈受累。根據(jù)累及血管的不同、組織或器官缺血癥狀不同TAK分為5種類型：頭臂動脈型、胸一腹主動脈型、腎動脈型、肺動脈型及混合型。不同型別累及血管不同而表現(xiàn)各異。頭臂動脈型表現(xiàn)為頭暈，頭痛，記憶力減退，易暈厥，視力減退和一過性眼前發(fā)黑。嚴(yán)重腦缺血者可有反復(fù)暈厥、抽搐、失語、偏癱或昏迷及頸部疼痛等。動脈的搏動減弱或消失，血壓測不出或明顯減低或增高，雙側(cè)脈壓增大，可聞持續(xù)性或收縮期雜音。胸-腹主動脈型可出現(xiàn)下肢麻木，疼痛，皮膚發(fā)涼和間歇性跛行。合并肺動脈狹窄者，則出現(xiàn)心慌、氣短，少數(shù)患者發(fā)生心絞痛或心肌梗死。腎動脈型可引起嚴(yán)重或頑固的高血壓，以及由高血壓所引起的各種癥狀，上腹部或腎區(qū)可聽到收縮期雜音。肺動脈型可有發(fā)紺，心悸，氣短，晚期可以出現(xiàn)肺動脈高壓。輔助檢查1.血清學(xué)標(biāo)志物目前尚無特異性的血清學(xué)標(biāo)志，一般都是檢測炎癥活動的反應(yīng)物。目前常用的包括：①急性時相反應(yīng)蛋白：如ESR、CRP或超敏（hs）-CRP，疾病活動時可增快，病情穩(wěn)定后恢復(fù)正常。常用于TAK疾病活動性評估。但ESR和CRP正常者中40%在組織病理學(xué)上仍存在疾病活動，而ESR和CRP升高者亦可由其他非疾病活動性原因所致。少數(shù)患者在疾病活動期可出現(xiàn)白細(xì)胞增高、血小板增高或慢性輕度貧血。近年多項研究發(fā)現(xiàn)TAK病情活動時五聚體蛋白（PTX-3）水平明顯升高，可作為一個潛在的判斷病情的標(biāo)志物。2.影像學(xué)檢查影像學(xué)在TAK的診斷和監(jiān)測中起著至關(guān)重要的作用。①彩色多普勒超聲檢查：可探查主動脈及其主要分支（頸動脈、鎖骨下動脈、腎動脈等）狹窄或閉塞程度，還可測定肢體的動脈壓力，是篩查TAK首選的檢查，但對遠端的分支血管探查比較困難。②CT血管造影（CTA）：可直接顯示受累血管管腔變化、管徑大小、管壁是否光滑、受累血管的范圍和長度，是TAK診斷和隨訪的首選檢查。但CTA檢查不能觀察血管壁厚度的改變及不能判別血管壁是否有炎癥。③磁共振血管成像（MRA）：可顯示出受累血管的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，以及血管壁及周圍的水腫情況，可以發(fā)現(xiàn)血管壁是否有活動性炎癥，有助于判斷疾病是否活動。④數(shù)字減影血管造影（DSA）：可以詳細(xì)了解血管病變部位、范圍及程度，是既往診斷TAK的金標(biāo)準(zhǔn)，但DSA的缺點是對臟器內(nèi)小動脈如腎內(nèi)小動脈分支顯示不清及照影劑、射線暴露。⑤cF-FDG：PET/CT近年來已應(yīng)用于TAK的診治，它不僅能早期發(fā)現(xiàn)血管壁的炎癥活動、評估血管受累范圍，還能反映血管炎癥的嚴(yán)重程度。PET/MRI作為一個新的影像學(xué)技術(shù)，提高了軟組織分辨率和解剖結(jié)構(gòu)清晰度，并且總輻射劑量更低也將成為TAK血管評估的有力武器。各種影像學(xué)檢查的優(yōu)缺點見表1。表1各種影像學(xué)檢查的優(yōu)缺點成像模式優(yōu)點缺點傳統(tǒng)血管造影術(shù)（DSA)顯示管腔病變的金標(biāo)準(zhǔn)（例如受累血管的狹窄或閉塞）有創(chuàng)性高輻射暴露缺血性并發(fā)癥風(fēng)險由于無法檢測早期血管炎病變，因此不適用于早期診斷血管壁評估不足需要靜脈注射造影劑超聲血管壁和管腔變化的可視化有助于早期診斷無創(chuàng)廣泛普及時間要求短費用低避免輻射暴露無須靜脈注射造影劑高度依賴操作者無法看到胸降主動脈無法立即顯示血管受累程度計算機斷層血管造影（CTA)血管壁和管腔變化的可視化有助于早期診斷無創(chuàng)高輻射暴露需要靜脈注射造影劑磁共振血管造影(MRA)血管壁和管腔變化的可視化有助于早期診斷可發(fā)現(xiàn)血管壁炎癥性改變無創(chuàng)避免輻射暴露鈣化可視化效果差需要靜脈注射造影劑費用高18F-氟脫氧葡萄糖-正電子發(fā)射斷層掃描/計算機斷層掃描（PET/CT)解剖和代謝成像相結(jié)合有助于早期診斷，甚至在其他成像方式可檢測到的之前發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)，可判斷有無血管壁活動性炎癥一次評估多條動脈有助于排除惡性腫瘤和感染高輻射暴露需要靜脈注射造影劑費用高可及性有限無法檢測顱內(nèi)動脈假陽性（動脈粥樣硬化）診斷目前國際上TAK的診斷依據(jù)主要是遵循1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）制定的TAK分類標(biāo)準(zhǔn)，但該分類標(biāo)準(zhǔn)不利于TAK的早期診斷。2022年ACR/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）聯(lián)合制定了TAK新的分類標(biāo)準(zhǔn)，該分類標(biāo)準(zhǔn)的靈敏度和特異度分別為93.8%和99.2%。所以，推薦使用2022年ACR/EULAR標(biāo)準(zhǔn)對我國TAK患者進行分類，詳見表2。TAK的大部分臨床癥狀缺乏特異性，一旦出現(xiàn)相關(guān)癥狀，臨床醫(yī)生需通過影像學(xué)檢查仔細(xì)鑒別是否存在其他原因造成的大動脈異常。因此，對于出現(xiàn)疑似TAK臨床表現(xiàn)或體征的患者，應(yīng)由風(fēng)濕免疫科、影像科、血管外科等多學(xué)科專家協(xié)作，提高診斷的準(zhǔn)確性。CTA在診斷大動脈病變方面具有較好的靈敏度和特異度，且在我國的普及性較好，因此，現(xiàn)階段可以作為診斷TAK、評估血管病變范圍和疾病嚴(yán)重程度的首選影像學(xué)檢測手段。表22022年美國風(fēng)濕病學(xué)會/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟聯(lián)合制定的TAK分類標(biāo)準(zhǔn)條目評分（分）準(zhǔn)入條件診斷年齡≤60歲影像學(xué)存在血管炎證據(jù)分類標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)女性1血管炎引起的心絞痛或缺血性心臟疼痛2上肢和/或下肢運動障礙2動脈雜音2上肢動脈搏動減弱2頸動脈搏動減弱或觸痛2雙上肢收縮壓差≥20mmHg影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)受累動脈數(shù)a11支12支23支及以上3對稱動脈成對受累1腹主動脈伴腎動脈或腸系膜動脈受累3注：必須滿足2條準(zhǔn)入條件的同時，分類標(biāo)準(zhǔn)評分總分≥5分者，診斷為TAK；a為取最高分值；1mmHg=0.133kPa。早期診斷對TAK改善預(yù)后至關(guān)重要，尤其要在高危患者中早期篩查、診斷：包括：青年女性，不明原因的發(fā)熱、ESR和/或CRP升高；反復(fù)頭暈、頭痛、乏力、胸悶、胸痛、視力下降；脈搏波動減弱或消失，或雙側(cè)不對稱；淺表動脈壓痛或聞及雜音；雙側(cè)上肢肱動脈血壓差≥20mmHg，或者不能解釋的頑固高血壓；肢體跛行；不明原因的關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，頸部疼痛，胸背部、肩部疼痛；不明原因的臟器梗死（心梗，腦梗，腎臟縮?。┑?。鑒別診斷主要與其他可以累及大血管的血管炎、結(jié)締組織病和一些血管病進行鑒別。1.與其他血管炎、結(jié)締組織病等相鑒別(1)巨細(xì)胞動脈炎：本病多見于老年男性，病變主要累及頸動脈的顱外分支，可有發(fā)熱、乏力，頭痛通常位于一側(cè)或兩側(cè)顳部、前額及枕部，也可有其他顱動脈供血不足癥狀，10%～15%表現(xiàn)出上、下肢動脈供血不足的征象，出現(xiàn)上肢間歇性運動障礙或下肢間歇跛行；頸動脈、鎖骨下動脈或腋動脈受累時，可聽到血管雜音，搏動減弱或搏動消失（無脈癥）等；主動脈弓或主動脈受累時，可引起主動脈弓壁層分離，產(chǎn)生動脈瘤或夾層動脈瘤。(2)結(jié)節(jié)性多動脈炎：本病主要發(fā)生在中、小動脈全層的壞死性血管炎，隨受累動脈的部位不同，臨床表現(xiàn)多樣，以腎臟、心臟、神經(jīng)及皮膚受累最常見。結(jié)節(jié)性多動脈炎主要發(fā)生在內(nèi)臟小動脈，與TAK表現(xiàn)不同。(3)貝赫切特綜合征（白塞?。罕静儆谘苎椎囊环N，可侵害人體多個器官，包括口腔、皮膚、眼睛、心血管、肺和神經(jīng)系統(tǒng)等?？捎兄鲃用}及其瓣環(huán)的病變，但該病主要表現(xiàn)為反復(fù)口腔和會陰部潰瘍、皮疹、結(jié)節(jié)紅斑、虹膜炎、小腸或結(jié)腸潰瘍及關(guān)節(jié)腫痛等。2.與其他血管病相鑒別(1)先天性主動脈縮窄：本病多見于兒童及青年男性，血管雜音位置較高，限于心前區(qū)及肩背部，腹部聽不到雜音，全身無炎癥活動表現(xiàn)，胸主動脈造影可見特定部位縮窄。嬰兒型位于主動脈峽部，成人型在動脈導(dǎo)管相接處形成局限性狹窄。病理檢查無炎性改變。(2)動脈粥樣病變：發(fā)病年齡大多數(shù)超過50歲，以男性多見，病史較短，可以肢體動脈狹窄或閉塞，并可累及主、腎動脈開口處，血管造影常見合并髂、股動脈及腹主動脈粥樣硬化病變，但本病很少累及腹主動脈的主要分支，并有動脈硬化的其他表現(xiàn)。(3)血栓閉塞性脈管炎：本病為一種慢性復(fù)發(fā)性周圍血管閉塞性節(jié)段性炎癥性疾病，主要累及四肢中小動脈和靜脈，下肢較常見，好發(fā)于年輕男性，多有吸煙史，表現(xiàn)肢體缺血、劇痛、間歇性跛行，足背動脈搏動減弱或消失，游走性表淺動脈炎，重度者可有肢端潰瘍或壞死等。但本病形成血栓可波及腹主動脈及腎動脈，引起腎血管性高血壓，則需結(jié)合臨床全面分析，必要時行動脈造影加以鑒別。3.疾病活動度評估目前TAK疾病活動度評分有2018年EULAR制訂的TAK管理指南中提出的TAK疾病活動評估，美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）提出的Kerr評分或2010年印度大動脈炎疾病活動度評分（ITAS2010）標(biāo)準(zhǔn)?？勺们檫x用這些標(biāo)準(zhǔn)進行疾病活動評分。Kerr評分是應(yīng)用最為廣泛的評估體系，條目簡單清晰、易于操作。目前有兩個評估TAK器官損傷的標(biāo)準(zhǔn)，分別是TAK損傷評分（TakayasuDamageScore，TADS）和血管炎損傷指數(shù)（vasculitisdamageindex，VDI）。治療1.治療目標(biāo)TAK治療的短期目標(biāo)為控制疾病活動、改善癥狀，達到臨床緩解。長期目標(biāo)為預(yù)防和減少復(fù)發(fā)，實現(xiàn)疾病長期持續(xù)緩解。通過以風(fēng)濕免疫科為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作診療模式，防治并發(fā)癥，預(yù)防和減少器官損害，改善預(yù)后，提高健康相關(guān)生活質(zhì)量。2.初始誘導(dǎo)緩解治療糖皮質(zhì)激素（GC）是TAK誘導(dǎo)緩解的基礎(chǔ)用藥，對于初發(fā)的活動性TAK，推薦使用口服潑尼松片40～60mg/d（或等效劑量的其他激素），聯(lián)合使用傳統(tǒng)合成改善病情抗風(fēng)濕藥（csDMARDs），包括環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤和甲氨蝶呤、來氟米特、嗎替麥考酚酯、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑等進行誘導(dǎo)緩解治療。3.復(fù)發(fā)或難治性TAK的誘導(dǎo)緩解治療對于輕癥復(fù)發(fā)的患者，推薦將GC的劑量增加至至少前次有效劑量，并調(diào)整DMARDs藥物的使用；對于重癥復(fù)發(fā)的TAK患者，推薦使用大劑量GC重新誘導(dǎo)緩解，或按照初發(fā)疾病增加GC劑量，并調(diào)整DMARDs藥物的使用。對于經(jīng)csDMARDs治療復(fù)發(fā)的或難治性TAK患者，可以考慮應(yīng)用生物DMARDs（托珠單抗、TNF抑制劑、托法替布或利妥昔單抗）。4.維持治療當(dāng)TAK病情達到緩解后，推薦在DMARDs藥物維持下，GC逐漸減量，在2至3個月逐漸減量至20～15mg/d，一年后逐漸減量至≤10mg/d。5.抗凝、抗栓治療不建議常規(guī)進行抗血小板、抗凝治療，存在發(fā)生臟器缺血、血栓形成、心腦血管疾病如急性冠脈綜合征、腦卒中等并發(fā)癥高風(fēng)險因素、或需進行外科干預(yù)的圍手術(shù)期和術(shù)后患者，建議加用抗血小板藥物。6.經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)血管成形術(shù)為大動脈炎的治療開辟了一條新的途徑，目前已應(yīng)用治療腎動脈狹窄及腹主動脈、鎖骨下動脈狹窄等，獲得較好的療效。7.外科手術(shù)治療手術(shù)應(yīng)在病情穩(wěn)定的情況下進行，因TAK疾病活動是手術(shù)相關(guān)死亡及術(shù)后發(fā)生再狹窄的獨立危險因素。故應(yīng)該在內(nèi)科充分治療的基礎(chǔ)上病情穩(wěn)定再考慮手術(shù)。手術(shù)目的主要是解決腎血管性高血壓及腦缺血。①單側(cè)或雙側(cè)頸動脈狹窄引起的腦部嚴(yán)重缺血或視力明顯障礙者，可行主動脈及頸動脈人工血管重建術(shù)、內(nèi)膜血栓摘除術(shù)或頸部交感神經(jīng)切除術(shù)；②胸或腹主動脈嚴(yán)重狹窄者，可行人工血管重建術(shù)；③單側(cè)或雙側(cè)腎動脈狹窄者，可行腎臟自身移植術(shù)、血管重建術(shù)和支架置入術(shù)，患側(cè)腎臟明顯萎縮者可行腎切除術(shù)；④頸動脈竇反射亢進引起反復(fù)暈厥發(fā)作者，可行頸動脈體摘除術(shù)及頸動脈竇神經(jīng)切除術(shù)；⑤冠狀動脈狹窄可行冠狀動脈搭橋術(shù)或支架置入術(shù)。并發(fā)癥監(jiān)測TAK患者需長期隨訪，定期對病情進行監(jiān)測，建議疾病活