膿毒癥與膿毒性休克處理國(guó)際指南考核試題與答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)2021年SurvivingSepsisCampaign（SSC）指南，膿毒癥的核心診斷標(biāo)準(zhǔn)是：A.感染+SOFA評(píng)分≥2分B.感染+qSOFA評(píng)分≥2分C.感染+乳酸>2mmol/LD.感染+收縮壓<90mmHg或MAP<65mmHg2.膿毒性休克的定義是膿毒癥基礎(chǔ)上出現(xiàn)：A.乳酸>2mmol/L且需血管活性藥物維持MAP≥65mmHgB.乳酸>4mmol/L且尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)2小時(shí)C.液體復(fù)蘇后仍低血壓（SBP<90mmHg或MAP<65mmHg）D.意識(shí)改變+血小板減少3.對(duì)于膿毒癥患者的初始液體復(fù)蘇，SSC指南推薦的首選晶體液類(lèi)型及初始劑量為：A.0.9%氯化鈉1000ml快速輸注B.平衡晶體液（如乳酸林格液）30ml/kg（約2000ml）在3小時(shí)內(nèi)輸注C.羥乙基淀粉15ml/kg快速輸注D.白蛋白50ml/kg分次輸注4.膿毒癥患者初始抗生素治療的最佳時(shí)機(jī)是：A.血培養(yǎng)送檢后立即開(kāi)始B.識(shí)別膿毒癥后1小時(shí)內(nèi)C.明確病原體后D.液體復(fù)蘇完成后5.膿毒性休克患者首選的血管活性藥物是：A.去甲腎上腺素B.多巴胺C.腎上腺素D.血管加壓素6.關(guān)于膿毒癥患者乳酸監(jiān)測(cè)的推薦，以下正確的是：A.僅需初始檢測(cè)1次B.每2小時(shí)檢測(cè)至乳酸正常C.初始檢測(cè)后，6小時(shí)內(nèi)重復(fù)檢測(cè)以評(píng)估清除率D.乳酸>2mmol/L即可診斷膿毒性休克7.對(duì)于膿毒癥合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者，機(jī)械通氣的潮氣量目標(biāo)是：A.6ml/kg預(yù)計(jì)體重B.8ml/kg實(shí)際體重C.10ml/kg預(yù)計(jì)體重D.12ml/kg實(shí)際體重8.膿毒癥患者使用糖皮質(zhì)激素的指征是：A.所有膿毒性休克患者B.液體復(fù)蘇和血管活性藥物難以維持MAP的患者C.乳酸>4mmol/L的患者D.合并腎上腺功能不全的患者9.膿毒癥患者血糖管理的目標(biāo)范圍是：A.8.3-10.0mmol/LB.6.1-7.8mmol/LC.4.4-6.1mmol/LD.10.0-12.0mmol/L10.關(guān)于膿毒癥患者深靜脈血栓（DVT）預(yù)防的推薦，以下錯(cuò)誤的是：A.所有無(wú)禁忌癥患者均應(yīng)使用低分子肝素或普通肝素B.機(jī)械預(yù)防（如彈力襪）可作為抗凝禁忌時(shí)的替代C.嚴(yán)重腎功能不全患者應(yīng)避免使用低分子肝素D.無(wú)需評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，直接啟動(dòng)預(yù)防二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.膿毒癥早期識(shí)別的關(guān)鍵指標(biāo)包括：A.意識(shí)狀態(tài)改變（GCS≤13分）B.呼吸頻率≥22次/分C.收縮壓≤100mmHgD.血小板計(jì)數(shù)<100×10^9/LE.體溫>38.3℃或<36℃2.關(guān)于膿毒癥液體復(fù)蘇的動(dòng)態(tài)評(píng)估，正確的方法包括：A.被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）B.每搏量變異度（SVV）C.中心靜脈壓（CVP）≥8mmHg提示容量充足D.尿量≥0.5ml/kg/hE.乳酸清除率≥10%3.膿毒癥患者抗感染治療的原則包括：A.經(jīng)驗(yàn)性覆蓋所有可能病原體B.24-48小時(shí)后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果降階梯C.目標(biāo)治療需選擇窄譜抗生素D.療程通常7-10天（特殊感染延長(zhǎng)）E.真菌/病毒感染需針對(duì)性抗微生物治療4.膿毒性休克患者使用血管活性藥物的注意事項(xiàng)包括：A.去甲腎上腺素經(jīng)中心靜脈輸注B.血管加壓素可作為二線(xiàn)藥物（≤0.03U/min）C.腎上腺素僅用于去甲腎上腺素效果不佳時(shí)D.多巴酚丁胺用于低心輸出量合并高乳酸患者E.目標(biāo)MAP≥65mmHg（合并慢性高血壓可提高至75mmHg）5.膿毒癥患者器官支持的推薦包括：A.ARDS患者采用肺復(fù)張和高PEEP（≥12cmH?O）B.急性腎損傷（AKI）患者早期啟動(dòng)連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）C.應(yīng)激性潰瘍預(yù)防使用H?受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑D.營(yíng)養(yǎng)支持在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)E.避免使用肌松藥（除非ARDS需肺保護(hù)）三、簡(jiǎn)答題（每題8分，共40分）1.簡(jiǎn)述膿毒癥（Sepsis-3）與膿毒性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.早期集束化治療（SepsisBundle）在膿毒癥管理中的具體內(nèi)容及時(shí)限要求。3.膿毒癥液體復(fù)蘇中“限制性”與“開(kāi)放性”策略的爭(zhēng)議點(diǎn)及2021年SSC指南的推薦。4.膿毒癥患者使用抗生素前為何強(qiáng)調(diào)血培養(yǎng)送檢？送檢的具體要求是什么？5.膿毒性休克患者血管活性藥物聯(lián)合使用的指征及常用方案。四、病例分析題（25分）患者男性，68歲，因“發(fā)熱、咳嗽3天，意識(shí)模糊2小時(shí)”入院。既往糖尿病史10年，血壓正常。查體：T39.5℃，P125次/分，R30次/分，BP80/50mmHg（去甲腎上腺素0.2μg/kg/min維持中），SpO?92%（鼻導(dǎo)管3L/min）。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC18×10^9/L，中性粒細(xì)胞89%，PLT85×10^9/L，乳酸4.2mmol/L，CRP200mg/L，降鈣素原（PCT）15ng/ml；動(dòng)脈血?dú)猓簆H7.28，PaCO?32mmHg，PaO?55mmHg，BE-6mmol/L；胸部CT示右肺大片實(shí)變影。問(wèn)題：1.該患者的診斷是什么？依據(jù)是什么？2.目前治療中存在的不足及改進(jìn)措施（需結(jié)合指南）。3.下一步需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)及目標(biāo)。答案及解析一、單項(xiàng)選擇題1.答案：A解析：Sepsis-3定義為感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙（SOFA評(píng)分較基線(xiàn)升高≥2分）。qSOFA（意識(shí)改變、呼吸≥22次/分、收縮壓≤100mmHg）用于快速識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)門(mén)診/急診患者，但非診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.答案：A解析：膿毒性休克是膿毒癥的子集，需滿(mǎn)足：液體復(fù)蘇后仍需血管活性藥物維持MAP≥65mmHg且乳酸>2mmol/L（即使液體復(fù)蘇后血壓正常，若乳酸>2mmol/L仍屬于休克）。3.答案：B解析：2021指南推薦初始液體復(fù)蘇使用平衡晶體液（如乳酸林格液），劑量為30ml/kg（約2000ml），在3小時(shí)內(nèi)輸注（避免0.9%氯化鈉大量使用導(dǎo)致高氯性酸中毒）。膠體液（如羥乙基淀粉）因增加AKI風(fēng)險(xiǎn)，不推薦作為首選。4.答案：B解析：SSC指南強(qiáng)調(diào)“黃金1小時(shí)”，即識(shí)別膿毒癥后1小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)廣譜抗生素治療（血培養(yǎng)應(yīng)在抗生素使用前送檢，但不可因送檢延遲用藥）。5.答案：A解析：去甲腎上腺素是膿毒性休克首選血管活性藥（α1受體激動(dòng)為主，提升外周阻力），多巴胺僅用于低心輸出量或心率過(guò)慢患者（證據(jù)等級(jí)低），腎上腺素作為二線(xiàn)藥物（β受體激動(dòng)可能加重乳酸升高）。6.答案：C解析：乳酸監(jiān)測(cè)用于評(píng)估組織灌注，初始檢測(cè)后應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)重復(fù)以計(jì)算清除率（乳酸清除率≥10%提示預(yù)后改善），而非僅關(guān)注絕對(duì)值。7.答案：A解析：ARDS患者需采用肺保護(hù)通氣策略，潮氣量目標(biāo)為6ml/kg預(yù)計(jì)體重（PBW=50kg+0.91×[身高(cm)-152.4]（女性）或50kg+0.91×[身高(cm)-152.4]（男性）），避免高容量導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。8.答案：B解析：糖皮質(zhì)激素（如氫化可的松200mg/天）僅推薦用于液體復(fù)蘇和血管活性藥物難以維持MAP的患者（需排除絕對(duì)禁忌如未控制的感染），不建議常規(guī)使用。9.答案：A解析：嚴(yán)格血糖控制（<6.1mmol/L）增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，指南推薦目標(biāo)范圍8.3-10.0mmol/L（胰島素輸注維持），僅在血糖持續(xù)>10.0mmol/L時(shí)啟動(dòng)。10.答案：D解析：DVT預(yù)防需評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)禁忌癥者使用低分子肝素（腎功能不全者調(diào)整劑量）或普通肝素，機(jī)械預(yù)防（如間歇充氣加壓裝置）作為替代。二、多項(xiàng)選擇題1.答案：ABCE解析：膿毒癥早期識(shí)別的qSOFA指標(biāo)為意識(shí)改變（GCS≤13）、呼吸≥22次/分、收縮壓≤100mmHg；全身炎癥反應(yīng)（SIRS）指標(biāo)包括體溫>38.3℃或<36℃、心率>90次/分、呼吸>20次/分或PaCO?<32mmHg、WBC>12×10^9/L或<4×10^9/L。血小板減少屬于SOFA評(píng)分（凝血功能），非早期識(shí)別指標(biāo)。2.答案：ABD解析：動(dòng)態(tài)評(píng)估容量反應(yīng)性的方法包括被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）、每搏量變異度（SVV，需機(jī)械通氣且潮氣量>8ml/kg）、脈壓變異度（PPV）；CVP（8-12mmHg）和尿量（≥0.5ml/kg/h）為靜態(tài)指標(biāo)，單獨(dú)使用不可靠；乳酸清除率反映灌注改善，非容量評(píng)估指標(biāo)。3.答案：BCDE解析：經(jīng)驗(yàn)性抗生素需覆蓋所有可能病原體（但避免過(guò)度廣譜），24-48小時(shí)后根據(jù)培養(yǎng)/藥敏結(jié)果降階梯；目標(biāo)治療選擇窄譜藥物；普通感染療程7-10天（如肺炎、尿路感染），復(fù)雜感染（如心內(nèi)膜炎、骨髓炎）延長(zhǎng)至2-3周；真菌/病毒需針對(duì)性治療（如氟康唑、奧司他韋）。4.答案：ABCDE解析：去甲腎上腺素需經(jīng)中心靜脈輸注（避免外滲）；血管加壓素（0.03U/min）可減少去甲腎上腺素用量；腎上腺素用于去甲腎上腺素效果不佳時(shí)（但可能增加心律失常風(fēng)險(xiǎn)）；多巴酚丁胺用于低心輸出量合并高乳酸（需監(jiān)測(cè)血壓）；合并慢性高血壓患者M(jìn)AP目標(biāo)可提高至75mmHg（平衡灌注與器官損傷）。5.答案：CDE解析：ARDS患者肺保護(hù)策略包括潮氣量6ml/kgPBW、PEEP根據(jù)氧合調(diào)整（并非固定≥12cmH?O）；AKI患者CRRT啟動(dòng)時(shí)機(jī)需綜合評(píng)估（如嚴(yán)重高鉀、酸中毒、容量過(guò)負(fù)荷），而非早期常規(guī)啟動(dòng)；應(yīng)激性潰瘍預(yù)防（H?阻滯劑/質(zhì)子泵抑制劑）用于機(jī)械通氣或凝血功能障礙患者；營(yíng)養(yǎng)支持在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)（腸內(nèi)優(yōu)先）；肌松藥僅用于嚴(yán)重ARDS（如PaO?/FiO?<150）需肺保護(hù)時(shí)（短期使用）。三、簡(jiǎn)答題1.膿毒癥與膿毒性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥（Sepsis-3）：感染（確診或疑似）引起的宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙（SOFA評(píng)分較基線(xiàn)升高≥2分）。SOFA評(píng)分包括呼吸（PaO?/FiO?）、凝血（PLT）、肝臟（膽紅素）、心血管（血管活性藥物/低血壓）、腎臟（肌酐/尿量）、神經(jīng)（GCS）6項(xiàng)，每項(xiàng)0-4分，總分≥2分提示器官功能障礙。膿毒性休克：膿毒癥的子集，需滿(mǎn)足：①液體復(fù)蘇后仍需血管活性藥物維持MAP≥65mmHg；②血乳酸>2mmol/L（即使血壓正常）。2.早期集束化治療（SepsisBundle）的內(nèi)容及時(shí)限2021年SSC指南將集束化治療分為“1小時(shí)集束”（識(shí)別后1小時(shí)內(nèi)完成）和“24小時(shí)集束”：-1小時(shí)集束：①檢測(cè)乳酸（重復(fù)異常值）；②血培養(yǎng)（抗生素前，≥2套，1套經(jīng)皮，1套經(jīng)血管導(dǎo)管）；③1小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)廣譜抗生素；④液體復(fù)蘇（30ml/kg平衡晶體液）；⑤評(píng)估休克（需血管活性藥物則啟動(dòng)）。-24小時(shí)集束：①每日評(píng)估抗生素（降階梯/停藥）；②目標(biāo)導(dǎo)向的液體管理（避免容量過(guò)負(fù)荷）；③機(jī)械通氣患者采用肺保護(hù)策略；④評(píng)估DVT預(yù)防；⑤評(píng)估應(yīng)激性潰瘍預(yù)防；⑥血糖控制（目標(biāo)8.3-10.0mmol/L）；⑦評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持。3.液體復(fù)蘇“限制性”與“開(kāi)放性”策略的爭(zhēng)議及指南推薦爭(zhēng)議點(diǎn)：開(kāi)放性策略（早期大量補(bǔ)液）可能導(dǎo)致組織水腫（如肺水腫、腸水腫），影響器官功能；限制性策略（嚴(yán)格控制補(bǔ)液）可能因灌注不足加重缺血。指南推薦：采用“動(dòng)態(tài)評(píng)估+目標(biāo)導(dǎo)向”策略：①初始30ml/kg平衡晶體液快速輸注（開(kāi)放性）；②之后根據(jù)容量反應(yīng)性（PLR、SVV）決定是否繼續(xù)補(bǔ)液（限制性）；③目標(biāo)為維持MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h、乳酸下降，避免CVP>12mmHg或出現(xiàn)容量過(guò)負(fù)荷（如肺部濕啰音、頸靜脈怒張）。4.血培養(yǎng)送檢的意義及要求意義：血培養(yǎng)是明確病原體（細(xì)菌/真菌）的金標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)抗生素降階梯治療，減少?gòu)V譜抗生素使用及耐藥風(fēng)險(xiǎn)。要求：①抗生素使用前送檢（避免藥物覆蓋影響結(jié)果）；②每套血培養(yǎng)包括需氧瓶和厭氧瓶（各10ml，兒童1-5ml）；③至少送檢2套（間隔15-30分鐘，不同部位采血）；④若存在血管內(nèi)導(dǎo)管（如中心靜脈導(dǎo)管），1套經(jīng)導(dǎo)管采血，1套經(jīng)皮采血（判斷導(dǎo)管相關(guān)感染）；⑤真菌血癥高?；颊撸ㄈ缑庖咭种?、長(zhǎng)期抗生素）需加做真菌培養(yǎng)或1,3-β-D-葡聚糖檢測(cè)（G試驗(yàn)）。5.血管活性藥物聯(lián)合使用的指征及方案指征：①單藥（去甲腎上腺素）無(wú)法維持MAP≥65mmHg（劑量>0.2-0.5μg/kg/min）；②合并低心輸出量（如心臟指數(shù)<2.0L/min/m2）或高乳酸（排除低血容量后）；③需要減少單一藥物劑量以降低副作用（如去甲腎上腺素導(dǎo)致的組織缺血）。常用方案：①去甲腎上腺素+血管加壓素（0.03U/min）：減少去甲腎上腺素用量，改善內(nèi)臟灌注；②去甲腎上腺素+多巴酚丁胺（2-20μg/kg/min）：用于低心輸出量合并高乳酸（需監(jiān)測(cè)血壓，避免低血壓）；③去甲腎上腺素+腎上腺素（0.05-0.2μg/kg/min）：二線(xiàn)選擇（用于去甲腎上腺素+血管加壓素?zé)o效時(shí)）；④去甲腎上腺素+小劑量多巴胺（2-5μg/kg/min）：僅用于嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（<50次/分）患者（證據(jù)等級(jí)低）。四、病例分析題1.診斷及依據(jù)診斷：膿毒癥（右肺肺炎）合并膿毒性休克。依據(jù)：①感染證據(jù)：發(fā)熱、咳嗽、胸部CT右肺實(shí)變影，WBC及PCT升高；②器官功能障礙：意識(shí)模糊（神經(jīng)功能障礙）、血小板減少（PLT85×10^9/L）、乳酸4.2mmol/L（代謝障礙）、低氧血癥（PaO?55mmHg，SpO?92%）；③休克表現(xiàn)：低血壓（BP80/50mmHg）需去甲腎上腺素維持，乳酸>2mmol/L。2.治療不足及改進(jìn)措施不足：①抗生素使用時(shí)機(jī)不明確（需確認(rèn)是否在識(shí)別后1小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)）；②液體復(fù)蘇劑量未知（僅用去甲腎上腺素，未提及是否完成30ml/kg晶體液）；③氧療方式（鼻導(dǎo)管3L/min）可能不足（PaO?55mmHg提示需更高濃度氧療或機(jī)械通氣）；④未提及血培養(yǎng)送檢情況（可能遺漏）；⑤血糖未監(jiān)