大單元十心血管系統(tǒng)常見病

一、高血壓

二、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

三、血脂異樣

四、心力衰竭

五、心房抖動

六、深靜脈血栓形成

第一節(jié)高血壓

<1）定義、分類及不良預后

1.臨床基礎

（2）治療原則

（―*）高血壓

<1）降壓藥物的合理運用

2.藥物治療

<2）用藥留意事項與患者教化

壓與哪些

一、概述

高血壓是以體循環(huán)動脈壓上升、四周小動脈阻力增高同時伴有不同程度的心排血量和血容量增加為主

要表現(xiàn)的臨床綜合征。

可導致心、腦、腎及四周血管、眼底等靶器官病理損害并致功能障礙的常見心血管疾病。

臨床上分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩類。

原發(fā)性高血壓約占高血壓患者的95%。

——又稱高血壓病，與遺傳、環(huán)境有關。

繼發(fā)性高血壓另5%

——繼發(fā)于原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜常細胞瘤、腎動脈狹窄等疾病。

二、高血壓的定義和分類

高血壓定義：未運用降壓藥物的狀況下證明收縮壓2140mmHg和（或）舒張壓290nmHg。

依據血壓上升水平，進一步將高血壓分為1-3級，見表10-1。

血壓水平分類和定義

分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）

正常血壓<120和<80

正常高值120-139和（或）80-89

高血壓^140和（或）N90

1級高血壓（輕度）140-159和（或）90-99

2級高血壓（中度）160-179和（或）100-109

3級高血壓（重度）>180和（或）^110

單純收縮期高血壓>140和<90

注：①若患者收縮壓和舒張壓分屬不同級別時，就高不就低！

②以正常血壓（120?80）為基礎，高壓加20,低壓加10為一檔，臨界值歸于高一級。

三、高血壓的臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥

（1）一般癥狀

①多見于中老年人，無癥狀，體檢發(fā)覺血壓上升:

②常見癥狀有頭痛、頭暈、心悸

③嚴峻并發(fā)癥、靶器官損害。

（2）主要并發(fā)癥

①心臟一心律失常、心力衰竭

②腦一高血壓腦病（腦動脈痙攣、腦水腫）

腦血管意外（腦梗死、腦出血）

③腎臟一夜尿增多，最終發(fā)展為慢性腎衰

④視網膜一眼底出血、滲出、視乳頭水腫

⑤血管一動脈粥樣硬化

①心臟心律失常、心力衰竭

患者可有心悸、勞力性呼吸困難，嚴峻者可發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、咯粉紅色泡沫樣痰

等表現(xiàn)。

②仔臟一一早期無癥狀。

伴隨病情進展，可出現(xiàn)夜尿增多及尿液檢查異樣（蛋白尿、管型、紅細胞）

漸漸發(fā)展至慢性腎衰竭。

③腦一一腦血管小動脈痙攣；

頭痛、頭脹、眼花、耳鳴、健忘、失眠、乏力

高血壓腦?。X水腫、顱內高壓）

猛烈頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷、視力減退

并發(fā)癥是卒中（腦梗死、腦出血）

腦出血常在血壓明顯上升、波動、心情激烈、排便、用力等狀況下發(fā)生。

④視網膜一一眼底出血、滲出、視乳頭水腫

⑤血管一一高血壓是導致動脈粥樣硬化的重要因素，引起冠心病、腦血栓等。

四、治療

(-)治療目標

1.血壓限制目標值

※一般高血壓患者——應降至〈至0/90mmHg；

※合并糖尿病、慢性腎臟病、心力衰竭或病情穩(wěn)定的冠心病的高血壓患者——盡管近期一些指導建議

血壓限制目標值V130/80mmHg,但缺乏臨床獲益證據，所以仍建議這些人群的血壓限制目標為140/90mmHg。

※老年高血壓患者——建議限制在V150/90mmHg；老年收縮期高血壓患者，收縮壓限制于150mmHg以

工，假如能夠耐受可降至140mmHg以下。

2.降壓過程：

f早發(fā)覺，早治療;

“f降壓速度'并非------越----------快----------越---好：—

大多數高血壓患者，應依據病情在數周至數月內將血壓漸漸降至目標水平。

年輕、病程較短的高血壓患者，可較快達標。

老年人、病程較長或已有靶港官損害或并發(fā)癥的患者，降壓速度宜適度緩慢。

f降壓兼顧降糖、降脂、降尿酸。

(二)藥物治療

1.降壓藥物應用基本原則

(1)小劑量一較小有效劑量起步，依據須要逐步增量。

(2)優(yōu)先詵擇長效制劑

-＞平穩(wěn)降壓，削減波動，降低心腦血管并發(fā)癥；

一日一次維持24h的藥物最好。

(3)兩種或多種藥物聯(lián)合治療

f增效、減量、協(xié)同、便利；

2級以上高血壓、高危及以上患者起始即可兩藥聯(lián)合。

(4)個體化

2.降壓藥物種類

5類一線降壓藥：

①利尿藥一一氫氯喔嗪、螺內酯

②B受體阻斷劑(B-RB)——洛爾類

③血管驚慌素轉換酹抑制劑(ACEI)一一普利類

④血管驚慌素H受體阻斷劑(ARB)——沙坦類

⑤鈣通道阻滯劑(CCB)一—地平類

此外，還有：

外周交感神經遞質再攝取抑制劑一一利血平

中樞a2受體激烈劑一一可樂定、甲基多巴

外周a?受體阻斷劑——哌啤曝、特拉陛嗪、多沙啤嗪

曾多年用于臨床并有肯定的定壓療效，但因不良反應較多，目前不主見單獨運用，但可用于復方制劑

或聯(lián)合治療。

(1)鈣通道阻滯劑

常用的各種降壓藥名稱劑量及用法

口服降壓藥物每天劑量(mg)分服次數主要不良反應

鈣通道阻滯劑

二氫毗嚏類

氟氟地平2.5?101

硝紫地平10?302?3踝部水腫，

硝紫地平緩釋片10?202頭痛，

硝某地平控釋片30?601面部潮紅，

左旋氨氮地平1.25?51牙齦增生

非洛地平緩釋片2.5-101

尼群地平20?602?3

續(xù)表

口服降壓藥物每天劑量(mg)分服次數主要不良反應

非二氫毗咤類

維拉帕米40?1202?3

維拉帕米緩釋片120?2401

地爾硫（什卓）緩釋片90?3601?2

武功修為：以二氫毗咤類/通道阻滯劑為基礎的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風險。

江湖地位：此類藥物可與其他4類藥聯(lián)合應用，尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定

性心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化及四周血管病患者。

脾氣：常見不良反應包括反射性交感神經激活導致心跳加快、面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生等。

脾氣對策：二氫叱咤類CCB沒有肯定禁忌證，但心動過速與心力衰竭患者宜用長效制劑,如氨氯地同

等長效藥物。

命門：急性冠脈綜合征患者一般不舉薦運用短效硝苯地平。

同門師弟：臨床上常用的非二氫毗噬類鈣通道阻滯劑主要包括維拉帕米和地爾硫（甘卓）兩種藥物，

也可用于降壓治療。

同門師弟的武功特點：抑“心”為強，擴“管”為弱！

常見不良反應包括抑制心臟收縮功能和傳導功能，有時也會出現(xiàn)牙齦增生。2?3度房室傳導阻滯、心

力衰竭患者禁止運用。

因此，在運用非二氫叱嚏類CCB前應具體詢問病史，并進行心電圖檢杳。

鈣通道阻滯劑一一CCB

阻鈣內流的CCB,地平帕米和硫（什卓）；

地平主要擴血管，帕米和硫（十卜卓）兼抑心；

拉開血管降血壓，拉得過猛反激心；

臉也紅了腳也腫，長期牙齦都增生；

緩釋制劑長效劑，避開這些更好用；

備注：卓應為“廿卓”，請學員了解。

（2）ACEI與ARB

常用的各種降壓藥名稱劑量及用法

口服降壓藥物每天劑量（mg）分服次數主要不良反應

ACEI類

卡托普利25?3002?3

咳嗽，

依那普利2.5?402

血鉀上升，

雷米普利1.25?201

血管性水腫

培喋普利4?81

ARB類

氯沙坦25?1001

緞沙坦80?1601

厄貝沙坦150?3001血鉀上升，

替米沙坦20?801血管性水腫（罕見）

坎地沙坦4?321

奧美沙坦20?401

武功修為：此類藥物對于高血壓患者具有良好的靶器官愛護和心血管終點事務預防作用。

江湖地位：ACEI單用降壓作用明確，對糖脂代謝無不良影響。限鹽或加用利尿劑可增加ACEI的降壓效

應。尤其適用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、

蛋白尿或微量白蛋白尿患者。

脾氣：最常見不良反應為持續(xù)性十咳,多見于用為初期，癥狀較輕者口」堅持服藥，不能耐受者口J改用

ARE。其他不良反應有低血壓、皮疹，偶見血管神經性水腫及味覺障礙。

同門師妹：ARB

與ACEI有相同有不同。

相同：武功特點、江湖地位：

不同：脾氣小、較溫順,無刺激性干咳，可替代ACEI。

ACEI與ARB共有的命門：

高血鉀！一一應定期監(jiān)測血鉀和血肌酊水平。

禁忌證為雙側腎動脈狹窄、高鉀血癥及奸娠婦女。

普利類和沙坦類——ACEI/ARB

江湖老大有大義，護心護腎護血糖;

防止猝死大貢獻，逆轉重構延壽命；

能用都用完量用；除非實在不能用；

合用嘎嗪防高鉀；咳嗽太狠換沙坦；

用藥監(jiān)測腎功能，肌酊輕升可接著；

禁止運用有兩條，腎A雙側都狹窄；

重度腎衰才禁用，輕/中腎衰還可用！

※注：ACEI和ARB降壓過快過猛可能引起急性腎衰，需監(jiān)測腎功能。

①用藥初始2個月血肌酎升幅大于30%-50%,提示腎缺血，應停用ACEI或減量。

②雙側腎狹窄者禁用。

③腎衰晚期（肌酊清除率V33ml/min或血肌酊超過265Hmol/L）,再用ACEI/ARB有可能反而使腎功

能惡化。

（3）利尿劑

常用的各種降壓藥名稱劑量及用法

口服降壓藥物每天劑量（mg）分服次數主耍不良反應

利尿藥

噬嗪類利尿藥血鉀減低,

氧氯嘎嗪6.25?251血鈉減低，

呼1噠帕胺0.625-2.51血尿酸上升

呼1噠帕胺緩釋片1.51（升糖/升脂/升尿酸）

伴利尿藥

血鉀減低

啖哩米20?802

留鉀利尿藥

阿米洛利5-101?2血鉀增高

氨笨蝶咤25-1001?2

醛固酮拮抗劑血鉀增高，

螺內酯20?401?3男性乳房發(fā)育

武功修為：通過利鈉排水、降低高血容量負荷發(fā)揮降壓作用。

主要成員：用于限制血壓的利尿劑主要是嗥嗪類利尿劑，在我國常用氫氯曝嗪和吧達帕胺。

口引達帕胺可明顯削減腦卒中再發(fā)危急。

小劑量氫氯睡嗪（6.25~25噸）對代謝影響很小,與其他降壓藥（尤其ACEI或ARB）合用可顯著增加

后者的降壓作用。

江湖地位：此類藥物尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血

壓的基礎約物之一。

脾氣：噬嗪類利尿劑可引起低血鉀,長期應用者應定期監(jiān)測血鉀，并適量補鉀。

應對策略：其不良反應與劑量親密相關，故通常應采納小劑量。

命門：痛風命禁用;高尿酸血癥、明顯腎功能不全者慎用;明顯腎功能不全者可應運用神利尿劑，如

映嘎米等。

同門小師弟：

保鉀利尿劑一一有阿米洛利、醛固酮受體拮抗劑螺內酯等有時也可用于限制血壓。

死對頭：與ACEI或ARB合用時需留意發(fā)生而鉀血癥的危急。

小師弟的小隱私：螺內酯長期應用有口「能導致男性乳房發(fā)育等不良反應。

睡嗪網I達是哥倆，臨床治療高血壓；

排鉀利尿是絕活，暗戀普利和沙坦；

排鉀保鉀正中和，哥倆姐倆手拉手；

同門小弟看不慣，有意保鉀來搗亂。

(4)受體阻斷劑

常用的各種降壓藥名稱劑量及用法

口服降壓藥物每天劑量(mg)分服次數主要不良反應

B—受體阻斷劑

比索洛爾2.5-101

支氣管痙攣，

美托洛爾片50-1002

心功能抑制

美托洛爾緩料片47.5-1901

阿替洛爾12.5?501?2

【四兩撥千斤】

美托洛爾(61)、比蒙洛爾(01)

P2受體激動

6受體阻斷劑一除洛爾(P1.P2)

B受體阻斷藥

長在心臟上，阻斷效果是四降；

降率降傳降耗氧，降低輸出降血壓；

82-長在氣管上，還有冠脈和腿上；

阻斷無益反不良，哮喘急冠和肢涼。

武功修為：主要通過抑制過度激活的交感神經活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用。既可

降低血壓，也可愛護靶器官、降低心血管事務風險。

主要成員：美托洛爾、比索洛爾對匹受體有較高選擇性,因而產生的不良反應較少(阻斷以受體才出

現(xiàn)的不良反應)。

江湖地位：8受體阻斷劑尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病心絞痛、慢性心力衰竭、交感神經活

性增高以及高動力狀態(tài)的高血壓患者。

脾氣：常見的不良反應有疲乏、肢體冷感、激烈擔心、胃腸不適等，還可能影響糖脂代謝(降糖/降脂)。

長期應用者突然停藥可發(fā)生.反跳現(xiàn)象,即原有的癥狀加重或出現(xiàn)新的表現(xiàn)，較常見有血壓反跳性上升,

伴頭痛、焦慮等，稱之為撤藥綜合征。

命門：高度心臟傳導阻滯為禁忌證。

非選擇性B受體阻斷劑禁用于哮喘患者。

慢阻肺、運動員、四周血管病或糖耐量異樣者慎用！必要時也可慎重選用高選擇性"受體阻斷劑。

B受體阻斷藥

B—受體阻斷藥，普泰洛爾是代表，

臨床治療高血壓，心律失常心絞痛。

三條禁忌記心間，哮喘心衰心動緩。

(5)a-受體阻斷劑

口服降壓藥物|每天劑量(mg)|分服次數主要不良反應

a一受體阻斷劑

多沙喋嗪1?161

直立性低血壓

哌陛嗪1?102?3

特拉吐嗪1-201-2

a1受體讖動

ftR

干」現(xiàn)

_______________________▼?▼

血管平滑肌_____________________________________________________------

（皮帙、拈黑、內臟由苣密位更高J-百

a受體觸硼“一一去甲背上牌索

a受體陰斷劑一一附妥拉里.I同坐隹、特拉嗎睇

小門小派：不作為一般高血壓治療的首選藥；

獨家絕活：適用高血壓伴前列腺增生患者，也用于難治性高血壓患者的治療;

脾氣：直立性低血壓；

應對策略：

起先用藥應在入睡前，以防直立性低血壓發(fā)生；

運用中留意測量坐/立位血壓，最好運用控釋制劑。

※總結一抗高血壓藥主要不良反應

氫氯嘎嗪、陜塞米一一低鉀、高尿酸

阿米洛利、氨苯蝶咤、螺內酯一一高血鉀

洛爾類一一支氣管痙攣、心功能抑制

普利類一一刺激性咳嗽、高血鉀

沙坦類一一高血鉀

地平類一一面部潮紅，踝部水腫

利血平----心動過緩，消化性潰瘍

A.低血鉀

B.高血鉀

C.低血鈣

D.心律失常

E.踝部水腫

1.氫氯噬嗪的主要不良反應是

2.醛固酮受體阻斷劑螺內酯的主要不良反應是

3.鈣通道阻滯劑氨氯地平的主要不良反應是

『正確答案』A、B、E

3.降壓藥的聯(lián)合應用

（1）聯(lián)合用藥的適應證

-2II級高血壓和（或）

一高危人群（伴有多種危急因素、靶器官損害）

初始治療即須要應用2種小劑量降壓藥物，如仍不能達到目標水平，可在原藥基礎上加量或可能須要3

種，甚至4種以上降壓藥物。

（2）聯(lián)合用藥的方法：優(yōu)勢互補、缺點互抵！

經典聯(lián)合方案：

I、ACEI或ARB+嘎嗪類利尿劑

意義：作用協(xié)同；缺點中和（低鉀與高鉀抵消）

II、ACEI或ARB+D-CCB（地平）

意義：作用協(xié)同；

不良反應減輕（ACE1/ARB幫忙CCB）

fD-CCB常見產生的踝部水腫可被ACEI或ARB消退。

-ACEI或ARB也可部分阻斷CCB所致反射性交感神經張力增加和心率加快的不良反應。

例如：

壁誓地平片（I）

???

m、D-CCB+噬嗪類利尿劑

一可降低高血壓患者腦卒中發(fā)生風險。

IV、D-CCB+B受體阻滯劑

兩藥聯(lián)合可使不良反應減輕。

f前者具有的擴張血管和輕度增加心率的作用，止好抵消受體阻滯劑的縮血管及減慢心率的作用。

★我國臨床主要舉薦應用的優(yōu)化聯(lián)合治療方案是：

D-CCBjARB；

D-CCB+ACEI：

ARB+嘎嗪類利尿劑；

ACEI+嘎嗪類利尿劑；

D-CCB+曝嗪類利尿劑；

D-CCB+B受體阻斷劑。

☆次要舉薦運用的可接受聯(lián)合治療方案是：

利尿劑加B受體阻斷劑；

a-受體阻斷劑加B-受體阻斷劑；

嗥嗪類利尿劑加保鉀利尿劑；

D-CCB加保鉀利尿劑。

☆不常規(guī)舉薦的但必要時可慎用的聯(lián)合治療方案是：

ACEI加B受體阻斷劑；

ARB加B受體阻斷劑；

中樞作用藥加B受體阻斷劑。

V、三藥聯(lián)合的方案

在上述各種兩藥聯(lián)合方式中加上另一種降壓藥物便構成三藥聯(lián)合方案，其中D-CCB+ACEI（或ARB）+

喘嗪類最為常用。

VI、四藥聯(lián)合的方案

主要適用于難冶性高血壓患者，可以在上述三藥聯(lián)合基礎上加用第四種藥物。如：B受體阻斷劑、螺

內酯、可樂定或Q受體阻斷劑等。

常用的各種降壓藥名稱劑量及用法

主要成分與劑量劑量（片/日）次數（次/日）

豆方利血平片

1?32?3

（利血平0.032mg/氫氯哩嗪3.1噸/雙朧屈嗪4.2mg/異丙嗪2.Img）

珍菊降壓片

1-22?3

（可樂定0.03mg/氫氯噬嗪5mg）

氯沙坦鉀/氫氯哩嗪

（氯沙坦鉀50mg/氫氯噬嗪12.5mg）11

（氯沙坦鉀100mg/氫氯嗨嗪12.5mg）11

緞沙坦/氫氯嘎嗪

1?21

（繳沙坦80mg/氫氯睡嗪12.5mg）

厄貝沙坦/氧氯噬嗪

11

（厄貝沙坦150mg/氫氯噬嗪12.5mg）

培晚普利/阿達帕胺

11

（培味普利4mg/口引達帕胺1.25mg）

氟氯地平/纏沙坦

11

（氨氯地平5mg/綴沙坦80mg）

（三）特殊人群的降壓治療

1.老年人

特點：

高發(fā)（60歲以上人群高血壓患病率為49%）；

收縮壓增高，舒張壓下降，脈壓增大；

血壓波動性大，簡單出現(xiàn)直立性低血壓及餐后低血壓；

血壓晝夜節(jié)律異樣，白外套高血壓和假性高血壓相對常見。

降壓目標值：

老年高血壓患者的血壓應降至150/90mmHg以下。強調收縮壓達標。

留意事項：

過低血壓會引起頭暈、跌倒等問題。在能耐受降壓治療前提下，逐步降壓達標，應避開過快降壓。

用藥：五類一線降壓藥均可。

盡量不用利血平/可樂定等中樞降壓藥。

2.兒童青少年

特點：

兒童青少年原發(fā)性高血壓表現(xiàn)為輕、中度血壓上升，通常沒有明顯的臨床癥狀，與肥胖親密相關，近

一半兒童高血壓患者可發(fā)展為成人高血壓。

血壓明顯上升者多為繼發(fā)性高血壓，腎性高血壓是首位病因。

治療原則：絕大多數兒童與青少年高血壓患者通過非藥物治療即可達到血壓限制目標。但假如生活方

式治療無效，出現(xiàn)高血壓臨床癥狀、靶器官損害、合并糖尿病、繼發(fā)性高血壓等狀況應考慮藥物治療。

用藥：ACEI、ARB、CCB在標準劑量下較少發(fā)生不良反應，通常作為首選的兒科抗高血壓藥物；

利尿劑、B受體阻斷劑和a受體阻斷劑因為不良反應的限制多用于兒童青少年嚴峻高血壓患者的聯(lián)合

用藥。

3.妊娠高血壓

治療原則：

非藥物措施是基礎一一能不用藥盡量不用！

（限鹽、富鉀飲食、適當活動、心情放松）

妊娠期間的降壓用藥一一稍高點兒沒事，血壓不惹禍就行！

不宜過宜主動，治療的主的H的是保證母子平安和安娠的師當進行。治療的策略、用為時間的長短及

藥物的選擇取決于血壓上升的程度，以及對血壓上升所帶來危害的評估。

降壓指征及目標：

在接受非藥物治療措施以后，血壓215受非OmmHg時應起先藥物治療,治療目標是將血壓限制在”紇

140/80?90mmHg。

降壓藥物：

硫酸鎂、甲基多巴、拉貝洛爾、美托洛爾、氫氯噬嗪及硝苯地平；

硫酸鎂是治療嚴峻先兆子癇的首選藥物;

用藥禁忌：

①妊娠期間禁用ACEI或ARB。

②鈣通道阻滯劑與硫酸鎂存在協(xié)同作用，可導致低血壓，兩者不能合用。

③B-B不能長期運用，否則引起胎兒生長遲緩。

（四）高血壓合并其他疾病

備注：此處老師在教材的基礎上進行了進一步整理，請仔細復習。

1.高血壓合并腦血管病者

2.高血壓合并冠心病（心絞痛/心肌梗死）和心力衰竭

3.高血壓合并慢性腎功能不全

4.高血壓合并2型糖尿病

5.高血壓合并同型半胱氨酸血癥（H型高血壓）

1.高血壓合并腦血管病者

降壓治療的目的：削減腦卒中再發(fā)、慎重降壓！

慎重降壓：對老年患者、雙側或顱內動脈嚴峻狹窄者及嚴峻體位性低血壓患者應當慎重進行降壓治療，

降壓過程應當緩慢、平穩(wěn)，最好不削減腦血流量。

藥物選擇：首選ARB和CCB

ARB可降低腦卒中的發(fā)生率；

CCB中的尼莫地平還可促進腦血流。

2.高血壓合并冠心病（心絞痛/心肌梗死）和心力衰竭

藥物選擇：首先考慮選擇ACEI/ARB和B受體阻滯劑;

一一箭雙雕、一石二鳥！

①勞力型心絞痛首選B-B（美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛）；

②不穩(wěn)定型心絞痛者可選服ACEI或長效CCB（硝苯地平緩釋片、非洛地平、左氨鼠地平）；

③急性冠脈綜合征時選用B-B和ACEI：

④心肌梗死后患者用ACEI、3-B和醛固酮拮抗劑（螺內酯）

高血壓合并冠心?。ㄐ慕g痛/心肌梗死）

一一不用硝苯地平，但可用緩釋片和氨氯地平！

不用普用洛爾，但可用美托和比索洛爾！

※對全部無禁忌證（保證收縮壓在150mniHg下）的心血管病高危者（心、腦已經有問題?。鳌靶?/p>

血管事務”的一級預防。

一一小劑量服用阿司匹林或氯凡格量預防心血管事務,可使急性心肌梗死的發(fā)生率降低36%O

3.高血壓合并慢性腎功能不全

降壓治療的意義：延緩腎功能惡化。

藥物選擇：——ACEI或ARB

在腎功能不全早、中期能延緩腎功能惡化；

病情晚期（肌酊清除率V30ml/min或血肌酊超過265Hmol/L）有可能反而使腎功能惡化。

4.高血壓合并2型糖尿病

降壓治療的看法：主動降壓！

2型糖尿病往往較早就與高血壓并存，往往同時還伴有肥胖和血脂代謝紊亂，屬于心血管疾病高危群體。

因此應當主動降壓治療；

藥物選擇：ACEI或ARB,能改善胰島素反抗

5.高血壓合并同型半胱氨酸血癥（H型高血壓）

治療原則：限制血壓+降低同型單胱氨酸水平

治療措施：適量補充一一

葉酸（0.4-2mg/d）

維生素氏（30mg/d）

維生素（500ug/d）

6.高血壓危象（急癥、亞急在）

何謂高壓危象：血壓太高了（BP>180/120mmHg）,隨時不出現(xiàn)要命的緊急狀況（高血壓腦病、顱內

出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫）

一一需馬上/快速降壓！

靜脈注射藥物：硝酸甘油、硝普鈉、烏拉地爾、尼卡地平。

口服短效抗高血壓藥可能有益：如卡托普利、拉貝洛爾、可樂定，也可舌下含服硝苯地平。

治療高血壓伴穩(wěn)定性心絞痛何種藥物為宜（）

A.B-受體阻滯劑

B.利血平

C.甲基多巴

D.硝苯地平

E.可樂定

『正確答案』A

五、用藥留意事項與患者教化

高血壓的非藥物治療和患者的自我管理特別重要，包括提倡健康生活方式，消退不利于心理和身體健

康的行為和習慣，削減高血壓以及心血管病的發(fā)病危急。

1.限制體重

將BMI盡可能限制在<24kg/m2；

體重降低對于血壓管理、改善胰島素反抗、糖尿病、血脂異樣和左心室肥厚均有益。

2.限鹽攝入每人每日食鹽量不超過6g。

3.補充鉀鹽每日吃簇新蔬菜和水果。

4.削減脂肪攝入削減食用油攝入（V25g/d）,激勵攝入單不飽和脂肪酸（橄欖油等），少吃或不吃

肥肉和動物內臟。

5.戒煙少酒。

6.增加運動運動有利于減輕體重和改善胰島素反抗，提高心血管調整適應實力，穩(wěn)定血壓水平。

7.減輕精神壓力，保持心態(tài)平衡。

8.降壓治療的罪與贖：

抗高血壓藥物可以限制但不能治愈高血壓，必需堅持長期治療來限制血壓及預防其對身體多個系統(tǒng)的

損害。

9.無醫(yī)囑不變藥

10.有問題即反饋

11.不耐受可換藥

12.血壓計的正確運用

高血壓患者須要規(guī)律地監(jiān)測血壓，oj以運用水銀血壓計或電子血壓計：

①運用水銀血壓計時：防漏水銀，輕直移動（即水銀槽在下面），關閉水銀閥往右傾斜45。。

②運用電子血壓計時:將電子血壓計與臨床上醫(yī)師測得的血壓值相比可能會有肯定的誤差，但這種相

對誤差不能太大（一般。

血壓測量操作規(guī)程----

測前：患者半小時內禁煙、禁咖啡，寧靜環(huán)境下休息至少5分鐘；

體位：取仰臥或坐位測血壓，被檢查者上肢袒露伸直并輕度外展，肘部置于心臟同一水平；

袖帶位置：將氣袖勻稱緊貼皮膚纏于上臂，使其下緣在肘窩以上約2?3cm,氣袖之中位于肱動脈的表

面-a

充氣：檢查者觸及肱動脈搏動后，將聽診器體件置于搏動處聽診。然后，向袖袋內充氣，邊充氣邊聽

診，待肱動脈搏動聲消逝，再上升20?30mmHg；

放氣：緩慢放氣，雙眼隨汞柱下降，平視汞柱表面，依據妒診讀出血壓值，首先聽到的洪亮拍擊聲代

表收縮壓，最終聲音消逝前的血壓值為舒張壓。

測量結果：醫(yī)院單次測量血壓上升有可能是白外套高血壓，在家庭或社區(qū)的血壓測量值很重要，對于

部分患者還須要連續(xù)性檢測。

13.給藥方案要科學^—老師補充內容

用藥要依從生物鐘規(guī)律：

①一日1次的長效降壓藥，應早7點服用；

②一日1次的長效降壓藥的名稱一一氨氯地平、拉西地平、復方降壓平、依那普利、繳沙坦、索他洛

爾；

——“依索綴氨拉”

③一日2次的降壓藥要在早7點和下午14T6點服用；

④具有血壓晝夜節(jié)律者，降壓藥不宜「睡前或夜間服用

8*10am4Pm2-3am

如樹做出變化圖

對于多數高血壓患者而言，長效抗高血壓藥的最佳服藥時間為（）

A.早晨7時

B.睡前

C.夜間

D.晚7時

E.中午

r正確答案』A

服用哌嘎嗪可能引起（）

A.心動過緩

B.血鉀降低

C.血鉀上升

1).面部潮紅

E.直立性低血壓

『正確答案』E

其次節(jié)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

(1)心絞痛的分類(穩(wěn)定型與不穩(wěn)定型)與臨床表現(xiàn)

1.臨床基礎(2)急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)

(3)急性心肌梗死的治療原則

(二)冠狀動脈粥樣硬化性心

(1)心絞痛的藥物治療原則

臟病

(2)治療穩(wěn)定型心絞痛的藥物合理運用

2.藥物治療

(3)用藥留意事項與患者教化

(4)一級預防和二級預防

動脈粥樣硬化

動?粥憚硬化+時狀強n。蛟需，心肌便死

冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡稱冠心病

(CHD),也稱缺血性心臟病。

冠心病可分為五種臨床類型：

1.無癥狀性心肌缺血型

2.心絞痛型

3.心肌梗死型

4.缺血性心肌病型

5.猝死型

心絞痛穩(wěn)定型心絞痛

不穩(wěn)定型心納i(UA)

心肌使死非ST腐自高量心機便死(KSIHU)F性卮昧抹臺征收S)

ST段怡高5!心肌慢死(STDID

勞動、激烈、耗氧量大時疼一穩(wěn)定型心絞痛

冠脈痙攣、心肌缺血加重一變異型心絞痛

斑塊破潰、短暫形成血栓一非ST段抬高型心肌梗死

斑塊破潰、形成血栓、堵死了一ST段抬高型心肌梗死

一、穩(wěn)定型心絞痛

穩(wěn)定型心絞痛也稱勞力性心絞痛，是在冠狀動脈固定性嚴峻狹窄基礎上，由于心肌負荷的增加引起心

肌急劇的，短暫的缺血缺氧的臨床綜合征V

(-)臨床表現(xiàn)

——以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)

胸痛特點一一

誘因：由體力勞動或心情激烈所誘發(fā)；

性質：常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，偶伴瀕死的恐驚感覺；時間：多為3?5分鐘，很少超過半小時；

緩解：停止原來誘發(fā)癥狀的活動后即可緩解；舌卜.含用硝酸甘油等硝酸酯類藥物也能在幾分鐘內緩解。

（二）協(xié)助檢查

心電圖（ECC）檢查——

①靜息時心電圖：約半數患者在正常范圍。

②心絞痛發(fā)作時心電圖：

可出現(xiàn)短暫性心肌缺血引起的ST段移位。

常見ST段壓低（20.1mV）,發(fā)作緩解后復原。

3.可進?步做超聲心動圖、平板運動試驗、核素心肌顯像、冠狀動脈CT成像及冠脈造影檢查明確診斷。

冠脈造影為有創(chuàng)檢查手段，是診斷冠心病的金標準.

（三）治療

1.發(fā)作時的治療

（1）發(fā)作時馬上休息。

（2）約物治療:

①硝酸甘油：0.25?0.5mg,舌下含服，1?2分鐘即起先起作用，約半小時后作用消逝。延遲見效或完

全無效時提示患者并非患冠心病或為更嚴峻的冠心病。

②硝酸異山梨酯：5-10mg,舌下含化，2?5分鐘見效，作用維持2?3小時。

硝酸酯類的不良反應有頭痛、面色潮紅、心率反射性加快和低血壓等，首次含用硝酸甘油時，應留意

可能發(fā)生直立性低血壓。

2.緩解期的治療

（1）調整生活方式，避開各種誘因

（2）緩解期的藥物治療

①抗血小板藥物一一首選阿司匹林75mg,全部患者只要沒有用藥禁忌證都應當服用。替代藥是氯毗格

雷。

②他汀類一一全部冠心病患者，無論其血脂水平如何，均應賜予。

③B受體阻斷劑一一美托洛爾、比索洛爾

④ACEI或ARB——卡托普利、依那普利

⑤硝酸酯類藥一一用長效制劑。

留意：每天用藥時應留意賜予足夠的無藥間期，以削減耐藥性的發(fā)生。

⑥鈣通道阻滯劑一一用長效制劑。

⑦其他：

藥物與特點：

曲美他嗪（20?60mg,tid）——提高氧的利用效率而治療心肌缺血；

尼可地爾（2mg,tid）一一是一種鉀通道開放劑，與硝酸酯類制劑具有相像藥理特性，對于有微循環(huán)障

礙的女性冠心病患者更適合。

（3）血管重建治療

①經皮冠狀動脈介入治療（PU）：目前已成為冠心病治療的重要手段。

②冠狀動脈旁路移植術（CABG）：適合多支病變和病變廣泛的患者。

二、急性冠狀動脈綜合征

急性冠狀動脈綜合征(ACS)是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，主要包括:

”不稔定型心致痛(UA)]非S7曲自高皇

■非ST段^高2!心肌梗死偶而1)J愈性儂綜合征

.ST段抬高型心肌梗死(SIEMDo

(-)不穩(wěn)定型心絞痛(UA)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)

UA/NSTEMI合稱為非ST段抬高型急性冠脈綜合征(LA+NSTEMI)?

是由于動脈粥樣斑塊裂開或糜爛，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痙攣及遠端血管栓塞所導致的

一組臨床癥狀。

1.臨床表現(xiàn)

UA/NSTEM【患者胸部不適的性質與典型的穩(wěn)定型心絞痛相像，通常程度更重，持續(xù)時間更長，可達數特

別鐘，甚至更長，胸痛在休息時也可發(fā)生。

常規(guī)休息或舌下含服硝酸甘油只能短暫甚至不能完全緩解癥狀。

2.協(xié)助檢查

（1）心電圖

大多數患者心絞痛發(fā)作時有一過性ST-T變更。

通常上述心電圖動態(tài)變更可隨著心絞痛的緩解而完全或部分消逝，若心電圖變更持續(xù)12小時以上，則

提示NSTEMI的可能。

（2）心肌酶譜一一明顯上升！

NSTEM1時可出現(xiàn)心肌酶的明顯上升，而UA時心肌酶不上升或僅輕度上升。

肌鈣蛋白（cTn）T及I上升，敏感牢靠。

CK、CK-MB上升。

3.診斷

典型心絞痛癥狀+心電圖變更+心肌損傷標記物測定

診斷未明確的不典型的患者而病情穩(wěn)定者，可以進一步作負荷心電圖或核素心肌灌注顯像及冠狀動脈

造影等檢查明確診斷。

4.治療

治療原則：UA/NSTEMI是嚴峻的、具有潛在危急的疾病，其治療目的是即刻緩解缺血和預防嚴峻不良后

1（即死亡或心肌梗死或再梗死）

治療內容：其治療包括抗缺血治療、抗血栓治療和依據危急度分層進行有創(chuàng)治療.

一般治療：臥床休息、冷靜、吸氧。

藥物治療：

（1）抗心肌缺血藥物一一硝酸甘油+洛爾（先靜脈、后口服）

土地平類

（2）抗血小板治療----阿司匹林+氯毗格雷（先300mg,后75mg）

（3）調脂治療一一他汀類，24小時內起先運用

（LDL-C的目標值為V70mg/dl）。

（4）ACEI或ARB——24小時內賜予口服ACE1或ARB。

（5）抗凝治療一常規(guī)應用于中?高危的UA/NSTEMI患者

（3）抗凝治療

常規(guī)應用于中?高危的UA/NSTEMI患者,包括：

①一般肝素

②低分子肝素

③磺達肝癸鈉

④比伐盧定

①一般肝素：

用法：靜脈注射80IU/kg后，以15?18IU/（kg-h）的速度靜脈滴注維持。靜脈應用肝素2?5天為宜,

后可改為皮下注射肝素5000?7500IU,bid,再治療1?2天。

用藥監(jiān)測：

1、監(jiān)測激活部分凝血酶時間（APTT）調整肝素用量，一股使APTT限制在45?70秒。

2、監(jiān)測血小板。

用藥留意事項：

一漸漸停用肝索，否則可能會發(fā)生缺血癥狀的反跳。

②低分子肝素：

常用藥物：包括依諾肝索、達肝素和那曲肝索等。

與一般肝素相比其優(yōu)勢：

療效方面：抗Xa因子及Ila因子活性更強。在降低心臟事務發(fā)生方面有更優(yōu)或相等的療效。

應用方面：可以依據體重和腎功能調整劑量，不須要試驗室監(jiān)測。皮5應用，運用更便利。

③磺達肝癸鈉：

機制：選擇性Xa因子間接抑制劑；

優(yōu)勢：不僅能有效削減心血管事務，而且大大降低出血風險，可用于出血風險較高的患者。

用法：皮下注射2.5mg,qd

④比伐盧定：

機制：干脆并特異性抑制Ha因子活性。

可預防接觸性血栓形成；

作用特點：可逆而短暫，出血事務的發(fā)生率降低。

（-）急性ST段抬高型心肌梗死

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指急性心肌缺血性壞死，大多是在冠脈病變的基砒上，發(fā)生冠

脈血供急劇削減或中斷，使相應的心肌嚴峻而長久地急性缺血所致。

通常緣由為在冠脈不穩(wěn)定斑塊裂開、糜爛基礎上繼發(fā)血栓形成導致冠狀動脈血管持續(xù)、完全閉塞。

1.臨床表現(xiàn)一一與梗死的面積大小、部位親密相關。

（1）先兆：新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重

（2）難受：早晨、無誘因、寧靜時、難受重、時間長、

硝酸甘油不能緩解

（3）全身癥狀：發(fā)熱38℃、白細胞上升、血沉加快

（4）胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹

（5）心律失常：室性心律失常（室性期前收縮、室速）

（6）低血壓和休克

（7）心力衰竭

2.協(xié)助檢查

（1）心電圖：ST段抬高呈弓背向上型,寬而深的Q波（病理性Q波）及T波倒置。

（2）超聲心動圖:

（3）心肌酶譜：蛋白I（cTnl）或T（cTnT）、肌紅蛋白、明顯上升并有動態(tài)演化。

3.診斷

對老年患者，突然發(fā)生嚴峻心律失常、休克、心力衰竭、胸悶或胸痛者，都應考慮本病的可能。

宜先按AMI來處理！

并短期內進行心電圖檢杳、血清心肌酶譜測定并動態(tài)視察以確定診斷。

4.治療

治療原則一一是盡快復原心肌的血液灌注以挽救瀕死的心肌！

保命一一到達醫(yī)院后30分鐘內起先溶栓或90分鐘內起先介入治療。

對癥一一剛好處理嚴峻心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死。

（1）一般治療

①休息：急性期頭12小時臥床休息：

若無并發(fā)癥，24小時內應激勵患者在床上行肢體活動；

若無低血壓，第3天就可在病房內走動；

保持環(huán)境寧靜，解除焦慮。

②監(jiān)測

③吸氧

④解除難受：嗎啡2?4瞰靜脈注射,必要時5?10分鐘后重復，可減輕患者交感神經過度興奮和瀕死

感。

（2）硝酸酯類藥物

留意！下壁MI、右室MI或明顯低血壓的患者（收縮壓低于90mmHg）不適合運用。

（3）B受體阻斷劑

（4）抗血小板治療

（5）抗凝治療

（6）ACEI/ARB

（7）他汀類

（8）再灌注心肌治療一一

治療時機：應在起病3?6h（最多12h）內進行，使閉塞的冠狀動脈再通,心肌得到再灌注。

治療方法：

①經皮冠狀動脈介入治療（PX）：即行！

②溶栓療法：無條件施行介入治療，如無禁忌證應馬上（接診患者后3（）分鐘內）行本法治療。

③緊急冠狀動脈旁路搭橋術（CABG）：介入治療失敗或溶栓治療無效，宜爭取6?8h內施行緊急CABG

術，但死亡率明顯高于擇期CABG術。

溶栓藥物的應用：

①尿激酶（UK）：30分鐘內靜脈滴注150萬?200萬U；

②—激酶（SK）或重組鏈激酶（rSK）：

以150萬U靜脈滴注，在60分鐘內滴完。

③一組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（rt-PA）：

機制：選擇性激活血栓部位的纖溶酶原；

藥物：替奈普酶、阿替普酶和來替普酶

方法：100mg在90分鐘內靜樂賜予。先靜脈注入15mg,繼而30分鐘內靜脈滴注50mg,其后60分鐘內

再滴注35mgo

替奈普酶、阿替普酶、來替普酶優(yōu)于尿于尿、鏈激酶！

溶栓藥的禁忌證：

①既往發(fā)生過出血性腦卒中，6個月內發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事務；

②近期（2?4周）有活動性內臟出血，如消化道潰瘍；

③嚴峻且未限制的高血壓（＞180/1lOmmHg）；

④近期（V3周）外科大手術。

三、用藥留意事項與患者教化

在正常人群中預防冠心病屬一級預防;

已有冠心病者還應預防再次梗死和其他心血管事務稱之為二級預防。

（-）冠心病的一級預防

1.生活方式干預

2.血脂異樣干預

——LDL-C是降脂治療的首要目標，首選他汀類藥物。

3.血糖監(jiān)測與限制

——二甲雙胭或阿卡波糖。

4.血壓監(jiān)測與限制

（-）二級預防

所謂ABCDE方案對于指導二級預防有幫助：

A---指阿司匹林和ACEI

B——指8受體阻斷劑

C一一指限制膽固醇和戒煙

D---指限制飲食和糖尿病

E一一指健康教化和運動

（三）患者教化

（1）一般提示：

（2）去除誘因：

（3）一旦懷疑急性冠心病發(fā)作：

馬上嚼服阿司匹林300mg,舌下用硝酸酯類；

打急救電話120o

（4）首次運用抗血小板聚集藥物及抗凝藥時:應親密監(jiān)測出血癥狀，如皮下出現(xiàn)點、大便潛血等。

第三節(jié)血脂異樣

1.臨床基礎分型及治療原則

（三）血脂異

（1）治療藥物的選擇

樣2.藥物治療

（2）用藥留意事項與患者教化

一、血脂檢查結果解讀

血脂的分類

FJS方粒con

K?ZJft（TG）-

極低窗度脂莖白（YLDL）

IRSSKTC）《低江度脂望白（LDL）

A?皺脂■白二血漿胎里白

而匐部偈（"A）

中普度脂男白（IDL）

85脂（PL）一

I高2度拍男白（HDL）

高脂血癥

日油三脂（TG）卜大

leamcTc）

低￡度是雷白（LDL）

高皂度雁男白（KDL）低，

LDL-C增高是動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的主要脂質危急因素、

應當用LDL-C取代TC作為對冠心病及其他動脈粥樣硬化性疾病的危急性評估。

高血脂癥

二、高脂血癥的分型

我國的簡易臨床分型：

高膽固醇血癥一一TC高

高甘油三酯血癥一一TG高

混合型高脂血癥一一TG、TC都高

高密度脂蛋白膽固醇低一一HDL低

表10—5中國血脂水平分層標準［mmol/L（mg/dl）］

LDL-CHDL-CTG

合適范圍<5.18(200)<3.37(130)>1.04(40)<1.76(150)

邊緣上升5.18-6.18(200?239)3.37?4.13(130-159)1.76?2.26(150-199)

上升N6.19(240)>4.14(160)22.27(200)

降低<1.04(40)

三、血脂異樣的處理原則及藥物選擇

（-）治療

1、綜合評估心血管病的發(fā)病危急，將人群進行血脂異樣危急分層（表10-7）。

危急性越高，則調脂治療應越主動！

表10-7血脂異樣危急分層方案［nunol/L（mg/dl）］

危急分層TC或LDL-C邊緣上升TC或LDL-C上升

無高血壓，且其他危急因素數

低危低危

<3

高血壓，或其他危急因素數N3低危中危

高血壓，且其他危急因素數±1高危

冠心病，及其等危癥高危高危

ACS,或冠心病合并犍尿病極高危