市異地就醫(yī)管理辦法一、總則（一）目的為了規(guī)范本市異地就醫(yī)管理，保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，提高醫(yī)療保障基金使用效率，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和本市實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)的參保人員（以下簡稱參保人員）在異地就醫(yī)的管理。（三）基本原則1.方便快捷原則：簡化異地就醫(yī)備案流程，優(yōu)化服務(wù)方式，為參保人員提供高效、便捷的異地就醫(yī)服務(wù)。2.分級(jí)管理原則：根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別和服務(wù)能力，實(shí)行分級(jí)分類管理，引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)。3.基金安全原則：加強(qiáng)異地就醫(yī)費(fèi)用審核與結(jié)算管理，確保醫(yī)療保障基金安全合理使用。二、異地就醫(yī)備案（一）備案情形1.長期異地居住備案：參保人員因工作、生活等原因，在異地連續(xù)居住6個(gè)月以上的，可申請辦理長期異地居住備案。2.異地轉(zhuǎn)診備案：參保人員因本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷需轉(zhuǎn)往異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，可申請辦理異地轉(zhuǎn)診備案。3.其他特殊情況備案：因突發(fā)疾病、緊急搶救等特殊情況在異地就醫(yī)的，可在就醫(yī)后及時(shí)補(bǔ)辦備案手續(xù)。（二）備案方式1.線上備案：參保人員可通過本市醫(yī)療保障部門指定的線上服務(wù)平臺(tái)，按照系統(tǒng)提示填寫相關(guān)信息，提交備案申請。2.線下備案：參保人員也可前往本市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或參保地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保服務(wù)窗口，填寫《市異地就醫(yī)備案登記表》，提交相關(guān)證明材料，辦理備案手續(xù)。（三）備案所需材料1.長期異地居住備案：提供居住證明（如居住證、房產(chǎn)證、租房合同等）、身份證。2.異地轉(zhuǎn)診備案：提供本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明、身份證。3.其他特殊情況備案：提供就醫(yī)醫(yī)院的急診病歷、診斷證明等相關(guān)材料、身份證。（四）備案有效期1.長期異地居住備案：有效期為1年，期滿后可申請續(xù)期。2.異地轉(zhuǎn)診備案：有效期為本次轉(zhuǎn)診的治療周期。3.其他特殊情況備案：有效期為就醫(yī)后5個(gè)工作日內(nèi)。（五）備案變更與取消1.備案變更：參保人員備案信息發(fā)生變更的，應(yīng)及時(shí)通過線上或線下方式辦理變更手續(xù)。2.備案取消：參保人員不再需要異地就醫(yī)的，應(yīng)及時(shí)辦理備案取消手續(xù)。三、異地就醫(yī)結(jié)算（一）結(jié)算方式1.直接結(jié)算：參保人員在已開通異地就醫(yī)直接結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，只需支付個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金支付部分由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。2.手工報(bào)銷：參保人員在未開通異地就醫(yī)直接結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，就醫(yī)結(jié)束后，憑相關(guān)材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手工報(bào)銷手續(xù)。（二）結(jié)算流程1.直接結(jié)算流程：參保人員就醫(yī)時(shí)，向就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示本人社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參保人員的身份信息和備案信息進(jìn)行核實(shí)，符合條件的，按照直接結(jié)算規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期進(jìn)行費(fèi)用清算。2.手工報(bào)銷流程：參保人員就醫(yī)結(jié)束后，收集整理以下材料：醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷、診斷證明、出院小結(jié)、社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證復(fù)印件等。將上述材料提交至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對報(bào)銷材料進(jìn)行審核，審核通過后，按照規(guī)定將報(bào)銷費(fèi)用支付給參保人員。（三）結(jié)算范圍1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)：符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用。2.生育保險(xiǎn)：符合本市生育保險(xiǎn)政策規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用、計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用等。（四）結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)：執(zhí)行參保地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策和標(biāo)準(zhǔn)。2.生育保險(xiǎn)：執(zhí)行參保地的生育保險(xiǎn)報(bào)銷政策和標(biāo)準(zhǔn)。四、就醫(yī)管理（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇1.參保人員可在就醫(yī)地已開通異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇就醫(yī)。2.異地轉(zhuǎn)診備案的參保人員，應(yīng)優(yōu)先選擇本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的異地對口醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。（二）就醫(yī)行為規(guī)范1.參保人員應(yīng)持本人社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證就醫(yī)，主動(dòng)配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行身份驗(yàn)證和信息登記。2.參保人員應(yīng)嚴(yán)格遵守就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療規(guī)范和管理制度，合理就醫(yī)，不得掛床住院、分解住院、冒名就醫(yī)等。（三）醫(yī)療費(fèi)用審核1.就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對異地就醫(yī)費(fèi)用進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核就醫(yī)的真實(shí)性、費(fèi)用的合理性等。2.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過的費(fèi)用進(jìn)行復(fù)核。（四）醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管1.市醫(yī)療保障部門建立健全異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)對就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查。2.就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行本市醫(yī)療保障政策規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量。五、基金管理（一）基金預(yù)算管理1.市醫(yī)療保障部門會(huì)同財(cái)政部門根據(jù)本市異地就醫(yī)人數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用等情況，合理編制異地就醫(yī)基金預(yù)算。2.異地就醫(yī)基金預(yù)算納入本市醫(yī)療保障基金預(yù)算統(tǒng)一管理。（二）基金支付管理1.醫(yī)?；鸢凑找?guī)定的結(jié)算方式和標(biāo)準(zhǔn)支付異地就醫(yī)費(fèi)用。2.加強(qiáng)對醫(yī)?；鹬Ц兜膶徍伺c監(jiān)管，防止基金浪費(fèi)和違規(guī)支付。（三）基金清算管理1.就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期進(jìn)行異地就醫(yī)費(fèi)用清算。2.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期進(jìn)行基金清算。（四）基金風(fēng)險(xiǎn)防控1.建立健全異地就醫(yī)基金風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測預(yù)警機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和化解基金風(fēng)險(xiǎn)。2.加強(qiáng)對異地就醫(yī)基金使用情況的審計(jì)和監(jiān)督，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。六、服務(wù)與監(jiān)督（一）服務(wù)機(jī)構(gòu)1.市醫(yī)療保障部門應(yīng)指定專門的機(jī)構(gòu)或人員負(fù)責(zé)異地就醫(yī)管理服務(wù)工作。2.加強(qiáng)對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等服務(wù)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)與指導(dǎo)，提高服務(wù)水平。（二）服務(wù)內(nèi)容1.為參保人員提供異地就醫(yī)備案、結(jié)算、咨詢等一站式服務(wù)。2.及時(shí)解答參保人員在異地就醫(yī)過程中遇到的問題。（三）監(jiān)督檢查1.市醫(yī)療保障部門定期對異地就醫(yī)管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。2.建立健全異地就醫(yī)投訴舉報(bào)機(jī)制，暢通投訴舉報(bào)渠道，及時(shí)處理投訴舉報(bào)事項(xiàng)。（四）責(zé)任追究1.對違反本辦法規(guī)定的參保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等單位和個(gè)人，依法依規(guī)追究責(zé)任。2.對欺詐騙保等違法違規(guī)行為，按照有關(guān)法律法規(guī)嚴(yán)肅處理。七、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.市醫(yī)療保障部門應(yīng)建立完善異地就醫(yī)信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)參保人員備案信息、就醫(yī)信息、費(fèi)用結(jié)算信息等的實(shí)時(shí)傳輸和共享。2.加強(qiáng)與就醫(yī)地醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等信息系統(tǒng)的對接，確保信息準(zhǔn)確、及時(shí)。（二）信息安全管理1.嚴(yán)格遵守國家有關(guān)信息安全法律法規(guī)，加強(qiáng)異地就醫(yī)信息系統(tǒng)的安全防護(hù)。2.建立健全信息安全管理制度，防止信息泄露、篡改等安全事故發(fā)生。（三）信息統(tǒng)計(jì)分析1.定期對異地就醫(yī)信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，掌握異地就醫(yī)