青島醫(yī)保管理辦法一、總則（一）目的與依據(jù)為加強(qiáng)青島市醫(yī)療保險(xiǎn)管理，保障參保人員基本醫(yī)療需求，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于青島市行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等各類醫(yī)療保險(xiǎn)的管理活動(dòng)。包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保登記、繳費(fèi)、待遇享受、基金管理、醫(yī)療服務(wù)管理等環(huán)節(jié)。（三）基本原則1.保障基本：堅(jiān)持以保障參保人員基本醫(yī)療需求為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度公平可及。2.收支平衡：合理籌集和使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，確?；鹗罩胶猓沙掷m(xù)發(fā)展。3.統(tǒng)籌共濟(jì)：通過(guò)統(tǒng)籌基金，發(fā)揮互助共濟(jì)作用，分散參保人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。4.屬地管理：實(shí)行屬地化管理原則，明確各級(jí)醫(yī)保部門(mén)職責(zé)，提高管理效率和服務(wù)質(zhì)量。二、參保登記與繳費(fèi)（一）參保范圍1.城鎮(zhèn)職工：本市行政區(qū)域內(nèi)的各類企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，有雇工的個(gè)體工商戶及其雇工，應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2.城鄉(xiāng)居民：具有本市戶籍的城鄉(xiāng)居民，以及非本市戶籍但在本市長(zhǎng)期居住的居民，可參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。（二）參保登記1.新參保登記：符合參保條件的單位和個(gè)人，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)，提交相關(guān)資料，如營(yíng)業(yè)執(zhí)照、身份證等。2.續(xù)保登記：已參保人員應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理續(xù)保手續(xù)，可通過(guò)線上或線下方式進(jìn)行。（三）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與方式1.繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)不同的參保類型和政策規(guī)定，確定相應(yīng)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)職工繳費(fèi)基數(shù)根據(jù)上年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資確定，繳費(fèi)比例為一定比例。城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分為不同檔次，由參保人員自主選擇。2.繳費(fèi)方式：參保單位和個(gè)人可通過(guò)銀行代扣、網(wǎng)上繳費(fèi)、自助終端繳費(fèi)等多種方式繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。三、待遇享受（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇1.門(mén)診待遇：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，可享受普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇，符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用按一定比例報(bào)銷。2.住院待遇：參保人員因病住院，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定比例支付。3.特殊疾病門(mén)診待遇：患有特定慢性病、重大疾病的參保人員，可申請(qǐng)?zhí)厥饧膊￠T(mén)診待遇，享受相應(yīng)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷政策。（二）大病保險(xiǎn)待遇參保人員在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由大病保險(xiǎn)基金按規(guī)定比例支付。（三）生育保險(xiǎn)待遇1.生育醫(yī)療費(fèi)用待遇：女職工生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)，符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，由生育保險(xiǎn)基金支付。2.生育津貼待遇：女職工生育或流產(chǎn)，按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定享受生育津貼。生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計(jì)發(fā)。（四）待遇結(jié)算1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，參保人員只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。2.異地就醫(yī)結(jié)算：參保人員因病情需要轉(zhuǎn)往異地就醫(yī)的，應(yīng)按規(guī)定辦理備案手續(xù)。異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可通過(guò)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)進(jìn)行直接結(jié)算，也可先由個(gè)人墊付，再按規(guī)定回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。四、基金管理（一）基金籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金通過(guò)單位和個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)助等方式籌集。各級(jí)醫(yī)保部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)基金征繳管理，確?；鸺皶r(shí)足額到位。（二）基金支出基金支出應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的范圍和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，用于支付參保人員的醫(yī)療費(fèi)用、大病保險(xiǎn)費(fèi)用、生育保險(xiǎn)費(fèi)用等。（三）基金預(yù)算與決算建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金預(yù)算編制、執(zhí)行、調(diào)整和決算工作?；痤A(yù)算應(yīng)根據(jù)上年度基金收支情況和本年度醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整等因素進(jìn)行編制，確保基金收支平衡。（四）基金監(jiān)督1.內(nèi)部監(jiān)督：醫(yī)保部門(mén)應(yīng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督制度，加強(qiáng)對(duì)基金管理、使用等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，確?；鸢踩?。2.外部監(jiān)督：接受財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等部門(mén)的監(jiān)督檢查，以及社會(huì)監(jiān)督。定期向社會(huì)公布基金收支情況，接受公眾監(jiān)督。五、醫(yī)療服務(wù)管理（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理1.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定：符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，可向醫(yī)保部門(mén)申請(qǐng)定點(diǎn)資格。醫(yī)保部門(mén)按照規(guī)定的程序和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核，確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單，并向社會(huì)公布。2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理：醫(yī)保部門(mén)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守協(xié)議規(guī)定，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。（二）醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)規(guī)范：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范診療行為，合理檢查、合理用藥、合理治療，確保醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量。2.醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守職業(yè)道德，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，因病施治，不得誘導(dǎo)醫(yī)療、分解住院等違規(guī)行為。（三）醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理1.費(fèi)用審核：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，對(duì)不符合規(guī)定的費(fèi)用不予支付。2.費(fèi)用結(jié)算：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議約定，定期與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。六、經(jīng)辦管理服務(wù)（一）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保登記、繳費(fèi)核定、待遇審核、基金管理、醫(yī)療服務(wù)管理等具體經(jīng)辦工作，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。（二）服務(wù)流程優(yōu)化1.簡(jiǎn)化辦事流程：減少不必要的證明材料和辦事環(huán)節(jié)，推行一站式服務(wù)、網(wǎng)上服務(wù)、自助服務(wù)等便捷服務(wù)方式，提高辦事效率。2.加強(qiáng)信息化建設(shè)：建立完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)參保登記、繳費(fèi)、待遇審核、費(fèi)用結(jié)算等業(yè)務(wù)的信息化管理，方便參保人員辦理業(yè)務(wù)和查詢信息。（三）服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督建立健全醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督考核制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督檢查，定期對(duì)經(jīng)辦人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，提高服務(wù)水平。七、法律責(zé)任（一）參保人員違規(guī)責(zé)任參保人員有下列行為之一的，由醫(yī)保部門(mén)責(zé)令改正；騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由醫(yī)保部門(mén)責(zé)令退回騙取的金額，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：1.偽造、變?cè)熳C明材料等騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；2.冒用他人身份就醫(yī)、購(gòu)藥的；3.其他騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的行為。（二）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)責(zé)任定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，由醫(yī)保部門(mén)責(zé)令限期改正，追回違規(guī)費(fèi)用，并處違規(guī)費(fèi)用二倍以上五倍以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停其定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：1.違反服務(wù)協(xié)議規(guī)定，提供虛假醫(yī)療服務(wù)的；2.誘導(dǎo)醫(yī)療、分解住院等違規(guī)行為的；3.其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。（三）醫(yī)保部門(mén)及工作人員違規(guī)責(zé)任醫(yī)保部門(mén)及工作人員有下列行為之一的，由有關(guān)部門(mén)責(zé)令改正，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：1.未按