急性冠脈綜合征護理課件根據(jù)最新ESC/AHA指南，為您呈現(xiàn)急性冠脈綜合征的全流程護理與典型案例分析。本課件旨在提升臨床護理能力，優(yōu)化患者救治流程，提高搶救成功率。作者：什么是急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征(ACS)是一組以冠狀動脈血流急性減少或中斷為共同病理生理基礎(chǔ)的臨床綜合征：包括ST段抬高心肌梗死(STEMI)非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)不穩(wěn)定心絞痛(UA)近年來，我國ACS年發(fā)病率持續(xù)上升，已成為威脅生命的主要疾病之一。其主要病理機制與動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成導(dǎo)致冠狀動脈血流減少或中斷有關(guān)。流行病學(xué)與危害8-10%中國ACS住院死亡率盡管治療手段不斷進步，我國ACS患者的住院死亡率仍維持在較高水平50%STEMI伴心源性休克死亡率合并心源性休克的STEMI患者預(yù)后極差，約半數(shù)患者無法生還25%再住院率ACS患者出院后6個月內(nèi)再住院率高達四分之一常見誘因與高危因素高血壓持續(xù)血壓升高導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，加速動脈粥樣硬化進程高脂血癥血脂異常促進斑塊形成，特別是LDL-C升高是主要危險因素糖尿病高血糖環(huán)境加速血管病變，糖尿病患者ACS風險增加2-4倍吸煙煙草中有害物質(zhì)損傷血管內(nèi)皮，促進血小板聚集和血栓形成心理應(yīng)激急性情緒應(yīng)激可觸發(fā)交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致冠脈痙攣和斑塊破裂多病因疊加時風險呈幾何級數(shù)增長，需整體評估和干預(yù)典型臨床表現(xiàn)胸痛特點劇烈壓榨性或緊縮感，持續(xù)>20分鐘，多位于胸骨后，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)、頸部或下頜伴隨癥狀惡心、嘔吐、大汗淋漓、心悸、呼吸困難、瀕死感特殊人群表現(xiàn)高齡患者、糖尿病患者可能表現(xiàn)為"無痛型"，以突發(fā)呼吸困難、暈厥或意識障礙為首發(fā)癥狀急性冠脈綜合征分型臨床表現(xiàn)+心電圖+心肌標志物通過臨床癥狀、12導(dǎo)聯(lián)心電圖和心肌標志物的綜合評估進行分型急性冠脈綜合征分型ST段抬高型心肌梗死(STEMI)非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)不穩(wěn)定型心絞痛(UA)分型指導(dǎo)不同護理策略STEMI需更緊急的再灌注治療，NSTEMI/UA需密切監(jiān)測并評估風險后決定干預(yù)時機搶救流程總覽1院前快速識別、初步評估、維持生命體征、盡快轉(zhuǎn)運至具備條件的醫(yī)院2急診快速分診、心電圖評估、生命體征監(jiān)測、建立靜脈通路、給予抗栓藥物3導(dǎo)管室對STEMI和高危NSTEMI患者進行緊急介入治療，開通梗死血管4CCU密切監(jiān)測生命體征、處理并發(fā)癥、制定二級預(yù)防和康復(fù)計劃院前初步護理評估院前護理要點1迅速完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖，是院前診斷STEMI的金標準2評估生命體征、意識水平、疼痛程度（使用疼痛評分量表）3轉(zhuǎn)運途中持續(xù)心電監(jiān)護，警惕致命性心律失常4給予低流量氧療（2-4L/min），保持血氧飽和度>94%5建立靜脈通路，準備急救藥品和設(shè)備院內(nèi)急診護理流程快速分診胸痛患者優(yōu)先級別1，10分鐘內(nèi)完成初步評估和心電圖檢查重點病史采集疼痛特點、發(fā)作時間、既往史、用藥史、過敏史、危險因素基礎(chǔ)處理建立靜脈通路、吸氧、心電監(jiān)護、采血（心肌酶譜、肌鈣蛋白等）藥物準備準備阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛、肝素、硝酸甘油等急救藥品通知?？茍F隊STEMI患者立即激活導(dǎo)管室，為PCI做準備；同時準備除顫儀等搶救設(shè)備臨床護理重點：生命體征監(jiān)測心電監(jiān)護連續(xù)監(jiān)測心率、心律，警惕室性心動過速、室顫等致命性心律失常血壓監(jiān)測急性期每15-30分鐘測量一次，注意高血壓或低血壓的及時處理呼吸與氧合持續(xù)監(jiān)測呼吸頻率、SpO?，低氧血癥需及時調(diào)整氧療方式意識狀態(tài)定期評估GCS評分，意識改變可能提示低灌注或并發(fā)癥監(jiān)測數(shù)據(jù)異常變化必須立即報告醫(yī)生并記錄在案，定期核對報警上下限設(shè)置是否合理心電圖判讀與護理協(xié)助護士參與心電圖判讀關(guān)鍵點STEMI：兩個或多個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1mm（肢導(dǎo)聯(lián)）或≥2mm（胸導(dǎo)聯(lián)）NSTEMI：可見ST段壓低、T波倒置或平坦，但無持續(xù)性ST段抬高不穩(wěn)定心絞痛：心電圖可正?；蛴蟹翘禺愋愿淖冏o理職責：熟練操作心電圖機，確保電極位置準確按醫(yī)囑定時重復(fù)心電圖檢查，觀察動態(tài)變化異常心電圖立即報告，縮短診斷時間保存紙質(zhì)記錄并協(xié)助上傳電子病歷系統(tǒng)護理措施：吸氧與鎮(zhèn)痛氧療管理根據(jù)最新指南，ACS患者氧療原則：血氧飽和度<90%或PaO?<60mmHg時給予氧療一般采用鼻導(dǎo)管給氧，流量2-5L/min避免高濃度氧對心肌的損傷作用持續(xù)監(jiān)測SpO?，目標維持在94-98%鎮(zhèn)痛處理疼痛劇烈且硝酸甘油無效時，考慮嗎啡2-5mg靜脈注射注意嗎啡可能導(dǎo)致低血壓、呼吸抑制使用嗎啡后加強呼吸監(jiān)測，準備納洛酮拮抗血管通路與基礎(chǔ)藥物靜脈通路建立兩條可靠靜脈通道，優(yōu)選前臂或肘部靜脈，避免腕部和踝部使用16-18G套管針，確保輸液通暢，備用緊急藥物通道抗血小板藥物阿司匹林負荷量300mg咀嚼后吞服替格瑞洛180mg或氯吡格雷300-600mg口服抗血小板雙聯(lián)治療(DAPT)為基礎(chǔ)方案抗凝藥物普通肝素70-100U/kg靜脈注射或低分子肝素依諾肝素1mg/kg皮下注射監(jiān)測APTT或ACT，注意出血風險抗血栓護理要點出血風險評估使用CRUSADE評分評估出血風險，高?；颊咝韪l繁監(jiān)測穿刺部位管理嚴密觀察動脈/靜脈穿刺部位有無血腫、滲血，壓迫帶時間控制全身出血監(jiān)測每班檢查皮膚黏膜、尿液顏色、大便性狀，觀察隱性出血跡象活動限制抗凝期間避免劇烈活動，PCI術(shù)后制動時間嚴格按醫(yī)囑執(zhí)行胸痛護理評估疼痛評估工具使用數(shù)字評分法(NRS)：0-10分量化胸痛程度≥4分為中重度疼痛，需積極干預(yù)評估頻率急性期每10-15分鐘評估一次疼痛變化記錄疼痛評分、性質(zhì)、位置及放射范圍干預(yù)措施持續(xù)疼痛及時報告醫(yī)生，調(diào)整硝酸酯類藥物劑量疼痛緩解后每2小時評估一次，防止復(fù)發(fā)急性期基礎(chǔ)護理活動管理STEMI患者首24-48小時嚴格臥床休息提供便攜式便器/尿壺，避免下床協(xié)助翻身、拍背，預(yù)防壓瘡和肺部感染避免用力排便，必要時使用緩瀉劑環(huán)境管理保持病房安靜、溫度適宜(22-24℃)減少不必要的探視和干擾床頭搖高15-30°，改善呼吸呼叫器放在易取處，確保隨時可呼救急性并發(fā)癥監(jiān)護心律失常最常見并發(fā)癥，尤其是室性心律失常，可迅速導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定護理要點：識別異常心律，隨時準備電復(fù)律和心肺復(fù)蘇心源性休克KillipIV級，系統(tǒng)灌注不足，嚴重低血壓，組織低氧，多器官功能衰竭護理要點：維持血壓，血管活性藥物準確泵入，監(jiān)測尿量急性心力衰竭KillipII-III級，肺淤血、肺水腫，呼吸困難，氧合不良護理要點：半臥位，吸氧，利尿，監(jiān)測呼吸頻率和血氧飽和度心源性休克護理1循環(huán)管理維持平均動脈壓≥65mmHg，使用去甲腎上腺素、多巴胺等升壓藥使用容量精準泵入，防止給藥錯誤2氧合優(yōu)化高流量吸氧或無創(chuàng)通氣，必要時行氣管插管和機械通氣定期評估血氣分析結(jié)果3監(jiān)測指標每15分鐘記錄生命體征，嚴密監(jiān)測尿量（目標>0.5ml/kg/h）監(jiān)測乳酸水平和混合靜脈血氧飽和度評估組織灌注4機械輔助準備IABP或ECMO等機械循環(huán)輔助裝置，熟悉操作流程心力衰竭護理體位管理采用半臥位或坐位，減輕呼吸困難感嚴重肺水腫時可采用端坐位，雙腿下垂減輕回心血量藥物管理利尿劑：呋塞米20-40mg靜脈注射，注意監(jiān)測電解質(zhì)硝酸酯類：硝酸甘油5-200μg/min靜脈滴注，緩解前負荷液體管理嚴格控制入量，24小時液體入量一般限制在1000-1500ml精確記錄出入量，每4小時計算平衡監(jiān)測重點肺部聽診評估濕啰音，監(jiān)測呼吸頻率、氧合指標觀察下肢水腫，每日測量體重變化溶栓/介入護理配合溶栓治療護理嚴格核對溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥每5分鐘監(jiān)測生命體征和出血情況重點觀察顱內(nèi)出血表現(xiàn)：頭痛、意識改變準備出血并發(fā)癥的急救藥物和設(shè)備PCI術(shù)前準備充分告知術(shù)前注意事項備皮：雙側(cè)腹股溝區(qū)或雙側(cè)手腕排空膀胱，術(shù)前禁食4-6小時確認抗血小板藥物已按時服用PCI術(shù)后護理密切觀察穿刺部位出血、血腫橈動脈路徑：保持壓迫帶4-6小時股動脈路徑：臥床6-8小時，患側(cè)肢體制動監(jiān)測足背動脈搏動和肢體溫度護理記錄與評估護理記錄標準使用SOAP格式記錄患者病情變化詳細記錄每次藥物給予時間、劑量、途徑特殊處置和檢查需記錄患者反應(yīng)記錄生命體征變化趨勢，而非孤立數(shù)值交接班重點使用SBAR溝通模式進行結(jié)構(gòu)化交接重點強調(diào)高危并發(fā)癥風險和預(yù)防措施明確下班需完成的重要醫(yī)囑和觀察項目交接特殊用藥方案和注意事項動態(tài)評估采用Killip分級和GRACE評分等工具，指導(dǎo)后續(xù)護理計劃調(diào)整心理護理心理狀態(tài)評估ACS患者常見焦慮、恐懼、抑郁等情緒反應(yīng)，使用GAD-7和PHQ-9量表篩查負面情緒可加重交感神經(jīng)興奮，不利于心肌恢復(fù)溝通技巧使用簡單明了的語言解釋病情和治療計劃傾聽患者顧慮，避免生硬打斷或過度安慰尊重患者知情權(quán)，但避免過度悲觀信息家屬支持引導(dǎo)家屬適當參與照護，但避免過度探視向家屬提供疾病相關(guān)知識和家庭支持建議必要時轉(zhuǎn)介心理科或社工協(xié)助家庭危機干預(yù)飲食與基礎(chǔ)健康指導(dǎo)急性期飲食管理發(fā)病24小時內(nèi)禁食或流質(zhì)飲食胸痛緩解后可進半流質(zhì)，逐漸過渡到普食少量多餐，避免一次進食過多心力衰竭患者嚴格控制水分攝入恢復(fù)期飲食指導(dǎo)低鹽飲食：每日鹽攝入<5g低脂飲食：限制飽和脂肪酸和反式脂肪酸增加蔬果攝入：每日5份以上控制總熱量，維持理想體重生活方式干預(yù)運動處方心臟康復(fù)計劃，每周5天，每天30分鐘中等強度有氧運動從低強度開始，逐漸增加，避免憋氣和舉重戒煙限酒絕對禁煙，必要時使用尼古丁替代療法限制飲酒：男性<2單位/日，女性<1單位/日作息規(guī)律保證7-8小時高質(zhì)量睡眠避免過度疲勞和情緒波動體重管理目標BMI<24kg/m2，腰圍男<90cm，女<85cm每周稱重，記錄變化趨勢二級預(yù)防護理長期藥物管理ACS患者長期藥物治療通常包括：抗血小板：阿司匹林100mg/日長期服用，P2Y12抑制劑至少12個月他汀類：高強度他汀（如阿托伐他汀40-80mg或瑞舒伐他汀20mg）β受體阻滯劑：如美托洛爾、比索洛爾等ACEI/ARB：如培哚普利、纈沙坦等提高服藥依從性的關(guān)鍵：制作個性化藥物卡片，使用藥盒提醒，建立服藥提醒機制隨訪管理建立結(jié)構(gòu)化隨訪流程：出院后第一周電話隨訪，了解恢復(fù)情況出院后1個月門診復(fù)查，評估藥物不良反應(yīng)后續(xù)每3個月隨訪一次，包括心電圖、血脂檢測使用微信等平臺進行線上隨訪，增強依從性家屬參與是成功二級預(yù)防的關(guān)鍵，需專門進行家屬教育和培訓(xùn)患者健康教育核心教育內(nèi)容1疾病認知：什么是冠心病，為什么會發(fā)生心肌梗死，如何預(yù)防再發(fā)2危險信號識別：胸痛復(fù)發(fā)、呼吸困難加重、心悸、暈厥等需立即就醫(yī)的癥狀3應(yīng)急預(yù)案：家中常備硝酸甘油，胸痛發(fā)作時正確使用方法，何時撥打1204生活自理：何時可以恢復(fù)性生活，何時可以駕車，何時可以返回工作使用多種教育方式：口頭講解、圖文手冊、視頻演示、小組分享，提高知識掌握程度數(shù)據(jù)支持與案例分析1案例：65歲男性，延遲就醫(yī)的STEMI癥狀出現(xiàn)6小時后才就診，錯過最佳PCI時間窗2搶救流程緊急PCI+IABP輔助，發(fā)現(xiàn)前降支完全閉塞，側(cè)支循環(huán)差3護理難點術(shù)后發(fā)生嚴重心力衰竭，需機械通氣和多種升壓藥維持4結(jié)局與反思住院28天后出院，LVEF僅25%，生活質(zhì)量顯著降低延遲救治導(dǎo)致可挽救心肌喪失，強調(diào)早期識別癥狀和及時就醫(yī)的重要性質(zhì)量管理與持續(xù)改進質(zhì)量指標監(jiān)測關(guān)鍵質(zhì)量指標包括：門-球時間（D2Btime）：目標<90分鐘阿司匹林24小時內(nèi)使用率：目標>95%出院前LVEF評估率：目標>90%院內(nèi)死亡率：目標<8%不良事件管理常見不良事件及預(yù)防措施：藥物錯誤：使用條形碼掃描、雙人核對墜床：評估跌倒風險，高?；颊呤褂么矙谠簝?nèi)感染：嚴格手衛(wèi)生，減少不必要的導(dǎo)管流程優(yōu)化方法采用PDCA循環(huán)持續(xù)改進：計劃(Plan)：根據(jù)問題設(shè)定改進目標實施(Do)：試行新的護理流程檢查(Check)：評估改進效果行動(Act)：標準化成功經(jīng)驗最新指南與前沿進展2023ESC指南要點強調(diào)DAPT療程個體化，高出血風險患者可縮短至6個月更新抗凝方案，普拉格雷和替卡格雷優(yōu)于氯吡格雷新型降脂藥物(PCSK9抑制劑)推薦用于高危患者新型藥物護理SGLT2抑制劑(達格列凈)對心衰患者有益，需監(jiān)測泌尿系感染依諾肝素替代普通肝素，給藥更便捷，監(jiān)測更簡單阿利伯肽用于高危NSTEMI，注意