化膿性橫竇血栓形成個(gè)案護(hù)理本演示文稿旨在提供化膿性橫竇血栓形成的臨床實(shí)踐指導(dǎo)與護(hù)理要點(diǎn)，幫助醫(yī)護(hù)人員掌握這一罕見但危險(xiǎn)疾病的診療與護(hù)理流程。作者：概述定義化膿性橫竇血栓是靜脈系統(tǒng)的嚴(yán)重感染性并發(fā)癥。發(fā)病特點(diǎn)近年來(lái)臨床少見但危險(xiǎn)系數(shù)高。預(yù)后若未及時(shí)治療，預(yù)后不良，可危及生命。病理生理機(jī)制病原體侵入細(xì)菌感染侵入靜脈竇壁炎癥反應(yīng)引起局部炎癥與內(nèi)皮損傷血栓形成血小板聚集導(dǎo)致橫竇內(nèi)血栓形成流行病學(xué)抗生素前時(shí)代橫竇血栓是常見且致命的并發(fā)癥抗生素廣泛使用后感染性橫竇血栓比例顯著下降現(xiàn)代醫(yī)學(xué)環(huán)境主要見于免疫功能低下者高風(fēng)險(xiǎn)人群耳鼻喉科并發(fā)癥患者風(fēng)險(xiǎn)較高常見病因中耳炎急性或慢性中耳感染擴(kuò)散乳突炎顳骨乳突部感染蔓延顱部外傷頭部創(chuàng)傷導(dǎo)致局部感染手術(shù)并發(fā)癥顱內(nèi)外手術(shù)后感染擴(kuò)散鼻竇炎嚴(yán)重鼻竇感染并發(fā)癥臨床表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頭痛最常見癥狀，通常表現(xiàn)為急性劇烈頭痛。惡心嘔吐顱內(nèi)壓增高引起的反射性癥狀。癲癇發(fā)作部分患者可出現(xiàn)局灶性或全身性發(fā)作。眩暈與平衡障礙靜脈回流受阻導(dǎo)致腦干受累。臨床表現(xiàn)：感染全身癥狀體溫異常高熱持續(xù)不退體溫可達(dá)39-40°C發(fā)熱曲線呈稽留型其他全身表現(xiàn)寒戰(zhàn)與戰(zhàn)栗夜間盜汗全身乏力食欲下降感染癥狀常是首發(fā)表現(xiàn)，提示原發(fā)病灶活動(dòng)。局部體征眼眶腫脹靜脈回流受阻導(dǎo)致眼周水腫，可伴隨結(jié)膜充血。乳突壓痛耳后乳突區(qū)可見明顯壓痛和紅腫，提示原發(fā)感染灶。視乳頭水腫長(zhǎng)期顱高壓可導(dǎo)致視乳頭水腫，視力下降。合并癥與危象膿毒癥休克嚴(yán)重感染導(dǎo)致多器官功能衰竭腦梗死與腦出血靜脈回流障礙并發(fā)腦組織損傷顱內(nèi)壓增高靜脈引流受阻導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高診斷流程病史采集感染病灶識(shí)別高危因素篩查癥狀發(fā)展時(shí)間線體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)查體局部體征評(píng)估全身感染征象輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)影像學(xué)評(píng)估特殊檢查實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)檢查項(xiàng)目典型結(jié)果臨床意義白細(xì)胞計(jì)數(shù)↑10-20×10^9/L提示細(xì)菌感染中性粒細(xì)胞比例↑75-95%急性細(xì)菌感染C反應(yīng)蛋白↑>50mg/L炎癥活動(dòng)度標(biāo)志血沉↑>40mm/h非特異性炎癥指標(biāo)血培養(yǎng)陽(yáng)性率30-40%確定病原體與藥敏影像學(xué)檢查顱腦CT排除伴發(fā)出血，顯示鄰近感染灶。初篩檢查，敏感性低。顱腦MRI+MRV金標(biāo)準(zhǔn)檢查。可見橫竇、乙狀竇充盈缺損及血栓信號(hào)。DSA造影直接顯示血栓位置，可同時(shí)進(jìn)行介入治療。特殊檢查腰椎穿刺可見腦脊液壓力升高，但需排除顱內(nèi)占位性病變。頸靜脈超聲有助于篩查病變范圍。診斷標(biāo)準(zhǔn)感染灶證據(jù)明確中耳炎、乳突炎等原發(fā)感染臨床表現(xiàn)頭痛、發(fā)熱等典型癥狀實(shí)驗(yàn)室異常白細(xì)胞升高、CRP升高等影像學(xué)確認(rèn)MRV證實(shí)血栓存在個(gè)案介紹患者基本信息36歲女性既往中耳炎病史無(wú)特殊藥物過(guò)敏主訴急性頭痛3天高熱持續(xù)不退嘔吐加劇患者曾自行服用退熱藥物效果不佳，癥狀進(jìn)行性加重。個(gè)案入院評(píng)估1體格檢查神志清楚，體溫39.5°C，左側(cè)耳后紅腫，乳突區(qū)明顯壓痛。2實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞16.8×10^9/L，中性粒細(xì)胞比例88%，CRP87mg/L。3影像學(xué)檢查頭CT未見出血，MRV顯示左側(cè)橫竇、乙狀竇血流缺損。4臨床診斷化膿性左側(cè)橫竇血栓形成，中耳炎并發(fā)癥。治療方案總覽1積極抗感染針對(duì)原發(fā)感染灶的抗生素治療規(guī)范抗凝防止血栓擴(kuò)展與促進(jìn)溶解必要外科干預(yù)感染灶引流或清除個(gè)體化護(hù)理癥狀控制與并發(fā)癥預(yù)防積極抗感染治療3+聯(lián)合用藥通常使用三種以上抗生素聯(lián)合治療14+治療天數(shù)靜脈抗生素至少持續(xù)兩周6+口服療程后續(xù)口服抗生素不少于六周抗凝治療要點(diǎn)初始治療首選低分子肝素5000IU，每12小時(shí)皮下注射一次。需在排除出血風(fēng)險(xiǎn)后及時(shí)啟用。維持治療急性期后轉(zhuǎn)為口服華法林。維持INR在2~3之間，總療程3~6個(gè)月?？鼓委熜瓒ㄆ诒O(jiān)測(cè)凝血功能，避免出血并發(fā)癥。溶栓與介入治療適應(yīng)癥常規(guī)抗凝治療無(wú)效病情進(jìn)展迅速出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙治療方式局部溶栓導(dǎo)管灌注機(jī)械取栓球囊擴(kuò)張成形術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)高臨床數(shù)據(jù)有限需專科醫(yī)師評(píng)估對(duì)癥及并發(fā)癥處理降顱壓治療甘露醇或甘油果糖靜脈點(diǎn)滴，維持顱內(nèi)壓在正常范圍。癲癇預(yù)防與處理有癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)者預(yù)防性使用抗癲癇藥物。水電解質(zhì)平衡維持水電解質(zhì)穩(wěn)定，避免腦水腫加重。護(hù)理評(píng)估重點(diǎn)護(hù)理診斷感染相關(guān)問(wèn)題有高熱、局部紅腫等感染表現(xiàn)，與原發(fā)感染灶和血栓形成有關(guān)。顱內(nèi)高壓風(fēng)險(xiǎn)靜脈回流受阻可引起顱內(nèi)壓升高，有頭痛、嘔吐等表現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)潛在癲癇、意識(shí)障礙風(fēng)險(xiǎn)，需密切監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)變化。針對(duì)性護(hù)理措施神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)嚴(yán)密觀察生命體征與神志狀態(tài)變化臥位管理協(xié)助抬高床頭30°，促進(jìn)腦靜脈回流環(huán)境管理保證安靜、舒適環(huán)境，減少腦代謝需求抗感染護(hù)理用藥前準(zhǔn)備核對(duì)醫(yī)囑，準(zhǔn)備藥物，評(píng)估患者過(guò)敏史給藥過(guò)程嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，掌握抗生素配制與輸注速度用藥后觀察監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)，觀察治療效果局部護(hù)理定期評(píng)估感染灶變化，必要時(shí)換藥處理抗凝護(hù)理用藥前評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)篩查凝血功能評(píng)估皮膚完整性檢查用藥操作皮下注射肝素技術(shù)穿刺點(diǎn)輪換避免按摩注射部位監(jiān)測(cè)與記錄定期檢測(cè)APTT/INR觀察出血征象記錄用藥反應(yīng)并發(fā)癥護(hù)理積極預(yù)防深靜脈血栓形成，指導(dǎo)患者定時(shí)活動(dòng)肢體。高?；颊邔?shí)施全面防壓瘡護(hù)理措施。準(zhǔn)備癲癇急救與氣道管理設(shè)備。病情變化與應(yīng)急處理警示癥狀頭痛突然加劇意識(shí)水平下降新發(fā)癲癇發(fā)作瞳孔不等大或反應(yīng)遲鈍應(yīng)急準(zhǔn)備吸氧設(shè)備氣道管理工具搶救藥品除顫儀應(yīng)急流程立即報(bào)告醫(yī)生保持氣道通暢建立靜脈通路遵醫(yī)囑緊急用藥個(gè)案結(jié)果與護(hù)理反思1入院初期癥狀嚴(yán)重，需積極抗感染與對(duì)癥處理2治療第7天頭痛癥狀明顯緩解，體溫恢復(fù)正常3治療第14天復(fù)查影像提示血栓部分再通