嗅覺障礙查房指南嗅覺障礙是臨床常見癥狀，涉及多種病因和治療方案。本查房指南將系統(tǒng)介紹其定義、流行病學(xué)、檢查方法和治療策略。通過全面了解嗅覺障礙，醫(yī)師可提供更精準(zhǔn)的診斷和個體化治療方案。作者：嗅覺的生理與解剖基礎(chǔ)嗅覺通路關(guān)鍵組成嗅上皮（位于鼻腔頂部）嗅神經(jīng)（第一顱神經(jīng)）嗅球（前顱窩底部）嗅束和嗅皮質(zhì)嗅覺信號從嗅上皮感受器開始，經(jīng)嗅神經(jīng)傳至嗅球，最終到達嗅皮質(zhì)進行整合和識別。嗅覺通路解剖結(jié)構(gòu)圖示。氣味分子首先與嗅上皮接觸，然后信號通過嗅神經(jīng)傳遞至大腦進行處理。嗅覺障礙的分類1功能性分類嗅覺喪失（失嗅癥）：完全無法感知氣味嗅覺減退：氣味敏感度降低嗅覺異常：錯誤識別氣味嗅幻覺：在無氣味源存在時感知氣味2持續(xù)時間分類一過性障礙：通常自限性，如病毒感染后持續(xù)性障礙：超過6個月永久性障礙：不可逆轉(zhuǎn)的嗅覺喪失嗅覺障礙的流行病學(xué)嗅覺障礙影響全球約5-20%的人口，其中女性患病率略高于男性。20%普通人群最高患病率一般人群中嗅覺障礙的最高報告率50%COVID-19患者新冠肺炎患者中嗅覺障礙發(fā)生率75%老年人群占比65歲以上人群中嗅覺問題的比例嗅覺障礙的主要病因1上氣道感染占總病例約40%2鼻腔與鼻竇疾病鼻息肉、慢性鼻炎、鼻竇炎等3神經(jīng)系統(tǒng)疾病帕金森病、阿爾茨海默病等神經(jīng)退行性疾病上氣道感染（特別是病毒性）是最常見病因。鼻腔疾病引起的多為傳導(dǎo)性障礙，而神經(jīng)疾病則導(dǎo)致感覺神經(jīng)性障礙。其他致病原因顱腦損傷可導(dǎo)致嗅神經(jīng)撕裂或嗅球損傷，造成永久性嗅覺喪失。1顱腦外傷額葉損傷或基底部骨折嗅神經(jīng)纖維撕裂前顱窩損傷2化學(xué)物質(zhì)暴露重金屬（鉛、汞）有機溶劑甲醛等刺激性氣體3藥物與放療抗生素（某些大環(huán)內(nèi)酯類）抗甲狀腺藥物頭頸部放射治療典型臨床表現(xiàn)嗅覺障礙主要臨床表現(xiàn)1嗅覺喪失完全無法感知任何氣味，患者常因無法享受食物風(fēng)味而食欲下降。2嗅覺減退氣味感知閾值升高，需要更強烈的氣味刺激才能察覺。3嗅覺扭曲錯誤識別氣味，如將愉悅氣味感知為不愉悅氣味。4嗅幻覺在無氣味源存在時感知到氣味，常見于精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病。病程長短差異明顯。病毒感染后多為急性起病，而神經(jīng)退行性疾病則為緩慢進展。病史詢問要點基本發(fā)病情況起病時間：急性或緩慢進展發(fā)病誘因：感冒、外傷等嗅覺障礙的具體表現(xiàn)伴隨癥狀鼻部癥狀：鼻塞、流涕、打噴嚏神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、記憶力下降全身癥狀：發(fā)熱、乏力等危險因素評估頭部外傷史藥物使用史職業(yè)或環(huán)境接觸史相關(guān)疾病家族史體格檢查重點鼻內(nèi)鏡檢查是嗅覺障礙患者體檢的關(guān)鍵步驟，可直接觀察鼻腔和嗅裂區(qū)域。鼻外觀檢查觀察鼻外形、畸形、皮膚改變及通氣情況。前鼻鏡檢查檢查鼻腔前部結(jié)構(gòu)、鼻中隔、下鼻甲及鼻道。鼻內(nèi)鏡檢查詳細(xì)觀察嗅裂區(qū)域、中鼻甲、上鼻甲及鼻竇開口。神經(jīng)系統(tǒng)查體第一顱神經(jīng)評估通過氣味識別簡單評估嗅覺功能，雙側(cè)分別測試。其他顱神經(jīng)檢查評估2-12對顱神經(jīng)功能，排除多發(fā)性神經(jīng)病變。整體神經(jīng)系統(tǒng)評估檢查運動、感覺、反射及協(xié)調(diào)功能，尋找中樞病變線索。神經(jīng)系統(tǒng)檢查對鑒別中樞性與周圍性嗅覺障礙至關(guān)重要。尤其應(yīng)關(guān)注帕金森病等早期表現(xiàn)。主觀嗅覺功能測試嗅覺閾值測試(T)使用不同濃度的正丁醇或苯乙醇，測定最低可感知濃度。嗅覺辨別測試(D)三種氣味中找出一種不同的，測試區(qū)分不同氣味的能力。嗅覺識別測試(I)從多個選項中正確命名給定的氣味，測試識別能力。TDI法是目前最常用的嗅覺測試方法，三項合計評分。青年人TDI>30.12分為正常，≤30.12分為嗅覺障礙。具體嗅覺測試方法TDI測試詳細(xì)流程閾值(T)：使用16種濃度的正丁醇，尋找最低感知濃度辨別(D)：三選一測試，16組氣味，辨別不同氣味識別(I)：16種常見氣味，四選一識別正確名稱三項測試分值相加得出TDI總分，反映整體嗅覺功能。正常值因年齡而異，隨年齡增長而降低。UPSIT嗅覺測試UPSIT(賓夕法尼亞大學(xué)氣味識別測試)是國際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)化嗅覺測試之一。UPSIT測試特點40種微膠囊氣味，刮擦釋放每種氣味有4個選項進行選擇全程約15-20分鐘完成結(jié)果分級：正常(35-40分)、輕度(30-34分)、中度(15-29分)、重度(<15分)90%測試靈敏度對嗅覺障礙的檢出靈敏度85%測試特異度對正常嗅覺的確認(rèn)特異度其他主觀檢測工具CCCRC測試康涅狄格化學(xué)感覺研究中心測試，包括閾值和識別兩部分，共10種氣味。適合簡易臨床篩查。SOIT測試簡化嗅覺識別測試，使用6種常見氣味，操作簡單快速。國內(nèi)臨床常用篩查工具。濾紙法浸有不同氣味的濾紙條，經(jīng)濟簡便。各醫(yī)院可根據(jù)實際情況自制，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化。不同檢測工具各有優(yōu)缺點，應(yīng)根據(jù)檢查目的、患者配合度和醫(yī)院條件選擇合適的測試方法?？陀^嗅覺檢測1嗅覺誘發(fā)電位(OEP)記錄嗅覺刺激后的腦電活動不依賴患者主觀反應(yīng)設(shè)備復(fù)雜，臨床應(yīng)用有限2嗅球MRI檢查測量嗅球體積變化嗅覺障礙患者嗅球體積減小可評估嗅神經(jīng)通路結(jié)構(gòu)完整性3功能性神經(jīng)影像fMRI觀察嗅覺刺激后腦區(qū)激活PET-CT評估嗅皮質(zhì)代謝活動主要用于科研，臨床應(yīng)用受限客觀檢測方法不依賴患者主觀反應(yīng)，適用于不能配合主觀測試的患者，但設(shè)備要求高且操作復(fù)雜。鼻內(nèi)鏡與影像學(xué)檢查鼻內(nèi)鏡檢查可直接觀察鼻腔結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)鼻息肉、腫瘤等異常。鼻竇CT和MRI則提供更詳細(xì)的解剖信息。鼻內(nèi)鏡檢查重點嗅裂區(qū)域通暢情況鼻中隔偏曲程度鼻息肉范圍與大小鼻腔分泌物性質(zhì)鼻竇CT表現(xiàn)鼻竇炎癥改變鼻竇壁骨質(zhì)破壞鼻竇占位性病變篩板完整性評估MRI檢查價值嗅球體積測量嗅束完整性評估嗅皮質(zhì)結(jié)構(gòu)分析顱內(nèi)病變詳細(xì)顯示嗅覺實驗室輔助檢查鼻腔分泌物檢查分泌物常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞增多提示過敏分泌物培養(yǎng)：鑒定感染病原細(xì)胞學(xué)檢查：排除腫瘤可能鼻腔分泌物檢查有助于確定病因，指導(dǎo)藥物選擇，特別是區(qū)分過敏性和感染性疾病。特殊檢查項目病毒核酸檢測：上呼吸道病毒感染過敏原檢測：特異性IgE測定嗅覺蛋白標(biāo)記物：嗅黏蛋白測定免疫組化：評估嗅上皮再生能力這些檢查有助于明確診斷，評估預(yù)后，并為個體化治療提供依據(jù)。部分檢查仍處于研究階段。法醫(yī)學(xué)與功能評定嗅覺功能法醫(yī)學(xué)評定主要用于傷殘鑒定、職業(yè)病認(rèn)定及法律糾紛。評估標(biāo)準(zhǔn)遵循國家標(biāo)準(zhǔn)。SF/ZJD0103003-2011標(biāo)準(zhǔn)等級嗅覺功能喪失程度TDI評分1級嗅覺完全喪失≤15分2級嗅覺重度減退16-20分3級嗅覺中度減退21-25分4級嗅覺輕度減退26-30分法醫(yī)學(xué)評定需進行全面的客觀檢查，排除模擬嗅覺障礙的可能，確保評定結(jié)果的科學(xué)性和公正性。鑒別診斷流程初步評估通過詳細(xì)病史和體檢，確定是真性嗅覺障礙還是味覺障礙或心理因素。分類診斷區(qū)分傳導(dǎo)性障礙（鼻源性）與感覺神經(jīng)性障礙（神經(jīng)源性）。病因鑒別根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及特殊檢查，確定具體病因。確定診斷綜合各項檢查結(jié)果，明確最終診斷，評估預(yù)后，制定治療方案。鑒別診斷時應(yīng)注意排除記憶力障礙、情感障礙和焦慮等影響患者對嗅覺的主觀感知的因素。常見相關(guān)疾病1：慢性鼻竇炎正常輕度中度重度慢性鼻竇炎與嗅覺障礙約65-80%的慢性鼻竇炎患者伴有嗅覺障礙特別是伴有鼻息肉者，障礙更為嚴(yán)重機制：機械阻塞和炎癥因子損傷嗅上皮診斷要點鼻內(nèi)鏡：鼻息肉、中鼻道分泌物增多CT：篩竇、額竇炎癥改變，嗅裂區(qū)域軟組織影MRI：T2加權(quán)像顯示鼻竇炎癥和息肉高信號慢性鼻竇炎患者嗅覺障礙通常為傳導(dǎo)性和混合性，藥物和手術(shù)治療后有望改善。常見相關(guān)疾病2：神經(jīng)退行性病變神經(jīng)退行性疾病與嗅覺障礙90%帕金森病約90%的帕金森病患者出現(xiàn)嗅覺障礙，且常在運動癥狀前5-10年出現(xiàn)85%阿爾茨海默病約85%的阿爾茨海默病患者有嗅覺功能下降，是早期預(yù)警信號30%路易體癡呆路易體癡呆患者的嗅覺障礙發(fā)生率，多伴隨視覺幻覺嗅覺障礙是神經(jīng)退行性疾病的早期預(yù)警信號。帕金森病中首先累及嗅球和前嗅核，導(dǎo)致嗅覺減退先于運動癥狀。阿爾茨海默病中海馬區(qū)和內(nèi)嗅皮質(zhì)早期受累，嗅覺障礙可作為早期篩查指標(biāo)。常見相關(guān)疾病3：新冠疫情相關(guān)COVID-19相關(guān)嗅覺障礙特點發(fā)生率高：約40-80%的COVID-19患者突然起?。和ǔＴ诟腥竞?-3天內(nèi)出現(xiàn)程度重：多數(shù)為完全性嗅覺喪失可伴有味覺障礙恢復(fù)情況2周內(nèi)恢復(fù)1-3個月恢復(fù)3-6個月恢復(fù)持續(xù)障礙COVID-19引起的嗅覺障礙機制包括病毒直接侵犯嗅上皮支持細(xì)胞及炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的嗅神經(jīng)元功能障礙。嗅覺障礙治療原則嗅覺障礙治療應(yīng)遵循"病因治療為主，功能訓(xùn)練為輔"的原則，制定個體化治療方案。明確病因通過全面檢查確定具體病因病因治療針對原發(fā)疾病的治療，如鼻炎、鼻竇炎等功能訓(xùn)練嗅覺訓(xùn)練促進嗅神經(jīng)元再生和功能重建心理支持提供心理疏導(dǎo)，幫助患者應(yīng)對嗅覺障礙鼻腔本地治療鼻腔局部治療方法鼻用糖皮質(zhì)激素如丙酸氟替卡松、丙酸倍氯米松等，可減輕炎癥，改善嗅裂通氣。鼻腔沖洗生理鹽水或堿性溶液沖洗鼻腔，清除分泌物和炎癥因子。手術(shù)治療內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)，去除息肉，開放鼻竇口，改善嗅裂通氣。鼻腔局部治療主要針對傳導(dǎo)性嗅覺障礙，如慢性鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉等引起的嗅覺障礙。激素噴霧是最常用的治療方式，應(yīng)指導(dǎo)患者正確使用方法，噴霧頭向鼻中隔上部方向，以便藥物到達嗅裂區(qū)域。系統(tǒng)用藥與新進展1傳統(tǒng)系統(tǒng)治療短程系統(tǒng)激素：急性嗅覺障礙抗生素：細(xì)菌感染相關(guān)抗病毒藥物：病毒感染相關(guān)2神經(jīng)營養(yǎng)藥物α-硫辛酸?；撬峋S生素B族鋅補充劑3研究中的新療法干細(xì)胞移植神經(jīng)生長因子基因治療生物工程嗅上皮系統(tǒng)治療應(yīng)針對具體病因，合理使用藥物。新興療法如干細(xì)胞治療主要針對感覺神經(jīng)性嗅覺障礙，目前多處于實驗研究階段。嗅覺訓(xùn)練方法嗅覺訓(xùn)練是一種簡單有效的康復(fù)方法，特別適用于病毒感染后和神經(jīng)源性嗅覺障礙患者。標(biāo)準(zhǔn)嗅覺訓(xùn)練方案準(zhǔn)備四種基本氣味：玫瑰（花香）、檸檬（水果香）、丁香（香料香）、桉樹（樹脂香）每天兩次，每次嗅聞每種氣味約10秒集中注意力回憶氣味的記憶持續(xù)訓(xùn)練至少3-6個月訓(xùn)練效果60%有效率堅持訓(xùn)練患者的總體改善率35%顯著改善嗅覺功能明顯提升比例病例討論一：鼻源性嗅覺障礙患者基本信息男，45歲，主訴：嗅覺減退6個月，伴鼻塞、頭痛查體及檢查結(jié)果鼻內(nèi)鏡：雙側(cè)中鼻道息肉，嗅裂狹窄鼻竇CT：全組鼻竇炎癥，篩竇占位嗅覺測試：TDI16分（重度減退）診斷慢性鼻竇炎伴鼻息肉引起的傳導(dǎo)性嗅覺障礙治療方案短期口服強的松龍（5天遞減方案）鼻用糖皮質(zhì)激素噴霧（長期使用）鼻腔鹽水沖洗（每日兩次）內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)（FESS），清除息肉預(yù)后手術(shù)后3個月，嗅覺明顯改善，TDI升至28分（輕度減退）。持續(xù)使用鼻噴激素預(yù)防復(fù)發(fā)。病例討論二：神經(jīng)源性嗅覺障礙患者基本信息女，68歲，主訴：嗅覺逐漸減退3年，近期出現(xiàn)右手輕微震顫查體及檢查結(jié)果鼻內(nèi)鏡：無明顯異常嗅覺測試：TDI12分（嗅覺喪失）神經(jīng)系統(tǒng)檢查：右側(cè)靜止性震顫，輕度肌僵直腦MRI：黑質(zhì)致密部信號減低診斷帕金森病早期，伴感覺神經(jīng)性嗅覺障礙治療方案神經(jīng)內(nèi)科會診，啟動帕金森病治療左旋多巴/卡比多巴控制運動癥狀嗅覺訓(xùn)練（持續(xù)6個月）補充維生素B族和鋅劑隨訪結(jié)果13個月運動癥狀改善，嗅覺無明顯變化26個月嗅覺輕微改善，TDI15分312個月嗅覺穩(wěn)定，未繼續(xù)惡化