內(nèi)科壓瘡病人護(hù)理常規(guī)演講人：日期:目錄02風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與監(jiān)測(cè)01壓瘡概述與分級(jí)03基礎(chǔ)護(hù)理措施04創(chuàng)面處理流程05并發(fā)癥防控06質(zhì)量管理與改進(jìn)01壓瘡概述與分級(jí)壓瘡定義與臨床分期壓瘡定義臨床分期壓瘡是指皮膚或皮下組織因長(zhǎng)時(shí)間受壓而出現(xiàn)的局部損傷，通常位于骨隆突處或長(zhǎng)期受壓部位。壓瘡可分為四期，即紅斑期、水皰期、潰瘍期和壞死期。紅斑期為壓瘡初期，受壓部位出現(xiàn)紅腫、痛、麻木等癥狀；水皰期指受壓部位出現(xiàn)水皰，皮膚破損；潰瘍期指皮膚破損后形成潰瘍，有黃色滲液流出；壞死期則是指壓瘡嚴(yán)重，涉及到肌肉、骨骼等深層組織。內(nèi)科患者發(fā)病機(jī)制局部組織受壓摩擦力與剪切力潮濕環(huán)境營(yíng)養(yǎng)不良內(nèi)科患者長(zhǎng)期臥床，身體某些部位長(zhǎng)期受壓，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，引起缺氧、缺血而壞死?；颊咭苿?dòng)時(shí)，皮膚與床面之間會(huì)產(chǎn)生摩擦力，同時(shí)身體不同部位之間也會(huì)產(chǎn)生剪切力，這兩種力均可導(dǎo)致皮膚受損。內(nèi)科患者常存在大小便失禁、出汗等情況，使皮膚處于潮濕環(huán)境中，容易滋生細(xì)菌，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)科患者往往存在消化功能減退、食欲減退等問(wèn)題，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，使皮膚抵抗力下降，容易發(fā)生壓瘡。常見(jiàn)受壓部位分布仰臥位枕骨隆凸處、肩胛部、肘部、骶尾部、足跟等。01側(cè)臥位肩峰、肋骨、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝等。02俯臥位耳、頰部、肩部、女性乳房、男性生殖器、膝部、腳尖等。03坐位坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、肘部、足跟等。0402風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與監(jiān)測(cè)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)估病人的感知能力、潮濕程度、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)狀況和摩擦力、剪切力等因素。Norton壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表Waterlow壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)估病人的身體狀況、精神狀態(tài)、活動(dòng)能力、失禁情況和摩擦力、剪切力等因素。評(píng)估病人的體型、皮膚類(lèi)型、年齡、性別、移動(dòng)能力、失禁情況等因素，以及手術(shù)、藥物使用等外部因素。123高危人群篩查頻率每2-3小時(shí)翻身一次，每天至少評(píng)估一次。長(zhǎng)期臥床病人每1-2小時(shí)翻身一次，每天至少評(píng)估一次。癱瘓、昏迷病人每天評(píng)估一次，注意皮膚皺褶處的觀察。肥胖病人每天評(píng)估一次，注意骨骼突出部位的觀察。消瘦病人記錄每次翻身的時(shí)間、體位、皮膚狀況等信息。記錄壓瘡發(fā)生的部位、大小、分期、處理方法和效果等詳細(xì)信息。記錄病人的病情變化、飲食、排泄等情況，以及采取的預(yù)防措施。定期匯總分析記錄數(shù)據(jù)，調(diào)整預(yù)防和治療方案。風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)記錄規(guī)范03基礎(chǔ)護(hù)理措施體位變換與減壓策略6px6px6px根據(jù)病人病情和皮膚受壓情況，定時(shí)協(xié)助病人翻身，減輕局部壓力。定時(shí)翻身床頭抬高不宜超過(guò)30度，以避免剪切力和摩擦力對(duì)皮膚的損傷。抬高床頭使用減壓床墊、氣墊床、體位墊等減壓用具，降低受壓部位的壓強(qiáng)。減壓用具010302避免關(guān)節(jié)扭曲和肌肉受壓，預(yù)防壓瘡和關(guān)節(jié)僵硬。肢體關(guān)節(jié)功能位擺放04皮膚清潔與保濕標(biāo)準(zhǔn)皮膚清潔保持病人皮膚清潔、干燥，及時(shí)清除汗液、尿液、糞便等污垢。01溫水擦浴每天用溫水擦浴病人皮膚，避免使用刺激性強(qiáng)的清潔劑。02皮膚保濕使用溫和、無(wú)刺激性的保濕霜或潤(rùn)膚露，保持皮膚水分，預(yù)防皮膚干燥、脫屑。03皮膚檢查定期檢查病人皮膚，及時(shí)發(fā)現(xiàn)壓紅、破損、化膿等異常情況。04營(yíng)養(yǎng)支持與水分管理營(yíng)養(yǎng)均衡少量多餐水分?jǐn)z入飲食禁忌為病人提供營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的飲食，保證蛋白質(zhì)、脂肪、糖、維生素等營(yíng)養(yǎng)素的攝入。根據(jù)病人病情和飲食習(xí)慣，少量多餐，避免一次性進(jìn)食過(guò)多引起消化不良。鼓勵(lì)病人多喝水，每天飲水量在2000-3000毫升之間，根據(jù)病人情況適當(dāng)調(diào)整。避免辛辣、刺激性食物和飲料，以免影響傷口愈合和消化功能。04創(chuàng)面處理流程分期護(hù)理敷料選擇使用無(wú)菌紗布或無(wú)菌凡士林紗布覆蓋，保持傷口清潔。早期選用水膠體敷料，如藻酸鹽、果膠等，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。中期使用具有保濕、透氣、促進(jìn)上皮生長(zhǎng)的敷料，如薄膜敷料、泡沫敷料等。后期感染創(chuàng)面處理原則保持傷口清潔每日進(jìn)行傷口評(píng)估，及時(shí)更換敷料，防止交叉感染。03根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇合適的抗生素進(jìn)行全身抗感染治療。02全身治療局部處理清除壞死組織和分泌物，使用抗菌藥物局部換藥。01及時(shí)清除傷口內(nèi)的壞死組織和異物，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。清除壞死組織使用生長(zhǎng)因子、生物材料等促進(jìn)組織修復(fù)和愈合。促進(jìn)組織修復(fù)01020304密切觀察傷口變化，評(píng)估損傷深度及范圍。評(píng)估損傷深度采用局部減壓措施，避免壓瘡部位持續(xù)受壓，促進(jìn)血液循環(huán)。減輕壓力深部組織損傷干預(yù)05并發(fā)癥防控繼發(fā)感染預(yù)警指標(biāo)局部皮膚紅、腫、熱、痛或硬結(jié)這些癥狀可能是感染的早期表現(xiàn)，需要密切關(guān)注。滲液、膿液或異味這些可能是感染已經(jīng)發(fā)生的明確信號(hào)，應(yīng)立即采取措施。皮膚破損或潰瘍?nèi)魏纹つw破損都可能導(dǎo)致感染，應(yīng)及時(shí)處理。體溫升高或全身性感染癥狀這可能是嚴(yán)重感染的信號(hào)，應(yīng)立即就醫(yī)。疼痛管理方案疼痛評(píng)估疼痛記錄疼痛治療疼痛緩解措施定期評(píng)估患者疼痛程度，確定疼痛的性質(zhì)和部位。詳細(xì)記錄疼痛的時(shí)間、部位、程度和性質(zhì)，以便后續(xù)評(píng)估和處理。根據(jù)疼痛程度給予相應(yīng)的藥物治療、物理治療或心理治療等。如改變體位、局部按摩、聽(tīng)音樂(lè)等，以減輕患者疼痛。全身性反應(yīng)監(jiān)測(cè)生命體征監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及酸堿平衡監(jiān)測(cè)血常規(guī)檢查營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估定期測(cè)量患者的體溫、心率、呼吸頻率和血壓，以及意識(shí)狀態(tài)。監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例等指標(biāo)，以評(píng)估感染情況。壓瘡患者易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，應(yīng)及時(shí)糾正。定期評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計(jì)劃，以滿(mǎn)足身體需求。06質(zhì)量管理與改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括病人清潔、床單位整潔、體位舒適等基礎(chǔ)護(hù)理操作?；A(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)估壓瘡預(yù)防措施的執(zhí)行情況、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確性、壓瘡傷口處理情況等。壓瘡護(hù)理質(zhì)量了解病人對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度，包括服務(wù)態(tài)度、護(hù)理技術(shù)等。病人滿(mǎn)意度不良事件上報(bào)流程發(fā)現(xiàn)不良事件在護(hù)理過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)壓瘡、感染等不良事件時(shí)，及時(shí)上報(bào)。01事件報(bào)告將不良事件報(bào)告給護(hù)士長(zhǎng)或壓瘡管理小組，詳細(xì)描述事件經(jīng)過(guò)、原因及后果。02持續(xù)改進(jìn)針對(duì)不良事件進(jìn)行原因分析，提出改進(jìn)措