流行性斑疹傷寒的治療及護(hù)理面向醫(yī)護(hù)群體的臨床實(shí)用指南最新循證治療與護(hù)理要點(diǎn)作者：疾病概述流行性斑疹傷寒是由普氏立克次體引起的急性傳染病，主要經(jīng)人虱傳播。該疾病多見于戰(zhàn)亂、災(zāi)害及生活條件惡劣的環(huán)境中，具有較高的傳染性和病死率。作為一種歷史上曾造成大規(guī)模流行的疾病，了解其特點(diǎn)及規(guī)范治療對醫(yī)護(hù)人員至關(guān)重要。傳播途徑與流行病學(xué)傳播媒介主要通過衣虱叮咬傳播，衣虱糞便污染傷口或黏膜也可感染流行季節(jié)終年皆可發(fā)病，但在冬末春初人群密集、衛(wèi)生條件差時(shí)高發(fā)感染源患者與隱性感染者是主要傳染源，攜帶病原體的衣虱可存活數(shù)月病原學(xué)特點(diǎn)普氏立克次體特性革蘭陰性細(xì)胞內(nèi)寄生菌不能在細(xì)胞外或人工培養(yǎng)基中生長繁殖對多西環(huán)素、氯霉素等抗生素敏感能在外部環(huán)境短時(shí)間存活，但離開宿主會(huì)迅速失去活性通過血液循環(huán)侵犯全身各器官內(nèi)皮細(xì)胞臨床表現(xiàn)——發(fā)病過程1潛伏期感染后7-14天無癥狀2前驅(qū)期突然高熱、劇烈頭痛、全身肌肉關(guān)節(jié)疼痛、明顯乏力3皮疹期發(fā)病5-6天出現(xiàn)特征性斑丘疹，先軀干后四肢，通常不累及面部、掌跖4恢復(fù)期2-3周癥狀逐漸消退，重癥可延長常見癥狀高熱體溫常達(dá)39-40℃以上，持續(xù)性高熱，波動(dòng)不大，難以自行緩解頭痛與肌痛劇烈頭痛，尤其顳部和眶后區(qū)，全身肌肉關(guān)節(jié)疼痛明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀惡心、嘔吐、意識(shí)障礙、譫妄、精神錯(cuò)亂等，重癥可出現(xiàn)昏迷并發(fā)癥與重癥表現(xiàn)肺部并發(fā)癥間質(zhì)性肺炎、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征心血管并發(fā)癥心肌炎、心律失常、心力衰竭、休克腎臟并發(fā)癥急性腎功能損害、腎小管壞死神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥腦膜炎、腦炎、昏迷血液系統(tǒng)并發(fā)癥播散性血管內(nèi)凝血（DIC）、血小板減少死亡率及預(yù)后10-60%未治療死亡率無抗生素治療的患者死亡率高，隨年齡增長而上升0-2%早期治療死亡率及時(shí)應(yīng)用有效抗生素治療后死亡率顯著降低15-20%高危人群死亡率老年人、免疫抑制及基礎(chǔ)疾病患者即使治療也有較高死亡風(fēng)險(xiǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷要點(diǎn)流行病學(xué)史：虱子接觸史、疫區(qū)旅行史或疫區(qū)人群接觸史典型臨床表現(xiàn)：突發(fā)高熱、劇烈頭痛、特征性皮疹分布實(shí)驗(yàn)室檢查：特異性抗體陽性或PCR檢測陽性早期診斷對降低死亡率至關(guān)重要，臨床醫(yī)生應(yīng)對可疑病例保持高度警惕實(shí)驗(yàn)室輔助檢查常規(guī)檢查血常規(guī)：白細(xì)胞正?；蜉p度增高CRP、ESR明顯升高肝功能可見轉(zhuǎn)氨酶升高血清學(xué)檢測間接免疫熒光抗體法(IFA)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)威爾-菲利克斯試驗(yàn)(WF反應(yīng))分子生物學(xué)檢測PCR檢測立克次體特異DNA全血、皮疹組織或衣虱中均可檢出發(fā)病早期敏感性高鑒別診斷麻疹皮疹先面部后軀干，有卡氏斑，有特異性抗體傷寒玫瑰疹較少，腹部為主，血培養(yǎng)可陽性藥疹有用藥史，停藥后皮疹消退快鉤端螺旋體病有接觸史，結(jié)膜充血明顯，黃疸多見治療目標(biāo)盡早應(yīng)用有效抗生素發(fā)病72小時(shí)內(nèi)開始治療效果最佳控制感染與并發(fā)癥迅速控制病原體繁殖，預(yù)防多臟器功能損害保障重要臟器功能維持心、肺、腎、腦等重要臟器功能穩(wěn)定首選治療——多西環(huán)素治療方案成人：多西環(huán)素100mg口服或靜脈給藥，每12小時(shí)一次用藥持續(xù)至退熱后24-48小時(shí)，但療程至少7天重癥患者推薦靜脈給藥，待病情穩(wěn)定后改為口服治療早期（發(fā)病3天內(nèi)）開始治療效果最佳多西環(huán)素為首選藥物，能迅速殺滅立克次體，顯著降低死亡率兒童治療建議用藥劑量體重＜45kg者：2.2mg/kg，每12小時(shí)一次體重≥45kg者：成人劑量安全性美國CDC推薦所有年齡段兒童可使用短程多西環(huán)素（5-10天），無牙齒染色風(fēng)險(xiǎn)治療時(shí)長兒童用藥持續(xù)至退熱后24-48小時(shí)，療程至少7天替代藥物——氯霉素適用情況對多西環(huán)素過敏或不耐受者可使用氯霉素治療成人劑量氯霉素500mg口服或靜脈，每6小時(shí)一次，療程7-10天兒童劑量50-75mg/kg/日，分4次給藥，最大劑量不超過4g/日注意事項(xiàng)需密切監(jiān)測血象，警惕骨髓抑制、灰嬰綜合征等嚴(yán)重副作用其他輔助治療措施對癥支持治療高熱：物理降溫聯(lián)合解熱鎮(zhèn)痛藥頭痛與肌痛：非甾體抗炎藥緩解癥狀嘔吐：止吐藥物預(yù)防脫水電解質(zhì)紊亂重癥患者支持措施補(bǔ)液：根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測數(shù)據(jù)調(diào)整液體量和速度呼吸支持：氧療、無創(chuàng)通氣或必要時(shí)氣管插管血管活性藥物：維持血壓穩(wěn)定并發(fā)癥處理DIC：血漿、血小板輸注及抗凝治療急性腎損傷：必要時(shí)血液凈化治療意識(shí)障礙：腦保護(hù)治療危重癥護(hù)理要點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)管理毛細(xì)血管通透性增高，補(bǔ)液需防止心肺腦水腫定時(shí)監(jiān)測中心靜脈壓、每小時(shí)尿量必要時(shí)使用有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測重要生命體征監(jiān)測連續(xù)心電、血氧監(jiān)測定時(shí)測量血壓、呼吸頻率嚴(yán)密觀察意識(shí)狀態(tài)變化護(hù)理評估體溫評估動(dòng)態(tài)監(jiān)測體溫變化曲線，評估治療效果皮疹評估觀察皮疹發(fā)展、消退情況及分布范圍神經(jīng)系統(tǒng)評估定期評估意識(shí)狀態(tài)、GCS評分及神經(jīng)系統(tǒng)體征實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測定期檢測血常規(guī)、生化、凝血等指標(biāo)變化器官功能評估評估心、肺、腎、肝等重要臟器功能狀態(tài)5體溫管理物理降溫方法溫水擦?。菏褂?2-34℃溫水從四肢向軀干擦拭冰袋冷敷：頭部、頸部、腋窩、腹股溝等大血管處降溫毯：適用于重癥高熱患者藥物降溫遵醫(yī)囑使用對乙酰氨基酚或布洛芬等注意觀察降溫藥物的不良反應(yīng)皮膚護(hù)理皮疹期護(hù)理要點(diǎn)避免搔抓，防止繼發(fā)感染使用溫和的清潔劑清洗皮膚保持床單被褥干凈干燥皮膚完整性維護(hù)每2小時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡定期評估壓瘡高危部位必要時(shí)使用減壓床墊糜爛皮膚處理嚴(yán)重糜爛處使用保護(hù)性敷料遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染記錄皮膚損傷恢復(fù)情況營養(yǎng)支持與并發(fā)癥管理營養(yǎng)支持原則高熱期代謝亢進(jìn)，應(yīng)保證充足的熱量攝入提供高蛋白、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食補(bǔ)充維生素和微量元素監(jiān)測水電解質(zhì)平衡，適當(dāng)補(bǔ)充液體特殊情況處理并發(fā)心腎損害：限制鈉鹽攝入重癥患者：必要時(shí)腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持心理護(hù)理情緒波動(dòng)管理急性期患者可能出現(xiàn)焦慮、恐懼、抑郁等情緒，需耐心傾聽、安撫睡眠質(zhì)量改善調(diào)整環(huán)境光線、噪音，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用助眠藥物溝通與信任建立建立良好護(hù)患關(guān)系，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心患者及家屬健康教育疾病知識(shí)普及流行性斑疹傷寒的傳播途徑與預(yù)防措施早期識(shí)別癥狀與及時(shí)就醫(yī)的重要性治療過程與預(yù)期恢復(fù)時(shí)間用藥指導(dǎo)按時(shí)按量服藥，不得擅自停藥藥物可能的不良反應(yīng)及處理方法特殊人群（孕婦、兒童、老人）用藥注意事項(xiàng)感染控制管理患者隔離確診患者需實(shí)施隔離措施，限制探視，減少交叉感染虱子防治徹底清除患者及接觸者衣物、床品上的虱子，切斷傳播途徑防護(hù)措施醫(yī)護(hù)人員進(jìn)出病區(qū)需做好防護(hù)，避免被虱子叮咬或接觸污染物環(huán)境處理定期消毒病室，徹底清潔可能被污染的物品，防止虱卵孵化虱蟲控制措施衣物床品處理使用≥54℃熱水清洗并高溫烘干至少30分鐘不可熱水清洗的物品進(jìn)行干洗或密封塑料袋2周以上患者使用過的所有織物都需徹底處理殺蟲劑使用必要時(shí)使用氯菊酯等殺蟲劑處理周邊環(huán)境對高危人群衣物噴灑除虱劑按說明正確使用，避免過度接觸皮膚出院與居家護(hù)理指導(dǎo)用藥管理遵醫(yī)囑完成全程抗生素治療，不可提前停藥，按時(shí)復(fù)診隨訪居家環(huán)境管理保持居室通風(fēng)，定期更換和清洗床單被褥，徹底消滅虱子癥狀監(jiān)測監(jiān)測體溫變化，注意觀察皮疹消退情況，警惕復(fù)發(fā)性斑疹傷寒預(yù)后與康復(fù)護(hù)理預(yù)后情況絕大多數(shù)及時(shí)治療的患者可完全康復(fù)部分患者可能遺留心、腦、腎等器官功能損害少數(shù)患者在數(shù)年后可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)性斑疹傷寒康復(fù)期護(hù)理重點(diǎn)鼓勵(lì)適當(dāng)體育鍛煉，逐步增加活動(dòng)量合理膳食，增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫力定期隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理后遺癥近年病例和管理難點(diǎn)診斷難點(diǎn)在低發(fā)區(qū)域醫(yī)生對該病缺乏認(rèn)識(shí)，常導(dǎo)致誤診或漏診，延誤治療時(shí)機(jī)癥狀與多種傳染病相似特異性實(shí)驗(yàn)室檢查不夠普及臨床醫(yī)生警惕性不足高危人群管理流動(dòng)人口、難民、無家可歸者等高危人群管理難度大醫(yī)療資源獲取受限追蹤隨訪困難生活條件改善受阻耐藥性問題雖目前未發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌株，但需警惕耐藥性出現(xiàn)規(guī)范抗生素使用監(jiān)測治療效果建立菌株監(jiān)測系統(tǒng)臨床思考與前沿進(jìn)展診斷技術(shù)進(jìn)展快速分子診斷技術(shù)，可在數(shù)小時(shí)內(nèi)確診便攜式PCR設(shè)備，適用于資源有限地區(qū)新型血清學(xué)檢測方法，提高敏感性與特異性多學(xué)科協(xié)作管理傳染病、重癥、內(nèi)科等多學(xué)科協(xié)作建立重癥斑疹傷寒診療規(guī)范制定區(qū)域防控預(yù)案總結(jié)與展望1