妊娠合并甲狀腺功能障礙個(gè)案護(hù)理甲狀腺疾病為妊娠常見內(nèi)分泌異常，正確護(hù)理對(duì)母胎預(yù)后至關(guān)重要。本報(bào)告將全面介紹妊娠合并甲狀腺功能障礙的護(hù)理要點(diǎn)與個(gè)案實(shí)踐，為臨床工作提供指導(dǎo)。作者：目錄流行病學(xué)與背景了解甲狀腺功能障礙在孕婦中的發(fā)生率及重要性分類、病因與發(fā)病機(jī)制探討妊娠期甲狀腺功能障礙的主要類型及發(fā)生原理臨床表現(xiàn)與診斷評(píng)估甲狀腺功能障礙的癥狀體征及診斷標(biāo)準(zhǔn)治療原則與個(gè)案護(hù)理治療策略、個(gè)案分析及護(hù)理實(shí)踐與難點(diǎn)對(duì)策妊娠期甲狀腺功能障礙流行病學(xué)發(fā)生率概況甲狀腺疾病孕婦總發(fā)生率達(dá)5%亞臨床甲減約2.5%，明顯上升趨勢(shì)甲亢約0.2%，相對(duì)穩(wěn)定檢出率變化亞臨床患者檢出率逐年上升產(chǎn)前篩查普及提高發(fā)現(xiàn)率城鄉(xiāng)差異明顯，農(nóng)村地區(qū)檢出不足主要類型與臨床意義甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）甲狀腺激素過量分泌，可增加自然流產(chǎn)、早產(chǎn)和胎兒發(fā)育異常風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺功能減退（甲減）甲狀腺激素分泌不足，可影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，增加妊娠并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)亞臨床甲減/甲亢實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常但無明顯臨床癥狀，需密切監(jiān)測(cè)并個(gè)體化處理自身免疫性甲狀腺疾病如橋本甲狀腺炎、格雷夫斯病，自身抗體可通過胎盤影響胎兒主要病因解析格雷夫斯?。◤浡远拘约谞钕倌[）主要由甲狀腺刺激抗體(TRAb)引起，導(dǎo)致甲狀腺激素持續(xù)過度產(chǎn)生占孕期甲亢的85%抗體可通過胎盤影響胎兒可能與遺傳因素相關(guān)橋本甲狀腺炎（慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎）自身免疫性疾病，導(dǎo)致甲狀腺組織破壞和功能減退孕期甲減最常見病因TPOAb陽性是風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志可在產(chǎn)后發(fā)生功能波動(dòng)妊娠相關(guān)一過性甲狀腺毒癥：多見于妊娠早期，與HCG高峰相關(guān)，通常自限性妊娠對(duì)甲狀腺生理的影響HCG促進(jìn)作用人絨毛膜促性腺激素(HCG)具有弱TSH樣作用，尤其在孕早期高峰時(shí)促進(jìn)甲狀腺激素合成，可短暫抑制TSH血容量變化血漿容量增加，甲狀腺結(jié)合球蛋白(TBG)產(chǎn)生增加，導(dǎo)致總T4、總T3升高，但游離激素水平相對(duì)穩(wěn)定碘需求增加甲狀腺激素合成需求上升，碘攝入需求增加，腎臟對(duì)碘的清除率增加，可能加重碘缺乏地區(qū)的問題甲狀腺功能障礙對(duì)母胎危害母體風(fēng)險(xiǎn)妊娠高血壓疾病風(fēng)險(xiǎn)增加妊娠期糖尿病發(fā)生率上升產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加甲亢危象或粘液性水腫昏迷胎兒/新生兒風(fēng)險(xiǎn)自然流產(chǎn)率升高（甲減風(fēng)險(xiǎn)更大）早產(chǎn)、低出生體重胎兒生長(zhǎng)受限先天畸形風(fēng)險(xiǎn)增加新生兒甲狀腺功能異常甲狀腺激素對(duì)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育至關(guān)重要，嚴(yán)重甲減可導(dǎo)致智力障礙甲亢臨床表現(xiàn)心血管癥狀心悸、心動(dòng)過速（>100次/分）、收縮壓升高、脈壓增大代謝癥狀體重減輕或孕期體重增加不足、多食、怕熱、多汗、腹瀉甲狀腺相關(guān)體征甲狀腺腫大、眼征（突眼、凝視、瞼裂增寬）、甲狀腺雜音嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)甲亢危象：高熱、嚴(yán)重心動(dòng)過速、心力衰竭、精神異常，危及母胎生命妊娠期甲減表現(xiàn)常見癥狀疲倦乏力，活動(dòng)耐量下降體重異常增加，非妊娠水腫怕冷，即使在溫暖環(huán)境皮膚干燥，毛發(fā)脆弱便秘，腸蠕動(dòng)減慢思維遲鈍，記憶力減退容易被忽視的原因與正常妊娠癥狀相似（如疲勞）癥狀進(jìn)展緩慢，不易察覺孕早期癥狀可被誤認(rèn)為妊娠反應(yīng)患者及醫(yī)護(hù)人員警惕性不足亞臨床甲減癥狀更不明顯重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)TSH(促甲狀腺激素)孕期參考值與非孕期不同：一trimester:0.1-2.5mIU/L二trimester:0.2-3.0mIU/L三trimester:0.3-3.5mIU/LFT4(游離T4)、FT3(游離T3)評(píng)估甲狀腺激素實(shí)際活性水平孕期參考值應(yīng)使用實(shí)驗(yàn)室特定參考范圍不同孕周有動(dòng)態(tài)變化自身抗體檢測(cè)TPOAb(抗甲狀腺過氧化物酶抗體)TgAb(抗甲狀腺球蛋白抗體)TRAb(TSH受體抗體)-甲亢患者尤為重要診斷要點(diǎn)與分層初步篩查高風(fēng)險(xiǎn)人群首次產(chǎn)檢即查TSH，低風(fēng)險(xiǎn)人群可選擇性篩查高風(fēng)險(xiǎn)因素：甲狀腺病史、自身免疫病史、甲狀腺手術(shù)史、碘缺乏或過量地區(qū)居住初篩異常進(jìn)一步評(píng)估TSH異常者加查FT4、FT3、相關(guān)抗體必要時(shí)行甲狀腺超聲檢查甲狀腺體積及結(jié)構(gòu)多學(xué)科會(huì)診產(chǎn)科與內(nèi)分泌科聯(lián)合評(píng)估，共同制定管理方案明確妊娠周數(shù)對(duì)參考值的影響妊娠合并甲亢治療原則藥物選擇優(yōu)先選擇丙基硫氧嘧啶(PTU)，尤其在妊娠早期（前13周）甲硫咪唑(MMI)致畸風(fēng)險(xiǎn)更高，但若患者不耐受PTU，妊娠中期后可考慮替換為MMIβ-受體阻滯劑可短期控制癥狀，如心悸、震顫治療目標(biāo)維持FT4在參考范圍上限或略高，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)藥物劑量應(yīng)為最小有效劑量避免過度治療導(dǎo)致胎兒甲減ATDs治療相關(guān)注意事項(xiàng)1妊娠6-10周ATDs致畸風(fēng)險(xiǎn)高峰期PTU相關(guān)畸形：面部畸形、臍帶疝、泌尿系統(tǒng)異常MMI相關(guān)畸形：頭皮缺損、臍帶疝、氣管食管瘺、面部畸形2妊娠10周內(nèi)需治療PTU為首選藥物起始劑量50-150mg/日，分次服用定期檢查肝功能和白細(xì)胞計(jì)數(shù)3妊娠中期調(diào)整16周后可考慮從PTU轉(zhuǎn)為MMIPTU:MMI劑量比約為20:1持續(xù)監(jiān)測(cè)甲狀腺功能以調(diào)整劑量4分娩前后調(diào)整分娩前可能需減量產(chǎn)后需重新評(píng)估用藥需求哺乳期可繼續(xù)低劑量ATDs妊娠合并甲減治療策略藥物選擇左甲狀腺素鈉(LT4)是首選也是唯一推薦藥物孕期劑量通常需要增加20%-30%臨床甲減起始劑量：1.6-2.0μg/kg/日亞臨床甲減起始劑量：1.0-1.5μg/kg/日用藥原則空腹服用，早餐前30分鐘與鈣劑、鐵劑、質(zhì)子泵抑制劑等間隔2-4小時(shí)妊娠確認(rèn)后立即增加劑量根據(jù)TSH調(diào)整劑量，目標(biāo)TSH<2.5mIU/L亞臨床甲減處理要點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)TSH升高而FT4正常孕期TSH正常值較非孕期低治療指征TSH>4.0mIU/L，無論TPOAb狀態(tài)均需LT4治療TSH2.5-4.0mIU/L且TPOAb陽性需治療治療目標(biāo)目標(biāo)TSH<2.5mIU/L維持FT4在正常參考范圍隨訪策略治療后4-6周復(fù)查穩(wěn)定后每trimester至少檢查一次典型用藥流程與隨訪1確診階段甲亢藥量：PTU起始劑量50-150mg/日，分次服用甲減藥量：按體重計(jì)算，LT42.0~2.4μg/kg/日明確隨訪計(jì)劃與監(jiān)測(cè)指標(biāo)2孕早中期監(jiān)測(cè)妊娠1-20周每2~4周監(jiān)測(cè)TSH、FT4一次根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整藥物劑量甲亢患者監(jiān)測(cè)肝功能和血常規(guī)3孕晚期監(jiān)測(cè)妊娠20周后每4-6周監(jiān)測(cè)一次評(píng)估藥物劑量是否需要調(diào)整明確分娩計(jì)劃及產(chǎn)后用藥安排4產(chǎn)后管理甲減患者：產(chǎn)后恢復(fù)孕前劑量甲亢患者：根據(jù)產(chǎn)后6周復(fù)查結(jié)果調(diào)整關(guān)注產(chǎn)后甲狀腺功能變化飲食與基礎(chǔ)護(hù)理飲食建議推薦加碘鹽及富碘飲食（海產(chǎn)品、牛奶等）孕期碘攝入量建議150-250μg/日甲亢患者避免過量碘攝入高蛋白易消化飲食，少量多餐避免刺激性食物（咖啡、濃茶等）生活護(hù)理保持情緒穩(wěn)定，避免精神刺激充足休息，避免過度勞累保持規(guī)律作息，提高睡眠質(zhì)量適度活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)創(chuàng)造安靜舒適的生活環(huán)境個(gè)案分析：病例背景患者基本信息32歲女性，G1P0，孕20周既往診斷為格雷夫斯病，已服用PTU治療2年婚前體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)，一直規(guī)律服藥現(xiàn)病史本次妊娠初篩TSH0.05mIU/L（明顯抑制）FT418.9pmol/L（輕度升高）曾出現(xiàn)輕度心悸、失眠、多汗等癥狀用藥情況目前服用PTU50mg，每日三次妊娠確認(rèn)后曾自行減量，擔(dān)心藥物影響胎兒近期出現(xiàn)服藥不規(guī)律現(xiàn)象個(gè)案初步評(píng)估實(shí)驗(yàn)室評(píng)估復(fù)查甲狀腺功能全套：TSH0.08mIU/L（持續(xù)抑制）FT417.5pmol/L（輕度升高）TRAb3.8IU/L（陽性）血常規(guī)、肝功能檢查（監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)）臨床評(píng)估癥狀評(píng)估：心率94次/分，輕度心悸睡眠質(zhì)量下降，入睡困難情緒易激動(dòng)，焦慮明顯詢問服藥依從性及不良反應(yīng)甲狀腺檢查：II度腫大，無壓痛個(gè)案治療調(diào)整評(píng)估當(dāng)前病情FT4接近正常上限，控制尚可接受TRAb陽性提示自身免疫性甲亢活動(dòng)臨床癥狀輕微，無明顯甲亢表現(xiàn)藥物方案調(diào)整維持當(dāng)前PTU50mg，每日三次強(qiáng)調(diào)最小有效劑量原則指導(dǎo)正確服藥方式：空腹服用，分次均勻監(jiān)測(cè)計(jì)劃制定每2-4周復(fù)查TSH、FT4每月監(jiān)測(cè)肝功能和血常規(guī)必要時(shí)行胎兒超聲評(píng)估甲狀腺發(fā)育個(gè)案護(hù)理問題梳理治療依從性不佳存在自行減藥、漏服情況對(duì)藥物安全性認(rèn)識(shí)不足疾病風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足低估甲狀腺功能控制不佳的危害對(duì)危險(xiǎn)癥狀警惕性不足焦慮與情緒問題擔(dān)心藥物對(duì)胎兒影響對(duì)疾病預(yù)后過度憂慮缺乏家庭支持系統(tǒng)生活方式不規(guī)律睡眠質(zhì)量下降飲食習(xí)慣不合理缺乏適當(dāng)運(yùn)動(dòng)個(gè)案護(hù)理目標(biāo)設(shè)定確保母胎安全維持甲狀腺功能穩(wěn)定在安全范圍預(yù)防并及時(shí)識(shí)別潛在并發(fā)癥保障胎兒正常發(fā)育提升疾病認(rèn)知正確理解甲亢對(duì)孕期的影響掌握藥物作用及安全性知識(shí)識(shí)別需緊急就醫(yī)的危險(xiǎn)信號(hào)改善治療依從性規(guī)范服藥時(shí)間和方式建立監(jiān)測(cè)與隨訪計(jì)劃提高自我管理能力心理支持與生活調(diào)適緩解焦慮情緒改善睡眠質(zhì)量建立健康生活方式個(gè)案護(hù)理措施一動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)方案建立個(gè)人甲狀腺功能監(jiān)測(cè)記錄表教會(huì)患者記錄心率、體重變化指導(dǎo)如何識(shí)別病情變化的征象制定清晰的檢查計(jì)劃日歷協(xié)作隨訪機(jī)制建立產(chǎn)科與內(nèi)分泌科聯(lián)合隨訪綠色通道提供護(hù)士專線電話，及時(shí)解答問題安排固定護(hù)理人員跟蹤管理制定個(gè)性化產(chǎn)檢計(jì)劃提供就診便利：優(yōu)先安排門診時(shí)間，減少等待，必要時(shí)提供電話咨詢個(gè)案護(hù)理措施二用藥教育強(qiáng)化詳細(xì)講解PTU的作用機(jī)制和安全性：PTU在孕期使用的安全性證據(jù)強(qiáng)調(diào)控制甲亢對(duì)胎兒的保護(hù)作用大于藥物風(fēng)險(xiǎn)解釋自行減藥的危害制作圖文并茂的用藥指導(dǎo)卡，標(biāo)明：服藥時(shí)間：餐前30分鐘服藥方法：溫水吞服，不可嚼碎注意事項(xiàng)：避免與鈣、鐵劑同服不良反應(yīng)教育告知需緊急就醫(yī)的危險(xiǎn)信號(hào)：發(fā)熱伴皮疹、喉嚨痛（可能為粒細(xì)胞減少）黃疸、極度疲勞、尿色深（肝功能損害）心率>120次/分、呼吸困難（甲亢危象）教會(huì)自我監(jiān)測(cè)基本生命體征個(gè)案護(hù)理措施三情緒與睡眠管理教授呼吸放松技巧，每日練習(xí)2-3次建議保持規(guī)律作息，固定就寢時(shí)間睡前1小時(shí)避免使用電子設(shè)備創(chuàng)造安靜舒適的睡眠環(huán)境必要時(shí)轉(zhuǎn)介心理咨詢合理運(yùn)動(dòng)與胎動(dòng)監(jiān)測(cè)推薦溫和活動(dòng)：散步、孕婦瑜伽避免劇烈運(yùn)動(dòng)和過度勞累教授正確的胎動(dòng)計(jì)數(shù)方法指導(dǎo)記錄每日胎動(dòng)情況異常胎動(dòng)變化及時(shí)就醫(yī)典型護(hù)理難點(diǎn)及對(duì)策患者心理支持難點(diǎn)：患者常因藥物對(duì)胎兒影響而焦慮，拒絕或自行減藥對(duì)策：采用認(rèn)知行為療法，提供科學(xué)證據(jù)，組織病友支持小組，分享成功案例用藥安全性權(quán)衡難點(diǎn)：ATDs有潛在致畸風(fēng)險(xiǎn)，但停藥風(fēng)險(xiǎn)更大對(duì)策：詳細(xì)解釋風(fēng)險(xiǎn)/收益比，采用圖表直觀展示，強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)決策和個(gè)體化方案圍產(chǎn)期護(hù)理銜接難點(diǎn)：產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后管理需無縫銜接，避免疾病波動(dòng)對(duì)策：建立電子檔案共享系統(tǒng)，設(shè)計(jì)詳細(xì)交接清單，專人負(fù)責(zé)整個(gè)圍產(chǎn)期的連續(xù)管理產(chǎn)后隨訪與長(zhǎng)期管理1產(chǎn)后早期（1-2周）監(jiān)測(cè)甲狀腺功能變化密切觀察產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)繼續(xù)原劑量治療，除非有明顯癥狀變化2產(chǎn)后1-2月完整評(píng)估甲狀腺功能警惕產(chǎn)后甲狀腺炎的發(fā)生根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療方案3產(chǎn)后3-6月再次評(píng)估是否需要長(zhǎng)期治療關(guān)注情緒變化，警惕產(chǎn)后抑郁制定長(zhǎng)期隨訪計(jì)劃4新生兒隨訪新生兒甲狀腺功能篩查監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)發(fā)育情況母乳喂養(yǎng)時(shí)藥物安全咨詢最新指南要點(diǎn)妊娠期TSH管理新趨勢(shì)個(gè)體化TSH目標(biāo)值，不再一刀切更精細(xì)的trimester特異性參考范圍根據(jù)TPOAb狀態(tài)差異化治療策略強(qiáng)調(diào)LT4劑量早期足量，動(dòng)態(tài)調(diào)整多學(xué)科協(xié)作模式產(chǎn)科、內(nèi)分泌科、新生兒科協(xié)作診療護(hù)理人員全程參與決策與實(shí)施電子健康記錄確保信息無縫共享?？谱o(hù)士在患者管理中的核心作用個(gè)體化護(hù)理與用藥建議：基于患者年齡、體重、甲狀腺功能狀態(tài)、自身抗體水平、妊娠階段等多因素，制定個(gè)性化治療與護(hù)理方案結(jié)論1識(shí)別及時(shí)篩查高危人群2干預(yù)個(gè)體化治療方案3教育提升患者自我管理能力4支持心理支持與全程陪伴5連續(xù)產(chǎn)前產(chǎn)后無縫銜接管理妊娠合并甲狀腺功能障礙的護(hù)理工作需要科學(xué)、系統(tǒng)、持續(xù)的管理。通過及時(shí)識(shí)別高危人群，合理個(gè)體化治療方案，加強(qiáng)患者教育，提供心理支持，實(shí)現(xiàn)產(chǎn)前產(chǎn)后無縫銜接，可顯著改善母嬰預(yù)后，保障孕產(chǎn)婦及胎兒健康。謝謝聆聽聯(lián)系方式電子郵箱：thyroid_care@微信公眾號(hào)：孕期甲狀腺健康