院感監(jiān)測(cè)管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門及人員。（三）基本原則醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理遵循預(yù)防為主、科學(xué)監(jiān)測(cè)、依法管理、持續(xù)改進(jìn)的原則。二、組織管理（一）院感管理委員會(huì)1.成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任，各相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任等為成員。2.職責(zé)：制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃和制度，并組織實(shí)施。定期召開會(huì)議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題。對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查和考核。組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)培訓(xùn)和宣傳教育。（二）院感管理部門1.設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門，配備專職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、防控等具體工作。2.職責(zé)：制定醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方案，并組織實(shí)施。對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)、報(bào)告、分析和調(diào)查。指導(dǎo)和監(jiān)督各科室醫(yī)院感染防控措施的落實(shí)。開展醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。參與醫(yī)院感染暴發(fā)事件的調(diào)查和處置。（三）科室院感管理小組1.各臨床科室、醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)人員為成員。2.職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染防控措施的落實(shí)。對(duì)本科室醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)、報(bào)告。組織本科室人員開展醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)。配合醫(yī)院感染管理部門開展調(diào)查和處置工作。三、監(jiān)測(cè)內(nèi)容與方法（一）醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)1.臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)及時(shí)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，并于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理部門。2.醫(yī)院感染管理部門對(duì)上報(bào)的病例進(jìn)行核實(shí)、分析和調(diào)查，采取相應(yīng)的防控措施。3.定期對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行匯總、分析，總結(jié)醫(yī)院感染發(fā)生的特點(diǎn)、規(guī)律及危險(xiǎn)因素，為制定防控措施提供依據(jù)。（二）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)1.對(duì)醫(yī)院環(huán)境、物體表面、空氣、醫(yī)療器械等進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)，包括手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、新生兒病房等重點(diǎn)科室。2.監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括細(xì)菌總數(shù)、致病性微生物等，監(jiān)測(cè)方法應(yīng)符合相關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。3.對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，當(dāng)監(jiān)測(cè)結(jié)果超標(biāo)時(shí)，及時(shí)采取消毒、滅菌等措施。（三）消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)1.對(duì)醫(yī)院使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療用品等進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)。2.監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括化學(xué)消毒劑的濃度、消毒效果，紫外線燈的輻照強(qiáng)度，一次性醫(yī)療用品的衛(wèi)生指標(biāo)等。3.定期對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，確保消毒滅菌質(zhì)量。（四）抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)1.建立抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)制度，對(duì)醫(yī)院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。2.監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、細(xì)菌耐藥率等。3.定期對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析和反饋，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。四、報(bào)告與處置（一）報(bào)告程序1.醫(yī)院感染病例報(bào)告實(shí)行屬地化管理，按照規(guī)定的時(shí)限和程序上報(bào)。2.醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。（二）報(bào)告內(nèi)容1.醫(yī)院感染病例報(bào)告卡應(yīng)包括患者基本信息、感染日期、診斷、感染部位、病原體等內(nèi)容。2.醫(yī)院感染暴發(fā)事件報(bào)告應(yīng)包括事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、涉及科室、感染人數(shù)、主要臨床表現(xiàn)、病原體、初步調(diào)查結(jié)果等內(nèi)容。（三）處置措施1.醫(yī)院感染管理部門接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)組織調(diào)查和分析，采取有效的防控措施，防止感染的傳播和擴(kuò)散。2.對(duì)醫(yī)院感染病例，應(yīng)根據(jù)病原體及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理使用抗菌藥物進(jìn)行治療。3.對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件，應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，采取隔離患者、消毒滅菌、流行病學(xué)調(diào)查、控制感染源、保護(hù)易感人群等措施，及時(shí)控制事件的發(fā)展。五、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.制定醫(yī)院感染預(yù)防與控制培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、對(duì)象、時(shí)間和方式。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、防控知識(shí)和技能等。（二）培訓(xùn)實(shí)施1.定期組織醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行全員培訓(xùn)。2.針對(duì)新入職人員、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)生等開展崗前培訓(xùn)。3.根據(jù)不同崗位需求，開展專項(xiàng)培訓(xùn)，如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房等重點(diǎn)科室的感染防控培訓(xùn)。（三）教育宣傳1.通過多種形式開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制宣傳教育，提高醫(yī)務(wù)人員和患者的防控意識(shí)。2.利用醫(yī)院內(nèi)部刊物、宣傳欄、電子顯示屏等宣傳醫(yī)院感染防控知識(shí)。3.對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)其正確配合醫(yī)院感染防控工作。六、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)各科室醫(yī)院感染防控措施的落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.檢查內(nèi)容包括醫(yī)院感染病例報(bào)告、消毒隔離、無菌操作、醫(yī)療廢物管理等。3.對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)下達(dá)整改通知書，督促科室限期整改。（二）考核評(píng)價(jià)1.建立醫(yī)院感染管理工作考核評(píng)價(jià)制度，對(duì)各科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。2.考核評(píng)價(jià)指標(biāo)包括醫(yī)院感染發(fā)病率、漏報(bào)率、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率、消毒滅菌效果合格率等。3.將考核評(píng)價(jià)結(jié)果與科室及個(gè)人的績(jī)效掛鉤，對(duì)工作成績(jī)突出的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問題的科室和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)教育和處罰。七、職業(yè)防護(hù)（一）防護(hù)措施1.為醫(yī)務(wù)人員提供必要的職業(yè)防護(hù)用品，如口罩、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)服等。2.醫(yī)務(wù)人員在診療過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，正確使用防護(hù)用品，防止職業(yè)暴露。3.對(duì)發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行局部處理，并根據(jù)情況進(jìn)行評(píng)估和預(yù)防性用藥。（二）培訓(xùn)教育1.開展醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，提高其自我防護(hù)意識(shí)和能力。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括職業(yè)暴露的危害、防護(hù)措施、應(yīng)急處理等。八、醫(yī)療廢物管理（一）分類收集1.按照醫(yī)療廢物分類目錄，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集。2.醫(yī)療廢物應(yīng)使用專用包裝袋、利器盒等容器，并有明顯的警示標(biāo)識(shí)。（二）暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)1.設(shè)立醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行集中暫存。2.醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)應(yīng)符合衛(wèi)生要求，定期進(jìn)行清潔和消毒。3.醫(yī)療廢物應(yīng)由具有資質(zhì)的單位定期轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)過程應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定，防止泄露和擴(kuò)散。（三）處置1.