drg監(jiān)督管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，保障醫(yī)療保障基金安全，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于開展DRG付費(fèi)的各級(jí)各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，以及參與DRG相關(guān)管理工作的醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康行政部門等相關(guān)機(jī)構(gòu)。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則嚴(yán)格遵循國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康等行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保DRG監(jiān)督管理工作合法合規(guī)。2.科學(xué)公正原則運(yùn)用科學(xué)的方法和指標(biāo)體系，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制等進(jìn)行客觀、公正的評(píng)價(jià)和監(jiān)督。3.激勵(lì)約束并重原則通過建立合理的激勵(lì)機(jī)制和約束機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療服務(wù)水平，同時(shí)保障參保人員權(quán)益。4.信息化支撐原則充分利用信息技術(shù)手段，實(shí)現(xiàn)DRG數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)采集、分析和監(jiān)測(cè)，提高監(jiān)督管理工作的效率和精準(zhǔn)度。二、組織管理（一）管理機(jī)構(gòu)1.醫(yī)保部門負(fù)責(zé)組織制定DRG付費(fèi)政策和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，監(jiān)督醫(yī)?；鹗褂们闆r，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DRG付費(fèi)執(zhí)行情況進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。2.衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范診療行為，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立DRG管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)組織實(shí)施本機(jī)構(gòu)的DRG管理工作，制定內(nèi)部管理制度和考核辦法，協(xié)調(diào)各部門做好相關(guān)工作。（二）職責(zé)分工1.醫(yī)保部門職責(zé)制定DRG付費(fèi)規(guī)則和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。建立DRG數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)?；疬\(yùn)行情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DRG付費(fèi)執(zhí)行情況進(jìn)行定期考核，根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行醫(yī)?；鸾Y(jié)算和支付調(diào)整。依法對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反DRG付費(fèi)規(guī)定的行為進(jìn)行處理。2.衛(wèi)生健康行政部門職責(zé)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督管理，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。組織開展醫(yī)療質(zhì)量控制工作，將DRG相關(guān)指標(biāo)納入醫(yī)療質(zhì)量考核體系。指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)人才培養(yǎng)和學(xué)科建設(shè)，提高醫(yī)療技術(shù)水平。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)建立健全內(nèi)部DRG管理工作制度，明確各部門職責(zé)分工，確保DRG工作順利開展。加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，提高病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量，確保數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。按照DRG分組規(guī)則和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療服務(wù)效率。定期對(duì)本機(jī)構(gòu)的DRG運(yùn)行情況進(jìn)行分析評(píng)估，針對(duì)存在的問題及時(shí)采取改進(jìn)措施。三、數(shù)據(jù)管理（一）數(shù)據(jù)采集1.醫(yī)保部門通過醫(yī)保信息系統(tǒng)采集醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)等，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照國(guó)家和地方有關(guān)規(guī)定，及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)保部門報(bào)送病案首頁(yè)數(shù)據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)等相關(guān)信息。同時(shí)，建立健全內(nèi)部數(shù)據(jù)管理制度，加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)療數(shù)據(jù)的采集、整理、存儲(chǔ)和使用管理。（二）數(shù)據(jù)質(zhì)量控制1.建立數(shù)據(jù)質(zhì)量審核機(jī)制醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要分別建立數(shù)據(jù)質(zhì)量審核制度，對(duì)采集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格審核，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性和規(guī)范性。2.定期開展數(shù)據(jù)質(zhì)量檢查醫(yī)保部門定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行檢查，對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)或存在問題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令其限期整改。3.加強(qiáng)數(shù)據(jù)安全管理建立健全數(shù)據(jù)安全管理制度，采取必要的安全技術(shù)措施，保障數(shù)據(jù)的安全存儲(chǔ)和傳輸，防止數(shù)據(jù)泄露、篡改等安全事件發(fā)生。（三）數(shù)據(jù)分析與應(yīng)用1.醫(yī)保部門利用采集到的DRG數(shù)據(jù)，開展醫(yī)保基金運(yùn)行分析、醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用分析、病種費(fèi)用分析等，為制定醫(yī)保政策、調(diào)整醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)提供數(shù)據(jù)支持。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過對(duì)本機(jī)構(gòu)DRG數(shù)據(jù)的分析，了解醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、病種結(jié)構(gòu)等方面的情況，發(fā)現(xiàn)存在的問題，采取針對(duì)性的改進(jìn)措施，提高醫(yī)療管理水平。四、分組與付費(fèi)管理（一）分組規(guī)則1.國(guó)家統(tǒng)一分組按照國(guó)家衛(wèi)生健康委制定的DRG分組方案，結(jié)合本地實(shí)際情況，確定本地區(qū)的DRG分組目錄。2.動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制根據(jù)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、疾病譜變化等因素，建立DRG分組動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，定期對(duì)分組方案進(jìn)行修訂和完善。（二）付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定1.醫(yī)保部門根據(jù)DRG分組和本地醫(yī)保基金收支情況、醫(yī)療服務(wù)成本等因素，制定科學(xué)合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括醫(yī)保基金支付額度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)自付比例等內(nèi)容。2.談判協(xié)商機(jī)制建立醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的談判協(xié)商機(jī)制，就醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、付費(fèi)方式等問題進(jìn)行充分溝通和協(xié)商，達(dá)成共識(shí)。（三）付費(fèi)方式1.按DRG付費(fèi)全面推行按DRG付費(fèi)方式，醫(yī)?；鸢凑誅RG分組和支付標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用。2.多元復(fù)合式付費(fèi)根據(jù)不同情況，可結(jié)合按項(xiàng)目付費(fèi)、按床日付費(fèi)等方式，建立多元復(fù)合式付費(fèi)體系，確保付費(fèi)方式的科學(xué)性和合理性。（四）付費(fèi)結(jié)算1.月度預(yù)結(jié)算醫(yī)保部門每月根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上月的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，按照DRG付費(fèi)規(guī)則進(jìn)行預(yù)結(jié)算，預(yù)撥部分醫(yī)保基金。2.年度清算年度終了后，醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行清算，根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行醫(yī)?；鸬淖罱K結(jié)算和支付調(diào)整。五、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督（一）質(zhì)量指標(biāo)設(shè)定1.醫(yī)保部門制定DRG相關(guān)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核指標(biāo)，如病例組合指數(shù)（CMI）、低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率、高風(fēng)險(xiǎn)組治愈率等，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，制定內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核指標(biāo)，加強(qiáng)對(duì)科室和醫(yī)務(wù)人員的考核管理。（二）質(zhì)量監(jiān)測(cè)與評(píng)估1.醫(yī)保部門定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DRG醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，并采取相應(yīng)措施進(jìn)行干預(yù)。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測(cè)與評(píng)估機(jī)制，定期對(duì)本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行自查自糾，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（三）質(zhì)量控制措施1.加強(qiáng)培訓(xùn)教育醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康行政部門要組織開展DRG相關(guān)培訓(xùn)，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員和醫(yī)務(wù)人員對(duì)DRG的認(rèn)識(shí)和應(yīng)用能力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，規(guī)范診療行為。2.建立反饋機(jī)制醫(yī)保部門定期向醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋DRG醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測(cè)評(píng)估結(jié)果，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要針對(duì)存在的問題及時(shí)整改，并將整改情況反饋給醫(yī)保部門。3.強(qiáng)化行業(yè)自律醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)行業(yè)自律，建立健全內(nèi)部質(zhì)量控制體系，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范和診療技術(shù)操作規(guī)范，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。六、費(fèi)用控制與監(jiān)管（一）費(fèi)用控制目標(biāo)1.醫(yī)保部門根據(jù)本地醫(yī)?；鹗罩闆r和醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)趨勢(shì)，制定合理的DRG費(fèi)用控制目標(biāo)，確保醫(yī)?；鹗罩胶?。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，確保本機(jī)構(gòu)的DRG費(fèi)用不超過醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。（二）費(fèi)用監(jiān)測(cè)與分析1.醫(yī)保部門建立DRG費(fèi)用監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用情況，對(duì)費(fèi)用異常增長(zhǎng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控和分析。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期對(duì)本機(jī)構(gòu)的DRG費(fèi)用進(jìn)行分析，查找費(fèi)用增長(zhǎng)原因，采取有效措施進(jìn)行控制。（三）費(fèi)用監(jiān)管措施1.醫(yī)保部門加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用的審核，對(duì)違反醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用不予支付。建立醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)手段，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和審核。2.衛(wèi)生健康行政部門加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，規(guī)范診療行為，防止過度醫(yī)療、分解住院等違規(guī)行為的發(fā)生。對(duì)違反衛(wèi)生健康法律法規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員依法進(jìn)行處理。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全內(nèi)部費(fèi)用管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的核算和控制，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育和管理，提高其費(fèi)用控制意識(shí)。七、考核評(píng)價(jià)（一）考核主體1.醫(yī)保部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DRG付費(fèi)執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制等方面進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。2.衛(wèi)生健康行政部門將DRG相關(guān)指標(biāo)納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量考核體系，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。（二）考核內(nèi)容1.醫(yī)保部門考核內(nèi)容DRG分組準(zhǔn)確率。醫(yī)?；鹬Ц逗弦?guī)率。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)完成情況。費(fèi)用控制指標(biāo)完成情況。醫(yī)保政策執(zhí)行情況。2.衛(wèi)生健康行政部門考核內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)完成情況。診療行為規(guī)范情況。醫(yī)療安全管理情況。學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)情況。（三）考核方式與周期1.考核方式采取數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)、現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷評(píng)審等相結(jié)合的方式進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。2.考核周期醫(yī)保部門每年對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行一次全面考核評(píng)價(jià)，衛(wèi)生健康行政部門可根據(jù)實(shí)際情況確定考核周期。（四）結(jié)果應(yīng)用1.醫(yī)保部門根據(jù)考核結(jié)果，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)?；鸾Y(jié)算和支付調(diào)整。對(duì)考核優(yōu)秀的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)考核不合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并采取相應(yīng)的懲罰措施。2.衛(wèi)生健康行政部門將考核結(jié)果與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)評(píng)審、評(píng)優(yōu)評(píng)先等掛鉤，對(duì)考核優(yōu)秀的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)考核不合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)令其限期整改，整改仍不合格的，依法依規(guī)進(jìn)行處理。八、違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.醫(yī)保部門明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG付費(fèi)過程中存在的違規(guī)行為，如虛報(bào)、瞞報(bào)數(shù)據(jù)，分解住院，掛床住院，不合理診療，串換藥品、診療項(xiàng)目等。2.衛(wèi)生健康行政部門界定醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)過程中違反衛(wèi)生健康法律法規(guī)和診療規(guī)范的行為，如過度醫(yī)療，使用不合格藥品、醫(yī)療器械等。（二）處理措施1.醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為，醫(yī)保部門可采取拒付違規(guī)費(fèi)用、追回多支付的醫(yī)?；?、暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、降低醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)等處理措施。情節(jié)嚴(yán)重的，依法追