私人轉(zhuǎn)院協(xié)議書甲方（轉(zhuǎn)出方）：姓名：性別：身份證號：聯(lián)系電話：現(xiàn)住址：乙方（轉(zhuǎn)入方）：姓名：性別：身份證號：聯(lián)系電話：現(xiàn)住址：鑒于甲方因自身病情需要轉(zhuǎn)院治療，乙方愿意協(xié)助甲方完成轉(zhuǎn)院事宜，并為甲方提供相應(yīng)的轉(zhuǎn)院服務(wù)。為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、轉(zhuǎn)院服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述1.轉(zhuǎn)院服務(wù)內(nèi)容乙方負(fù)責(zé)為甲方聯(lián)系具備相應(yīng)醫(yī)療條件的接收醫(yī)院，并協(xié)助甲方辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，包括但不限于與轉(zhuǎn)出醫(yī)院溝通協(xié)調(diào)、準(zhǔn)備轉(zhuǎn)院所需的病歷資料、安排轉(zhuǎn)院交通工具等，確保甲方能夠安全、順利地從轉(zhuǎn)出醫(yī)院轉(zhuǎn)至接收醫(yī)院。2.標(biāo)的物描述本協(xié)議所涉及的轉(zhuǎn)院服務(wù)，是指從甲方現(xiàn)所在的[轉(zhuǎn)出醫(yī)院名稱]轉(zhuǎn)至乙方協(xié)助聯(lián)系的[接收醫(yī)院名稱]。接收醫(yī)院應(yīng)具備針對甲方病情的專業(yè)醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)及醫(yī)護(hù)人員，能夠為甲方提供更有效的治療方案。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定提供轉(zhuǎn)院服務(wù)，包括及時準(zhǔn)確地傳達(dá)甲方病情及需求給接收醫(yī)院，確保接收醫(yī)院能夠做好接收準(zhǔn)備。在轉(zhuǎn)院過程中，有權(quán)了解轉(zhuǎn)院手續(xù)的辦理進(jìn)度及轉(zhuǎn)院交通工具的安排情況。對乙方提供的轉(zhuǎn)院服務(wù)不滿意時，有權(quán)提出異議并要求乙方采取改進(jìn)措施。2.義務(wù)向乙方如實告知自身病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，以便乙方能夠準(zhǔn)確地為甲方聯(lián)系合適的接收醫(yī)院，并確保接收醫(yī)院能夠全面了解甲方病情，制定合理的治療方案。積極配合乙方辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，按照乙方要求提供相關(guān)病歷資料、身份證明等文件。按照乙方的安排按時乘坐轉(zhuǎn)院交通工具前往接收醫(yī)院，如有特殊情況需要變更時間或地點，應(yīng)提前通知乙方。按照本協(xié)議約定向乙方支付轉(zhuǎn)院服務(wù)費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付轉(zhuǎn)院服務(wù)費(fèi)用。在為甲方提供轉(zhuǎn)院服務(wù)過程中，有權(quán)根據(jù)實際情況合理安排轉(zhuǎn)院手續(xù)辦理流程及交通工具等。2.義務(wù)盡最大努力為甲方聯(lián)系具備相應(yīng)醫(yī)療條件的接收醫(yī)院，并確保接收醫(yī)院能夠接收甲方進(jìn)行治療。協(xié)助甲方辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，確保手續(xù)齊全、合法、有效，避免因手續(xù)問題影響甲方轉(zhuǎn)院及后續(xù)治療。安排專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員陪同甲方乘坐轉(zhuǎn)院交通工具，在轉(zhuǎn)院途中密切關(guān)注甲方病情，確保甲方的人身安全。及時向甲方或其家屬反饋轉(zhuǎn)院手續(xù)辦理進(jìn)度及轉(zhuǎn)院交通工具的安排情況，如有突發(fā)情況應(yīng)及時通知甲方或其家屬，并采取相應(yīng)的應(yīng)急措施。對甲方的病情及個人信息嚴(yán)格保密，不得泄露給任何無關(guān)第三方。三、轉(zhuǎn)院服務(wù)費(fèi)用及支付方式1.轉(zhuǎn)院服務(wù)費(fèi)用經(jīng)雙方協(xié)商一致，甲方應(yīng)向乙方支付轉(zhuǎn)院服務(wù)費(fèi)用共計人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。該費(fèi)用包含乙方為甲方聯(lián)系接收醫(yī)院、辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)、安排轉(zhuǎn)院交通工具及陪同醫(yī)護(hù)人員等各項服務(wù)費(fèi)用，但不包括甲方在接收醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用、藥品費(fèi)用等其他費(fèi)用。2.支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，向乙方指定的銀行賬戶支付轉(zhuǎn)院服務(wù)費(fèi)用的[X]%作為定金，即人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）；在甲方成功轉(zhuǎn)至接收醫(yī)院并辦理完相關(guān)入住手續(xù)后[X]個工作日內(nèi)，支付剩余的轉(zhuǎn)院服務(wù)費(fèi)用，即人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：賬戶名稱：賬號：四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定向乙方支付轉(zhuǎn)院服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已完成服務(wù)部分對應(yīng)的費(fèi)用及違約金，同時甲方應(yīng)承擔(dān)乙方為實現(xiàn)債權(quán)而支付的合理費(fèi)用（包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等）。2.若乙方未按照本協(xié)議約定為甲方提供轉(zhuǎn)院服務(wù)，包括未能聯(lián)系到合適的接收醫(yī)院、未能順利辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)、未能確保轉(zhuǎn)院過程安全順利等，乙方應(yīng)全額退還甲方已支付的轉(zhuǎn)院服務(wù)費(fèi)用，并按照轉(zhuǎn)院服務(wù)費(fèi)用的[X]%向甲方支付違約金。如因乙方原因給甲方造成損失的，乙方還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.如甲方或乙方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）；如因違約行為給對方造成損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。4.任何一方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)因此給對方造成的全部損失，并按照本協(xié)議轉(zhuǎn)院服務(wù)費(fèi)用的[X]%向?qū)Ψ街Ц哆`約金。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力