病房收費(fèi)協(xié)議書(shū)甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱]法定代表人：[姓名]地址：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（患者或患者家屬）：姓名：[患者姓名]（若為患者家屬，需注明與患者關(guān)系）身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)碼]地址：[聯(lián)系地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方因[具體病情]需要在甲方處接受治療，并使用甲方提供的病房服務(wù)，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就病房收費(fèi)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.病房類型：乙方所使用的病房為[病房具體類型，如單人病房、雙人病房等]，該病房配備有[詳細(xì)列舉病房?jī)?nèi)配備的設(shè)施設(shè)備，如病床、桌椅、空調(diào)、電視等]。2.服務(wù)內(nèi)容：甲方為乙方提供包括但不限于日常護(hù)理、醫(yī)療監(jiān)測(cè)、飲食供應(yīng)（注明飲食標(biāo)準(zhǔn)，如普通餐、流食等）、病房清潔及衛(wèi)生維護(hù)等服務(wù)。二、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利按照本協(xié)議約定向乙方收取病房費(fèi)用。根據(jù)乙方病情及治療需要，合理安排醫(yī)療資源及護(hù)理服務(wù)。有權(quán)對(duì)乙方在病房?jī)?nèi)的行為進(jìn)行必要的管理和規(guī)范，以維護(hù)病房秩序和醫(yī)療安全。2.義務(wù)為乙方提供符合國(guó)家醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)及本協(xié)議約定的病房環(huán)境和服務(wù)。安排具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員為乙方提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。定期對(duì)病房設(shè)施設(shè)備進(jìn)行檢查、維護(hù)和更新，確保其正常運(yùn)行，滿足乙方治療及生活需求。向乙方如實(shí)告知病房收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、收費(fèi)項(xiàng)目及相關(guān)費(fèi)用的明細(xì)情況。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利要求甲方按照本協(xié)議約定提供相應(yīng)的病房服務(wù)。對(duì)甲方提供的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題有權(quán)提出意見(jiàn)和建議。在支付合理費(fèi)用后，享有本協(xié)議約定的病房使用權(quán)益。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向甲方支付病房費(fèi)用。遵守甲方病房管理制度，配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理工作。如實(shí)向甲方告知自身病情及相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報(bào)。三、費(fèi)用及支付方式（一）費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)1.病房費(fèi)用按照每日[X]元的標(biāo)準(zhǔn)收取，該費(fèi)用包含[詳細(xì)說(shuō)明費(fèi)用所涵蓋的項(xiàng)目，如病房使用、護(hù)理服務(wù)、飲食供應(yīng)等]。2.如因乙方病情需要使用特殊醫(yī)療設(shè)備、藥品或進(jìn)行額外的檢查、治療項(xiàng)目，相關(guān)費(fèi)用按照甲方實(shí)際收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)另行收取。（二）支付方式1.乙方應(yīng)在辦理住院手續(xù)時(shí)，向甲方支付[X]元作為預(yù)付款。2.剩余費(fèi)用按照以下方式支付：每周結(jié)算一次，乙方應(yīng)在每周[具體日期]前向甲方支付本周的病房費(fèi)用。若乙方住院時(shí)間不足一周，按照實(shí)際住院天數(shù)計(jì)算費(fèi)用，并在出院前結(jié)清。（三）費(fèi)用調(diào)整1.如遇國(guó)家政策調(diào)整、物價(jià)變動(dòng)或甲方成本增加等原因，導(dǎo)致病房收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整，甲方應(yīng)提前[X]日書(shū)面通知乙方。2.乙方在收到通知后，如無(wú)異議，則按照調(diào)整后的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；如有異議，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成的，乙方有權(quán)選擇是否繼續(xù)在甲方處接受治療。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定提供相應(yīng)的病房服務(wù)，或服務(wù)質(zhì)量不符合國(guó)家醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)及本協(xié)議約定，乙方有權(quán)要求甲方采取補(bǔ)救措施或減免相應(yīng)費(fèi)用。如因甲方原因給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。2.若甲方擅自提高病房收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或增加收費(fèi)項(xiàng)目，乙方有權(quán)拒絕支付超出部分的費(fèi)用，并要求甲方按照本協(xié)議約定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。3.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向乙方提供費(fèi)用明細(xì)清單，導(dǎo)致乙方無(wú)法了解費(fèi)用情況的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付病房費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)暫停對(duì)乙方的服務(wù)，并要求乙方結(jié)清欠費(fèi)及違約金后，方可繼續(xù)接受治療。2.若乙方違反甲方病房管理制度，影響病房秩序或醫(yī)療安全，甲方有權(quán)對(duì)乙方進(jìn)行批評(píng)教育，并要求乙方改正。如乙方拒不改正，甲方有權(quán)采取必要措施，直至終止本協(xié)議，并要求乙方承擔(dān)因此給甲方造成的損失。3.若乙方故意隱瞞或虛報(bào)自身病情及相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方做出錯(cuò)誤的治療決策或增加不必要的費(fèi)用支出，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方出院之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份