電解質(zhì)、熱量和水平衡劑中毒查房本次臨床查房專題關(guān)注電解質(zhì)、熱量和水平衡劑中毒。該領(lǐng)域在急診與重癥醫(yī)學中具有重要價值。我們將系統(tǒng)探討相關(guān)生理、病理機制及臨床處理原則。準確識別和處理這類中毒對患者預后至關(guān)重要。作者：電解質(zhì)基礎(chǔ)概念鈉離子(Na?)維持細胞外液主要陽離子，調(diào)節(jié)體液容量和血壓。鉀離子(K?)維持神經(jīng)肌肉功能，影響心臟電活動。鈣離子(Ca2?)參與肌肉收縮、神經(jīng)傳導和血液凝固。碳酸氫根維持血液酸堿平衡，調(diào)節(jié)pH值穩(wěn)定。熱量與水平衡概述熱量平衡人體能量代謝基礎(chǔ)，包括攝入與消耗平衡。通過食物攝入的熱量轉(zhuǎn)化為能量，支持生命活動。水平衡體內(nèi)水分入量與出量的動態(tài)平衡狀態(tài)。成人每日需水約2000-2500ml，通過尿液、汗液等排出。調(diào)節(jié)機制由下丘腦、腎臟、內(nèi)分泌系統(tǒng)共同調(diào)控。渴感和抗利尿激素是水平衡關(guān)鍵調(diào)節(jié)因素。電解質(zhì)相關(guān)主要生理功能神經(jīng)傳導鈉鉀泵維持神經(jīng)沖動產(chǎn)生與傳導肌肉收縮鈣離子參與肌肉收縮-舒張過程酸堿平衡碳酸氫根緩沖系統(tǒng)維持血液pH穩(wěn)定滲透壓維持鈉等離子確保細胞內(nèi)外液體平衡常見電解質(zhì)與水平衡劑舉例電解質(zhì)補充劑氯化鈉、氯化鉀、葡萄糖酸鈣、硫酸鎂注射液。晶體液生理鹽水(0.9%NaCl)、乳酸林格液、平衡鹽溶液。膠體液白蛋白、羥乙基淀粉、明膠類制劑。熱量補充液各濃度葡萄糖溶液、脂肪乳劑。電解質(zhì)與水平衡紊亂原因攝入異常進食/飲水不足或過量極端飲食習慣排泄障礙腎功能不全腎小管疾病異常丟失劇烈嘔吐腹瀉過度出汗、燒傷醫(yī)源性因素不當藥物使用靜脈補液錯誤中毒概念與流行病學中毒定義攝入超生理劑量物質(zhì)，導致機體功能損傷或組織器官損傷的狀態(tài)?？捎伤幬?、化學品、生物毒素等多種原因引起。流行病學現(xiàn)狀急性中毒案例逐年增長，占急診就診比例5-10%。電解質(zhì)相關(guān)中毒占比上升，特別是醫(yī)源性案例增多。老年人和兒童為高危人群，死亡率較高。主要致中毒劑分類誤服大量補液尤其見于兒童誤服和認知障礙患者靜脈注射劑不當使用配液錯誤、滴速過快、總量超標體重管理不當極端減肥導致電解質(zhì)紊亂常見毒力物質(zhì)舉例上圖展示高滲鹽水、濃縮氯化鉀、利尿劑、鈣劑和鎂劑等常見致中毒物質(zhì)。這些物質(zhì)在臨床使用廣泛，但使用不當可導致嚴重中毒反應。鈉中毒與低鈉血癥飲水過多稀釋性低鈉血癥，血鈉低于135mmol/L細胞腫脹腦細胞水腫，顱內(nèi)壓升高臨床表現(xiàn)頭痛、惡心、意識障礙、抽搐嚴重后果腦疝、呼吸抑制、死亡鉀中毒與高鉀血癥高鉀血癥是最致命的電解質(zhì)紊亂之一。血鉀>5.5mmol/L即為高鉀血癥。誤輸氯化鉀是常見醫(yī)源性高鉀血癥原因。死亡率可高達50%。鈣和鎂中毒2.75鈣中毒臨界值血鈣>2.75mmol/L為高鈣血癥1.5鎂中毒臨界值血鎂>1.5mmol/L為高鎂血癥25%老年患者比例老年患者占鈣鎂中毒病例比例補鈣鎂過量可引起神經(jīng)肌肉異常。老年患者和腎功能不全者風險高。水中毒與稀釋性低鈉大量攝入低滲液短時間內(nèi)攝入大量淡水或低滲液體血鈉下降血鈉濃度急劇下降，通常低于120mmol/L腦水腫細胞外液滲透壓降低，水分進入細胞內(nèi)癥狀出現(xiàn)頭痛、惡心、意識模糊、癲癇發(fā)作熱量供給過量相關(guān)并發(fā)癥葡萄糖過量高血糖、高滲狀態(tài)、滲透性利尿脂肪乳過量高脂血癥、脂肪肝、肝功能損害呼吸系統(tǒng)影響呼吸商升高、二氧化碳潴留代謝紊亂代謝性酸中毒、電解質(zhì)失衡常見風險人群老年患者腎功能下降，多種用藥，補液耐受差。藥物排泄延遲，易累積致毒。嬰幼兒體表面積大，體液周轉(zhuǎn)快。電解質(zhì)調(diào)節(jié)能力弱，補液精準要求高。重癥患者多器官功能不全，電解質(zhì)平衡紊亂。大量補液需求與排泄功能不匹配。中毒主要臨床表現(xiàn)系統(tǒng)表現(xiàn)嚴重程度神經(jīng)系統(tǒng)意識障礙、抽搐、昏迷+++心血管系統(tǒng)心律失常、血壓異常、休克+++肌肉系統(tǒng)無力、麻痹、反射異常++消化系統(tǒng)惡心、嘔吐、腹痛+呼吸系統(tǒng)呼吸困難、呼吸衰竭++檢查與診斷流程快速評估生命體征檢查，意識狀態(tài)評估。詢問用藥史，液體攝入情況，癥狀發(fā)展過程。急查項目血氣分析，血清電解質(zhì)，腎功能。心電圖監(jiān)測，血糖，血滲透壓。補充檢查頭顱CT（疑神經(jīng)癥狀）。藥物篩查，尿液分析。輔助檢查要點實驗室檢查血氣分析電解質(zhì)全套腎功能、肝功能尿常規(guī)、尿滲透壓心電圖特征高鉀：T波尖銳、QRS寬低鉀：U波、ST段改變高鈣：QT間期縮短低鈣：QT間期延長影像學檢查頭顱CT：腦水腫胸片：肺水腫腹部超聲：肝腎變化血清主要電解質(zhì)參考值正常下限正常上限中毒急救原則評估與穩(wěn)定生命體征氣道、呼吸、循環(huán)（ABC）評估與維持。停止毒源輸入立即停止可疑藥物或液體輸入。連續(xù)監(jiān)測心電、血壓、血氧、尿量持續(xù)監(jiān)測。特異性解毒治療根據(jù)中毒物質(zhì)選擇針對性治療方案。鈉/低鈉相關(guān)中毒救治評估低鈉嚴重程度輕度:130-135mmol/L,中度:125-130mmol/L,重度:<125mmol/L高滲鹽水應用3%氯化鈉溶液，急性癥狀時小劑量緩慢輸注監(jiān)測血鈉上升速率每小時不超過1-2mmol/L，每日不超過8-10mmol/L防止橋腦髓鞘溶解避免糾正過快，慢性低鈉尤其注意鉀中毒救治要點心臟保護10%葡萄糖酸鈣10ml靜推，對抗鉀離子心臟毒性2促進鉀入胞50%葡萄糖50ml+胰島素10U靜脈輸注3堿化治療碳酸氫鈉1-2支靜推，促進鉀離子內(nèi)移血液凈化重度高鉀血癥應用血液透析快速清除水負荷/稀釋中毒救治限制入水嚴格控制液體入量2利尿治療呋塞米促進水鈉排泄高滲治療3%氯化鈉小劑量糾正低鈉腦保護措施降顱壓，預防腦疝熱量補給中毒處理調(diào)整輸注速率減慢滴速，分散給藥時間1重新評估營養(yǎng)需求根據(jù)實際代謝狀態(tài)調(diào)整熱量供給胰島素應用控制高血糖，促進糖代謝3代謝平衡糾正酸堿失衡，維持電解質(zhì)穩(wěn)定全身支持與對癥治療心血管支持血壓監(jiān)測與維持，心律失常處理。必要時使用血管活性藥物。神經(jīng)系統(tǒng)保護抗驚厥藥物應用，鎮(zhèn)靜藥物合理使用。必要時氣管插管保護。腎功能保護維持腎灌注，避免腎毒性藥物。監(jiān)測尿量與腎功能指標變化。呼吸支持氧療，必要時機械通氣。預防與處理肺水腫，維持氧合。心電監(jiān)護與重癥預警高鉀血癥心電圖T波尖銳、P波低平、QRS波增寬。極度高鉀可出現(xiàn)竇性停搏。低鉀血癥心電圖出現(xiàn)U波、ST段壓低、QT間期延長?？烧T發(fā)室性心律失常。多參數(shù)監(jiān)護持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧。變化趨勢比單次測量更有價值。預防與健康宣教醫(yī)護人員培訓加強電解質(zhì)與補液相關(guān)知識培訓。輸液泵正確使用，高危藥物雙人核對。建立標準化補液與電解質(zhì)使用流程?；颊呓逃嬷颊哐a液目的與可能風險。教育識別電解質(zhì)紊亂早期癥狀。強調(diào)遵醫(yī)囑用藥，避免自行調(diào)整。系統(tǒng)優(yōu)化醫(yī)院信息系統(tǒng)預警高危用藥。電解質(zhì)異常自動提醒功能。定期審核不良事件并持續(xù)改進。典型案例剖析：氯化鉀中毒60ml誤輸濃度10%氯化鉀60ml靜脈推注9.8血鉀峰值發(fā)現(xiàn)時血鉀已達9.8mmol/L3min心臟驟停發(fā)現(xiàn)后僅3分鐘即心臟驟停該患者為76歲老年男性，因抗生素治療而靜脈輸液。護士誤將濃縮氯化鉀當作生理鹽水稀釋抗生素。典型案例剖析：水中毒1病例背景34歲女性，精神異常，24小時內(nèi)飲水10升以上2臨床表現(xiàn)意識模糊，全身抽搐，呼吸急促3實驗室檢查