長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)管理辦法一、總則（一）目的為了規(guī)范長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)的管理，保障參保人員的長(zhǎng)期護(hù)理需求，提高長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)制度的健康可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于在本地區(qū)行政區(qū)域內(nèi)參加長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)的人員及其家屬、提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的機(jī)構(gòu)和相關(guān)工作人員。（三）基本原則1.保障基本：以滿足參保人員基本長(zhǎng)期護(hù)理需求為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，確保制度的公平性和可及性。2.責(zé)任共擔(dān)：明確政府、單位、個(gè)人和社會(huì)各方責(zé)任，合理分擔(dān)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)用。3.統(tǒng)籌協(xié)調(diào)：加強(qiáng)部門間協(xié)調(diào)配合，整合資源，提高管理效率和服務(wù)水平。4.規(guī)范運(yùn)行：建立健全長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)各項(xiàng)管理制度，規(guī)范服務(wù)行為和操作流程，確保基金安全。（四）定義1.長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)：是指以社會(huì)互助共濟(jì)方式籌集資金，對(duì)經(jīng)評(píng)估達(dá)到一定護(hù)理需求等級(jí)的長(zhǎng)期失能人員，提供基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)或資金保障的社會(huì)保險(xiǎn)制度。2.長(zhǎng)期失能人員：是指因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е率?，?jīng)過(guò)評(píng)估達(dá)到規(guī)定護(hù)理需求等級(jí)，生活不能自理持續(xù)一定時(shí)間的人員。3.護(hù)理需求等級(jí)：根據(jù)長(zhǎng)期失能人員日常生活活動(dòng)能力、認(rèn)知能力、精神狀態(tài)等因素，分為不同的等級(jí)，具體等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)由本地區(qū)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)管理部門制定。二、參保登記與繳費(fèi)（一）參保范圍本地區(qū)行政區(qū)域內(nèi)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，均應(yīng)參加長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)。（二）參保登記1.新參保人員在辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記時(shí)，同步辦理長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)參保登記手續(xù)。2.已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)按照本地區(qū)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)管理部門的要求，補(bǔ)充辦理長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)參保登記手續(xù)。（三）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人和單位共同繳納。具體繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)本地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基金收支情況等因素確定，并適時(shí)調(diào)整。1.個(gè)人繳費(fèi)：從個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中按一定比例劃轉(zhuǎn)，具體比例由本地區(qū)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)管理部門確定。2.單位繳費(fèi)：由用人單位按照本單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)和規(guī)定比例繳納，繳費(fèi)基數(shù)和比例與基本醫(yī)療保險(xiǎn)保持一致。（四）繳費(fèi)方式長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一并征繳，繳費(fèi)方式與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相同。三、待遇享受（一）待遇享受條件1.參保人員經(jīng)評(píng)估達(dá)到規(guī)定的護(hù)理需求等級(jí)，且符合下列條件之一的，可享受長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)待遇：年滿60周歲及以上的重度失能人員；未滿60周歲，因疾病、傷殘等原因?qū)е率芮页掷m(xù)時(shí)間超過(guò)一定期限的人員。2.因工傷導(dǎo)致失能的人員，按照工傷保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不納入長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)范圍。（二）待遇支付方式長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)待遇支付方式分為居家護(hù)理、社區(qū)護(hù)理和機(jī)構(gòu)護(hù)理三種。參保人員可根據(jù)自身實(shí)際情況選擇適合的護(hù)理方式。1.居家護(hù)理：由長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)上門為參保人員提供護(hù)理服務(wù)，服務(wù)費(fèi)用按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)由長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基金支付。2.社區(qū)護(hù)理：參保人員在社區(qū)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)接受護(hù)理服務(wù)，服務(wù)費(fèi)用按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)由長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基金支付。3.機(jī)構(gòu)護(hù)理：參保人員入住長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)接受護(hù)理服務(wù)，服務(wù)費(fèi)用按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)由長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基金支付。（三）待遇支付標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)護(hù)理需求等級(jí)、護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目等因素確定，并適時(shí)調(diào)整。具體標(biāo)準(zhǔn)由本地區(qū)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)管理部門制定并公布。1.護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目：包括生活照料、醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)護(hù)理等項(xiàng)目，具體項(xiàng)目清單由本地區(qū)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)管理部門制定。2.支付比例：根據(jù)護(hù)理需求等級(jí)和護(hù)理服務(wù)方式的不同，確定不同的支付比例。一般情況下，居家護(hù)理和社區(qū)護(hù)理的支付比例相對(duì)較低，機(jī)構(gòu)護(hù)理的支付比例相對(duì)較高。3.支付限額：長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基金年度支付限額根據(jù)本地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基金收支情況等因素確定，并適時(shí)調(diào)整。（四）待遇申請(qǐng)與審核1.待遇申請(qǐng)：參保人員或其家屬應(yīng)在符合待遇享受條件后，向本地區(qū)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)管理部門提出待遇申請(qǐng)，并提交相關(guān)材料，包括身份證、醫(yī)?？ā⒃u(píng)估報(bào)告、護(hù)理服務(wù)協(xié)議等。2.待遇審核：長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)管理部門收到待遇申請(qǐng)后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括參保人員資格、護(hù)理需求等級(jí)、護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目及費(fèi)用等。審核通過(guò)的，予以支付待遇；審核不通過(guò)的，應(yīng)告知申請(qǐng)人原因。四、服務(wù)機(jī)構(gòu)管理（一）定點(diǎn)機(jī)構(gòu)確定1.長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：依法設(shè)立，具有獨(dú)立法人資格；具備相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)設(shè)施設(shè)備和專業(yè)技術(shù)人員；建立健全內(nèi)部管理制度，服務(wù)質(zhì)量和安全管理規(guī)范；遵守長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，接受長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)管理部門的監(jiān)督檢查。2.符合條件的機(jī)構(gòu)可向本地區(qū)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)管理部門提出定點(diǎn)申請(qǐng)，管理部門按照規(guī)定程序進(jìn)行評(píng)估和確定，并向社會(huì)公布。（二）服務(wù)協(xié)議管理1.長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)管理部門與定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議應(yīng)包括服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用結(jié)算、違約責(zé)任等條款。2.定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照服務(wù)協(xié)議提供護(hù)理服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范，確保服務(wù)質(zhì)量。（三）服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督1.長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)管理部門建立健全服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督考核機(jī)制，定期對(duì)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查和考核評(píng)估。2.監(jiān)督檢查內(nèi)容包括服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)安全、費(fèi)用結(jié)算、人員管理等方面。對(duì)違反服務(wù)協(xié)議或存在服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題的定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)管理部門可采取警告、限期整改、暫停或取消定點(diǎn)資格等措施。五、基金管理（一）基金籌集長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基金通過(guò)個(gè)人繳費(fèi)、單位繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)貼等渠道籌集。基金應(yīng)?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€(gè)人不得挪用。（二）基金預(yù)算長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)管理部門應(yīng)按照國(guó)家和本地區(qū)有關(guān)規(guī)定，編制長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基金年度預(yù)算，報(bào)財(cái)政部門審核后執(zhí)行?；痤A(yù)算應(yīng)包括基金收入、基金支出、基金結(jié)余等內(nèi)容。（三）基金支付1.長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基金按照規(guī)定的待遇支付標(biāo)準(zhǔn)和方式，對(duì)參保人員的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行支付。2.基金支付應(yīng)嚴(yán)格按照審核通過(guò)的服務(wù)項(xiàng)目和費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，確?；鹗褂煤侠?、安全。（四）基金監(jiān)管1.建立健全長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基金監(jiān)管制度，加強(qiáng)對(duì)基金收支、管理和使用情況的監(jiān)督檢查。2.財(cái)政、審計(jì)、醫(yī)保等部門應(yīng)按照各自職責(zé)，對(duì)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基金進(jìn)行監(jiān)督管理，確?；鸢踩?duì)違反基金管理規(guī)定的行為，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。六、評(píng)估管理（一）評(píng)估機(jī)構(gòu)確定1.長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：依法設(shè)立，具有獨(dú)立法人資格；具有相應(yīng)的評(píng)估專業(yè)人員和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)；建立健全內(nèi)部管理制度，評(píng)估工作規(guī)范；遵守長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，接受長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)管理部門的監(jiān)督檢查。2.符合條件的機(jī)構(gòu)可向本地區(qū)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)管理部門提出評(píng)估機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，管理部門按照規(guī)定程序進(jìn)行評(píng)估和確定，并向社會(huì)公布。（二）評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與流程1.長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)長(zhǎng)期失能人員的日常生活活動(dòng)能力、認(rèn)知能力、精神狀態(tài)等因素制定，具體標(biāo)準(zhǔn)由本地區(qū)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)管理部門確定。2.評(píng)估流程包括申請(qǐng)、受理、評(píng)估、結(jié)論告知等環(huán)節(jié)。參保人員或其家屬應(yīng)向長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)管理部門提出評(píng)估申請(qǐng)，管理部門受理后，組織評(píng)估機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將評(píng)估結(jié)論告知申請(qǐng)人。（三）評(píng)估結(jié)果應(yīng)用1.評(píng)估結(jié)果作為參保人員享受長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)待遇的依據(jù)。2.長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)管理部門應(yīng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，對(duì)參保人員的護(hù)理需求等級(jí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，確保待遇支付合理、準(zhǔn)確。七、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)管理部門應(yīng)建立健全長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)參保登記、待遇申請(qǐng)、評(píng)估管理、服務(wù)機(jī)構(gòu)管理、基金管理等業(yè)務(wù)的信息化管理。（二）信息采集與共享1.長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)管理部門應(yīng)采集參保人員、服務(wù)機(jī)構(gòu)、評(píng)估機(jī)構(gòu)等相關(guān)信息，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。2.加強(qiáng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、民政、衛(wèi)生健康等部門的信息共享，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，提高管理效率和服務(wù)水平。（三）信息安全管理1.建立健全長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)信息安全管理制度，加強(qiáng)信息系統(tǒng)安全防護(hù)，確保參保人員信息安全。2.對(duì)信息系統(tǒng)操作人員進(jìn)行安全培訓(xùn)，規(guī)范操作流程，防止信息泄露和濫用。八、監(jiān)督管理（一）部門職責(zé)分工1.醫(yī)保部門負(fù)責(zé)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)制度的組織實(shí)施和監(jiān)督管理，制定相關(guān)政策和管理辦法，審核待遇申請(qǐng)，監(jiān)督基金使用等。2.財(cái)政部門負(fù)責(zé)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基金的財(cái)政專戶管理，審核基金預(yù)算，監(jiān)督基金收支等。3.民政部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，參與長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督等。4.衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展護(hù)理服務(wù)，提供技術(shù)支持等。5.其他相關(guān)部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)管理工作。（二）社會(huì)監(jiān)督1.建立健全長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)制度實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督。2.設(shè)立舉報(bào)投訴電話和郵箱，接受參保人員、服務(wù)機(jī)構(gòu)和社會(huì)公眾的舉報(bào)投訴。對(duì)舉報(bào)投訴事項(xiàng)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果反饋舉報(bào)人。（三）法律責(zé)任1.參