門(mén)診病歷管理辦法總則目的為加強(qiáng)門(mén)診病歷管理，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，制定本辦法。適用范圍本辦法適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診病歷的管理，包括紙質(zhì)門(mén)診病歷和電子門(mén)診病歷。定義門(mén)診病歷是指患者在門(mén)診就診過(guò)程中，由醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的記錄，包括初診病歷、復(fù)診病歷、急診病歷等。管理原則門(mén)診病歷管理應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)、安全的原則，實(shí)行集中管理與分散管理相結(jié)合的方式。門(mén)診病歷的建立患者就診時(shí)，應(yīng)提供有效身份證件，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)為其建立門(mén)診病歷。門(mén)診病歷應(yīng)當(dāng)包括患者基本信息、就診日期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療意見(jiàn)、醫(yī)師簽名等內(nèi)容。電子門(mén)診病歷的建立應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)電子病歷的管理規(guī)定，確保電子病歷的真實(shí)性、完整性和安全性。門(mén)診病歷的書(shū)寫(xiě)書(shū)寫(xiě)要求1.門(mén)診病歷應(yīng)當(dāng)由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的門(mén)診病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名。2.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。3.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。4.門(mén)診病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。5.門(mén)診病歷應(yīng)當(dāng)在就診時(shí)及時(shí)完成。內(nèi)容規(guī)范1.初診病歷：應(yīng)當(dāng)包括就診日期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療意見(jiàn)、醫(yī)師簽名等內(nèi)容。2.復(fù)診病歷：應(yīng)當(dāng)包括就診日期、科別、主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療意見(jiàn)、醫(yī)師簽名等內(nèi)容。上次就診后的病情變化、治療效果及用藥情況等應(yīng)當(dāng)在現(xiàn)病史中詳細(xì)記錄。3.急診病歷：應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療措施、醫(yī)師簽名等內(nèi)容。急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。門(mén)診病歷的保管紙質(zhì)門(mén)診病歷1.患者自行保管門(mén)診病歷的，應(yīng)當(dāng)妥善保存，避免遺失、損壞。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管門(mén)診病歷的，應(yīng)當(dāng)設(shè)置專門(mén)的門(mén)診病歷保管室（庫(kù)），配備必要的保管設(shè)備，確保門(mén)診病歷的安全。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(mén)診病歷保管制度，明確保管人員的職責(zé)，定期對(duì)門(mén)診病歷進(jìn)行清理、核對(duì)和歸檔。4.門(mén)診病歷的保管期限按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般不少于15年。電子門(mén)診病歷1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立電子門(mén)診病歷信息系統(tǒng)，確保電子門(mén)診病歷的安全存儲(chǔ)和傳輸。2.電子門(mén)診病歷應(yīng)當(dāng)進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)存儲(chǔ)在安全可靠的存儲(chǔ)介質(zhì)上，并定期進(jìn)行檢查和維護(hù)。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立電子門(mén)診病歷訪問(wèn)權(quán)限管理制度，嚴(yán)格控制電子門(mén)診病歷的訪問(wèn)權(quán)限，確保電子門(mén)診病歷的隱私和安全。4.電子門(mén)診病歷的保存期限按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般不少于15年。門(mén)診病歷的借閱與復(fù)制借閱1.本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱門(mén)診病歷的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)門(mén)診病歷保管部門(mén)負(fù)責(zé)人同意，并辦理借閱手續(xù)。借閱期限一般不得超過(guò)7天。2.外單位因特殊情況需要借閱門(mén)診病歷的，應(yīng)當(dāng)持單位介紹信，經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)管理部門(mén)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并辦理借閱手續(xù)。借閱期限一般不得超過(guò)14天。3.借閱門(mén)診病歷的人員應(yīng)當(dāng)愛(ài)護(hù)門(mén)診病歷，不得涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀門(mén)診病歷。借閱期滿后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)歸還門(mén)診病歷。復(fù)制1.患者本人或其代理人、死亡患者法定繼承人或其代理人有權(quán)復(fù)制門(mén)診病歷。2.患者本人或其代理人申請(qǐng)復(fù)制門(mén)診病歷的，應(yīng)當(dāng)提供有效身份證件、授權(quán)委托書(shū)等證明材料，并填寫(xiě)《門(mén)診病歷復(fù)制申請(qǐng)表》。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理門(mén)診病歷復(fù)制申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提供復(fù)制服務(wù)，并按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定收取費(fèi)用。4.復(fù)制的門(mén)診病歷應(yīng)當(dāng)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。門(mén)診病歷的封存與啟封封存1.發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下，對(duì)門(mén)診病歷進(jìn)行封存。封存的門(mén)診病歷可以是原件，也可以是復(fù)制件。2.封存的門(mén)診病歷應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，封存的病歷資料應(yīng)當(dāng)妥善保管，不得隨意開(kāi)啟。啟封1.封存的門(mén)診病歷需要啟封時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下進(jìn)行。2.啟封后的門(mén)診病歷應(yīng)當(dāng)繼續(xù)按照本辦法的規(guī)定進(jìn)行管理。門(mén)診病歷的質(zhì)量控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(mén)診病歷質(zhì)量控制制度，成立門(mén)診病歷質(zhì)量控制小組，定期對(duì)門(mén)診病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估。門(mén)診病歷質(zhì)量控制小組應(yīng)當(dāng)制定門(mén)診病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)門(mén)診病歷的內(nèi)容完整性、書(shū)寫(xiě)規(guī)范性、診斷準(zhǔn)確性、治療合理性等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)門(mén)診病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)及時(shí)反饋給相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，并督促其進(jìn)行整改。對(duì)存在嚴(yán)重質(zhì)量問(wèn)題的門(mén)診病歷，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。監(jiān)督管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)門(mén)診病歷管理工作的監(jiān)督檢查，定期對(duì)門(mén)診病歷管理工作進(jìn)行評(píng)