下肢靜脈血栓下肢靜脈血栓下肢靜脈血栓概述靜脈血栓栓塞癥(VTE):是指血液在靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié)，屬靜脈回流障礙性疾病。包括——深靜脈血栓(DVT)——肺動脈血栓栓塞癥(PTE)概述

靜脈血栓栓塞癥(VTE):是指血液在靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié)，屬靜脈回流障礙性疾病。包括

——深靜脈血栓(DVT)

——肺動脈血栓栓塞癥(PTE)概述引起PTE的血栓重要來源于下肢DVT，DVT是PTE發(fā)生的重要標識。急性大面積PTE重要對肺循環(huán)和體循環(huán)的血流動力學(xué)和肺的氣體互換產(chǎn)生巨大的影響。PTE是一種嚴重威脅人群生命的疾病，起病急、病死率高。防止PTE發(fā)生,重在DVT防止！

近端深靜脈血栓

－－膕靜脈（含膕靜脈）以上，發(fā)病率較低遠端深靜脈血栓

－－膕靜脈（不含膕靜脈）以下，發(fā)病率很高下肢DVT常見部位左髂靜脈股靜脈股深靜脈末端位于內(nèi)收肌管的腘靜脈腓腸肌肌內(nèi)靜脈脛骨后靜脈靜脈血栓形成

深靜脈血栓形成血栓沿著靜脈向近端發(fā)展肺栓塞靜脈損傷(PTS)PrandoniP,etal.

Haematologica1997;82:423–428.

靜脈血栓栓塞的發(fā)病機制發(fā)病機制靜脈壁損傷靜脈血流的異常血液成分的改變生理因素靜脈內(nèi)膜損傷直接機械損傷纖溶系統(tǒng)異常凝血功能異常血液粘度增加血流緩慢長期臥床解剖學(xué)因素不同體位一、靜脈壁損傷靜脈內(nèi)膜損傷——靜脈是血管內(nèi)給藥的常用途徑，多種刺激性溶液（如化療藥物、高滲營養(yǎng)液或抗生素等）都可損傷靜脈內(nèi)膜。直接的機械損傷——反復(fù)靜脈穿刺或塑料管的長期留置在靜脈中,是靜脈血栓發(fā)生的一種重要原因。PICC置管使上肢靜脈血栓的發(fā)生率增長。老年人嚴禁在下肢靜脈穿刺液！二、靜脈血流的異常大多數(shù)靜脈血栓均原發(fā)與血流緩慢的部位。靜脈血流速度遠較動脈血流緩慢，下肢靜脈內(nèi)的血流幾乎只有依托肌肉泵的作用才能向心回流。在制動或長期臥床條件下血流過度緩慢，易于血栓形成。靜脈瓣膜的瓣窩內(nèi)血流緩慢，且易產(chǎn)生渦流，也是產(chǎn)生血栓的重要部位。解剖學(xué)原因左髂靜脈易受右髂動脈騎跨壓迫（COCKETT綜合癥），導(dǎo)致遠側(cè)靜脈血流回流障礙而發(fā)生血栓，這是左側(cè)髂—股靜脈血栓形成的發(fā)生率遠較右側(cè)為高的原因。三、

血液高凝狀態(tài)術(shù)后創(chuàng)傷腫瘤組織裂解血小板數(shù)凝血因子抗凝血因子活性血栓形成

術(shù)后DVT的發(fā)生率與手術(shù)類型有關(guān)。

一般外科25%婦產(chǎn)科16%多發(fā)創(chuàng)傷50%神經(jīng)外科22%骨科關(guān)節(jié)手術(shù)40-84%心梗24%脊髓損傷67-100%中風(fēng)55%約半數(shù)的DVT在術(shù)中已發(fā)生。制動、靜脈流速減慢和血容量減少，以及纖溶酶原激活物克制劑水平升高引起的所謂”術(shù)后纖溶封閉”，均與術(shù)后初期DVT的發(fā)生及血栓的發(fā)展有親密關(guān)系。DVT演變過程深靜脈血栓的自然病程血栓溶解

收縮

血流再通血栓血栓機化

脫落

深V狹窄

PE

深V閉塞

危險評估下肢深靜脈血栓的防止防止骨科大手術(shù)

深靜脈血栓形成的措施1、基本防止措施：功能鍛煉、初期下床活動、做深呼吸運動。2、物理防止措施：足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪。3、藥物防止措施：注射抗凝藥物?；痉乐勾胧?/p>

足踝主被動、旋轉(zhuǎn)運動膝關(guān)節(jié)伸屈運動下肢抬舉運動深呼吸運動基本防止措施被動擠壓小腿肌群作用--增長排腸肌泵的功能或血液的重力加速度作用，加速下肢靜脈的血流速度1234作用機理下肢足踝運動時，腓腸肌肉泵收縮和舒張，是人體的第二心臟，由骨骼肌、肌肉內(nèi)的靜脈竇及淺靜脈、深靜脈構(gòu)成起著唧筒作用肌肉收縮時，對肌肉內(nèi)和肌肉間的靜脈產(chǎn)生擠壓，使擠壓處的靜脈壓升高，以致遠心端的靜脈瓣關(guān)閉，靜脈血不能倒流，而近心端的靜脈瓣開放，有利于血液從近心端擠向心臟方向肌肉舒張時，擠壓作用消失，擠壓處靜脈壓減少，以致近心端的靜脈瓣膜關(guān)閉而遠心端的靜脈瓣膜開放，有助于血液從遠心端充盈靜脈骨骼肌節(jié)律性的收縮、舒張和靜脈瓣有規(guī)律的開放、關(guān)閉對靜脈回流起著泵的作用措施1雙足積極伸屈運動取平臥位雙腿自然放松雙足做積極足踝跖屈50°背伸30°運動—即踝關(guān)節(jié)屈伸帶動腓腸肌舒縮頻率為24次/min，每次運動5min

雙足積極伸屈運動措施2雙足被動伸屈運動取平臥位雙腿自然放松協(xié)助者雙手握患者足部協(xié)助患者做足踝跖屈50°背伸30°運動--即踝關(guān)節(jié)屈伸腓腸肌舒縮頻率為24次/min，每次運動5min雙足被動伸屈運動措施3雙足積極旋轉(zhuǎn)運動取平臥位雙腿自然放松踝關(guān)節(jié)做伸、內(nèi)旋、屈、外展的“旋轉(zhuǎn)”運動頻率15~20次/分，每次運動5min。雙足積極旋轉(zhuǎn)運動措施4雙足被動旋轉(zhuǎn)運動取平臥位雙腿自然放松協(xié)助者一手握患者踝部，另一手握足尖，做“環(huán)轉(zhuǎn)”運動頻率15~20次/分，每次運動5min雙足被動旋轉(zhuǎn)運動措施5被動擠壓小腿肌群

取平臥位雙腿自然放松協(xié)助者一手握患者踝關(guān)節(jié)一手自比目魚肌和腓腸肌下緣向上擠壓頻率為24次/min，每次運動5min被動擠壓小腿肌群措施6膝關(guān)節(jié)伸屈運動

踩踏自行車動作頻率為24次/min，每次運動5min膝關(guān)節(jié)伸屈運動措施7下肢抬舉運動頻率為24次/min，每次運動5min下肢抬舉運動措施8深呼吸運動用力吸氣，再用力呼氣每次運動5min物理(機械）防止措施

分級加壓彈性長襪（壓脈帶）肢體肌肉電刺激間歇充氣壓力泵（抗血栓泵）

作用：變化肢體血流淤滯狀態(tài)。分級加壓彈性長襪（壓脈帶）大腿根8mmHg大腿10mmHg腿彎8mmHg小腿14mmHg踝18mmHgTED梯度壓力彈力襪對腿部提供有效壓力模式T.E.D.梯度壓力彈力襪防止DVT明確的壓力梯度18，14，8，10，8mmHg，膝關(guān)節(jié)活動自如，透氣性強增長血流速度138%，防止血管過度擴張導(dǎo)致血管壁的損壞。血流減慢高凝狀態(tài)血管壁損壞長統(tǒng)(膝上型，至大腿根部)防止DVT效果更好，但規(guī)定較高。短統(tǒng)(膝下型)適應(yīng)性則較強

規(guī)格選取腿長襪子(腳后跟到臀彎長度為73.6CM-83.8CM)大腿根圍長小腿肚圍長規(guī)格型號≤63.6CM<30.5CM小號506430.5CM-38.1CM中號564138.1CM-44.5CM大號5768

無法完全適合腿形長統(tǒng)GEC規(guī)定更高，不能完全符合壓力梯度使用不妥也許引起并發(fā)癥，如水腫、淺表性血栓性靜脈炎。GEC的局限性

禁忌證

腿部大面積水腫、畸形、嚴重動脈硬化、缺血、炎癥嚴重的靜脈炎、局部皮膚功能障礙潰瘍、近期皮膚移植間歇充氣壓力泵（IPC）SCD間歇壓力泵（IPC）踝部45小腿40大腿30mmHg梯度持續(xù)圓周壓力，精確測量靜脈再充盈時間。增長血流速度240%，增進前列腺素的釋放，刺激纖維蛋白溶解作用，減少血液粘滯度，防止血管過度擴張，減少血管壁的損壞。血流緩慢高凝狀態(tài)血管壁損壞梯度壓力襪和壓力泵的應(yīng)用成果

北大醫(yī)院240例手術(shù)病人DVT的發(fā)生率：對照組

（49.3％）

彈力襪組

（30.0％）

彈力襪＋壓力泵術(shù)后（23.3％）

彈力襪＋壓力泵全程（15.0％）

禁忌癥任何也許受到抗栓襪不良影響的腿部狀況，例如：皮炎、靜脈結(jié)扎（近來接受過下肢手術(shù)）、壞疽近來接受過皮膚移植嚴重的動脈硬化或血管缺血性疾病由充血性心衰引起的下肢大面積水腫，或肺水腫下肢嚴重畸形臀溝處大腿圍超過25英寸（63.5厘米）的患者不適合用腿長型襪連腰型適于腰圍不不小于32英寸（81厘米）的患者懷疑有深部血管血栓形成(SCD泵)IPC的缺陷機器昂貴且較為粗笨使用不妥時輕易導(dǎo)致動脈缺血幾種機械運動措施的效果評價

足踝主、被動運動

對下肢靜脈回流的影響

與靜臥相比，足踝的積極及被動運動均可增長股靜脈血流的峰速度和平均速度，且積極運動增長血流速度的幅度明顯高于被動運動?！碍h(huán)轉(zhuǎn)”運動引起的股靜脈血流速度增長值為各運動形式之首。深呼吸和足踝積極運動

對下肢靜脈回流的影響深呼吸運動對股靜脈血流的增進作用與足踝屈伸、內(nèi)外翻運動的效應(yīng)相仿，但其效應(yīng)不及足踝“環(huán)轉(zhuǎn)”運動。不一樣護理方式

對下肢靜脈血液回流的影響積極運動效果最佳被動運動、下肢抬高時增進靜脈血液回流程度較踝關(guān)節(jié)運動差呼吸運動對于不一樣體位和不一樣狀態(tài)下血液回流速度的影響變化不大

擠壓泵

對下肢深靜脈血流動力學(xué)的影響

踝關(guān)節(jié)積極運動組與擠壓泵6.0kPa(45mmHg)組股靜脈血流動力學(xué)指標均明顯高于擠壓泵7.3kPa(55mmHg)和擠壓泵8.7kPa(65mmHg。藥物防止措施藥物防止—應(yīng)以抗凝血酶的藥物為主低劑量肝素（LDH）2500uH，2次/d。低分子肝素（LMWH），其作用起效快，作用維持時間長，皮下注射后2~3h，抗凝作用達高峰，作用時間長達20h，只須皮下注射1次/d。

聯(lián)合療法

國際防止靜脈血栓栓塞研究會推薦不一樣的防止措施低危人群，使用GEC防止，同步鼓勵患者盡早下床活動。中危人群，使用小劑量肝素、LMWH、右旋糖昔和阿司匹林防止，亦推薦持續(xù)使用IPC措施直至患者能下地行走后，穿GEC防止。高危人群，推薦同步使用藥物和機械防止措施，即選用LMWH，同步使用IPC比較有效。對于創(chuàng)傷病人有DVT高危原因，同步禁忌抗凝治療，又無法使用物理措施防止時，應(yīng)盡早植入下腔靜脈濾器，最佳在48h內(nèi)，能有效防止PE。對于手術(shù)患者，還可通過硬膜外麻醉、加緊手術(shù)過程、減少術(shù)中出血、術(shù)后初期活動等來減少DVT的發(fā)生率。

護理措施

護理問題一

血流緩慢、血液淤滯體位手術(shù)后、高凝狀態(tài)和長期臥床病人，應(yīng)盡早下床活動臨時不能下床者，要平臥位，需變更體時，要盡量縮短左側(cè)臥時間術(shù)后初期要防止長時間的坐位運動（雙下肢積極、被動運動）——踝關(guān)節(jié)主、被動運動——被動擠壓小腿肌群——膝關(guān)節(jié)伸屈運動——下肢抬舉運動有條件可穿GEC或使用IPC護理問題一

血流緩慢、血液淤滯適應(yīng)癥被動活動下肢功能障礙活動無耐力腦梗死初期心梗急性期麻醉未完全清醒積極活動下肢手術(shù)制動手術(shù)麻醉清醒后心梗恢復(fù)期腦梗死恢復(fù)期各類中小手術(shù)后長期臥床

護理問題二

血液粘稠原因術(shù)前腸道準備頻繁腹瀉高熱出汗禁食的病人補液量局限性術(shù)中失液過多措