肺結(jié)核的標(biāo)準(zhǔn)化診治

一、概述(一)定義definition(二)流行病學(xué)epidemiology(一)定義definition

結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，可累及全身多個(gè)臟器，但以肺結(jié)核最為常見。結(jié)核病目前不僅是一個(gè)公共衛(wèi)生問題，也是社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和政治問題！結(jié)核病從遠(yuǎn)古時(shí)代就伴隨著我們是人類長期的掠奪者！肺結(jié)核—古老的疾病公元前五世紀(jì)，西醫(yī)的鼻祖希波克拉底，用消耗性疾病命名結(jié)核病。中國漢朝名醫(yī)張仲景用虛勞命名結(jié)核病。在四千多年前的埃及木乃伊身上的腰椎結(jié)核鈣化灶。在兩千多年前的中國長沙馬王堆漢墓女尸身上的肺結(jié)核鈣化灶。肺結(jié)核19世紀(jì)的“白色瘟疫〞——肺結(jié)核１９世紀(jì)，無數(shù)的人被這種無情的慢性傳染病奪去了親人或朋友肺結(jié)核的研究歷史1882年，德國科學(xué)家羅伯特·科赫宣布發(fā)現(xiàn)了結(jié)核桿菌，并將其分為人型、牛型、鳥型和鼠型４型，其中人型菌是人類結(jié)核病的主要病原體。肺結(jié)核就是主要由人型結(jié)核桿菌侵入肺臟后引起的一種具有強(qiáng)烈傳染性的慢性消耗性疾病?？股亍⒖ń槊绾突熕幬锏膯柺朗侨祟愒谂c肺結(jié)核抗?fàn)幨飞侠锍瘫降膭倮?，為此，美國?0世紀(jì)80年代初甚至認(rèn)為20世紀(jì)末即可消滅肺結(jié)核。二結(jié)核病流行病學(xué)全球的流行情況目前，全球已有20億人感染結(jié)核菌，活動(dòng)性肺結(jié)核病人達(dá)2000萬，每年將有800-1000萬例新發(fā)結(jié)核病人產(chǎn)生，300萬人死于結(jié)核病。WHO估算,到2005年全球結(jié)核病新發(fā)病例將到達(dá)1020萬人。中國結(jié)核病現(xiàn)狀中國是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一每年新發(fā)病人占全球數(shù)的16%中國結(jié)核控制工作直接影響到全球結(jié)核病控制戰(zhàn)略的實(shí)施和結(jié)果(二)流行病學(xué)Epidemiology

1996年將結(jié)核病由丙類列為乙類傳染病進(jìn)行登記管理。二、病因及發(fā)病機(jī)制(一)結(jié)核桿菌tuberclebacilli(二)感染途徑infectiouspathway(三)結(jié)核的發(fā)生和開展tuberculardevelopment(一)結(jié)核桿菌

結(jié)核桿菌屬放線菌目，分枝桿菌科的分枝桿菌屬。分型：人型、牛型、鼠型人型為主要致病菌，牛型目前很少見，主要通過飲用未消毒的牛乳引起腸道結(jié)核。(一)結(jié)核桿菌多形態(tài)：polimorphismT,Y,Vshape,longandthin,細(xì)長、略彎.抗酸性：涂片經(jīng)抗酸染色后具有抗酸性—acid-fastbacillus,Acid-fastbacilli(AFB)(showinred)coloraretuberclebacilli

(一)結(jié)核桿菌生長緩慢培養(yǎng)：專性需氧菌，2－8周才能繁殖成明顯菌落抵抗力強(qiáng)干，冷，酸，堿環(huán)境。但不耐熱，將痰吐在紙上燒掉是最簡便的滅菌方法。菌體成分：類脂質(zhì)〔蠟質(zhì)50％〕——與結(jié)核組織壞死，干酪液化空洞形成有關(guān).蛋白質(zhì)誘發(fā)皮膚過敏反響有關(guān)糖類與免疫反響有關(guān)。(二)結(jié)核的傳播

1傳染源及感染途徑Transmission

Apersonwithuntreated,activetuberculosiscaninfectasestimated20otherpeopleperyear.(二)結(jié)核的傳播

2易感性免疫力低下。3影響傳播的因素

4化學(xué)治療對結(jié)核病傳染性的影響：化療治療前痰涂陽患者的細(xì)菌負(fù)荷106-107/ml化療治療2周后即減少至原有菌量的5%4周后減少至原有菌量的0.25%化療后痰內(nèi)菌量減少且活力減少或喪失結(jié)核病傳染源中危害最嚴(yán)重的是未被發(fā)現(xiàn)和未治療或治療不合理的涂片陽性患者(三)結(jié)核的發(fā)生和開展A人體的反響性1、免疫與變態(tài)反響immunityandallergicreaction1〕自然免疫力natureimmunity2〕獲得免疫力acquiredimmunity巨噬細(xì)胞將抗原信息傳遞給T淋巴細(xì)胞，當(dāng)致的T淋巴細(xì)胞再次接觸結(jié)核菌，可釋出多種淋巴因子〔包括趨化因子、巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子、巨噬細(xì)胞激活因子等〕，使巨噬細(xì)胞聚集在細(xì)菌周圍，吞噬并殺滅細(xì)菌，然后變成類上皮細(xì)胞及朗漢斯〔Langhans〕巨細(xì)胞，最終形成結(jié)核結(jié)節(jié)，使病變局限化。結(jié)核病的特異性免疫主要是細(xì)胞介導(dǎo)免疫cell-medoaltedimmunity〔CMI〕3〕變態(tài)反響delayed-typehypersensitivity(DTH)：屬于IV型變態(tài)反響(三)結(jié)核的發(fā)生和開展A人體的反響性2、初感染與再感染initialinfectionandreinfectionKoch現(xiàn)象證明結(jié)核病的變態(tài)反響與獲得性免疫反響同時(shí)存在？B肺結(jié)核病自然過程三、病理pathology(一)根本病理改變basicpathologicalalteration(二)結(jié)核病變的轉(zhuǎn)歸changeofTBlesion(一)根本病理改變1、滲出型病變組織充血水腫和白細(xì)胞浸潤(一)根本病理改變2、增生型病變典型表現(xiàn)：結(jié)核結(jié)節(jié)形成(一)根本病理改變3、變質(zhì)為主的病變(一)根本病理改變

由于人體對結(jié)核病的反響性、免疫狀態(tài)及局部組織對其抵抗力不同，及入侵人體的菌量、毒力、感染方式不同和治療措施的影響，上述三種病變可同時(shí)存在一個(gè)肺部病灶中，但以某一種病理改變?yōu)橹鳌uberculouslungsshowuponanX-rayimage(二)結(jié)核病變的轉(zhuǎn)歸1、好轉(zhuǎn)improve，痊愈1〕消散吸收2〕纖維化3〕鈣化、4〕空洞的轉(zhuǎn)歸2、惡化的進(jìn)展1〕干酪樣壞死2〕病灶擴(kuò)大3〕重新活動(dòng)四、clinicalsituation臨床表現(xiàn)(一)病癥1、發(fā)熱〔常午后低熱〕，可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)；2、呼吸系統(tǒng)1〕咳嗽，咳痰咳嗽3周了，原因要往結(jié)核找2〕咯血：1/3-1/2病人可有咯血3〕胸痛4〕氣急:cheesepneumonia,pleuraleffusionclinicalsituation臨床表現(xiàn)3、體征：取決于病變性質(zhì)，部位，范圍或程度，如病變范圍大，可有肺實(shí)變體征。局限性干濕羅音，實(shí)變征-干酪性肺炎;哮鳴音見于支氣管結(jié)核胸腔積液征.結(jié)核變態(tài)反響引起的過敏表現(xiàn)：結(jié)節(jié)性紅斑泡性結(jié)膜炎和結(jié)核風(fēng)濕病〔Poncet病〕等五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查〔一〕結(jié)核菌檢查tuberclebacillus〔二〕影像學(xué)檢查imageologe〔三〕結(jié)核菌素試驗(yàn)tuberculin〔四〕其他檢查othertest〔一〕結(jié)核菌檢查1、痰涂片Sputumsmearsacid-faststains初治者3份痰標(biāo)本：清晨，夜間，即時(shí)痰1次痰涂片80%陽性，2次痰涂片90%陽性，3次痰涂片95%陽性2、痰培養(yǎng)+藥敏sputumcultureanddrugsensitivegoldstandard,time：2-6weeks3、PCR-TB

4、釬支鏡檢查1原發(fā)型肺結(jié)核

多發(fā)生在兒童，初次感染→滲出型炎性病灶，淋巴管→淋巴結(jié)，肺部原發(fā)病灶，淋巴管炎，局部淋巴結(jié)炎，稱為原發(fā)綜合征。在X線上，呈“啞呤狀〞改變?！捕秤跋駥W(xué)檢查2血行播散型肺結(jié)核hematogenousP.TB多由原發(fā)性肺結(jié)核血行播散而來，可至全身及肺部，其中急性粟粒型肺結(jié)核acutemiliarytuberculosis屬血行播散型肺結(jié)核的一局部，它主要由于一次性、短期內(nèi)、大量細(xì)菌經(jīng)血行至肺部，3繼發(fā)性肺結(jié)核postprimaryP.TB⑴浸潤性肺結(jié)核好發(fā)于上葉的尖后段，下葉的背段⑵空洞性肺結(jié)核cavitaryP.TB⑶結(jié)核球tuberculoma⑷干酪性肺炎caseouspneumia⑸纖維空洞性肺結(jié)核fibro-cavityP.TB浸潤型肺結(jié)核infiltrativeP.TB

Postprimarytuberculosispresentsasaninfiltratesorconsolidationsand/orcavitiesintheapicalorposteriorsegmentsoftheupperlobesorsuperiorsegmentofthelowerlobe.慢纖空型肺結(jié)核chronicfibro-cavernousP.TB

這主要由于肺結(jié)核未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或治療不當(dāng)，再加之人體免疫力上下不一所引起。我國?肺結(jié)核病診斷與治療指南?歸納了CT對肺結(jié)核診斷方面的幾條重要作用：1、發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)隱匿部位病變：包括氣管、支氣管內(nèi)病變。2、早期發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)粟粒陰影。3、診斷有困難的腫塊影、空洞、孤立結(jié)節(jié)和浸潤陰影的鑒別診斷。4、了解肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大情況，鑒別縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與腫瘤。5、少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液和其他胸膜病變乃至胸壁、脊柱結(jié)核的檢出。6、囊腫與實(shí)體腫塊的鑒別。〔二〕影像學(xué)檢查〔三〕結(jié)核菌素試驗(yàn)PPD(purifiedproteinderivative)純蛋白衍生物skintest:aninduratedresponse48to72hoursaftertheintradermalinjection.standardofjudgingresult:diameterofnodnotflush<5mm(-);5~9mm(+)10~19mm(++);>20mmorbubble(+++)

〔三〕結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，提示結(jié)核感染，但并不一定患病，如果3歲以下，強(qiáng)陽性→新近感染。結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性：提示沒有感染結(jié)核外，還應(yīng)考慮以下情況：1、感染后4-8周內(nèi)；skintestreactivitytypicallydevelops4to6weeksafterinfection2、糖皮質(zhì)H應(yīng)用；3、營養(yǎng)不良malnutrition，皮疹skineruption，百日咳whoopingcough；4、嚴(yán)重結(jié)核病，危重病人；5、淋巴細(xì)胞免疫缺陷。〔四〕其他檢查血常規(guī)bloodroutine：anemia貧血一般無異常，可有Hb↓血沉：erythrocytesedimentation↑butnon-specificity.無特異性纖支鏡：bronchialfibroscopy淋巴結(jié)活檢biopsyoflymphnode六、Diagnosis〔一〕分類法classification1〕I型—原發(fā)型肺結(jié)核PrimaryP.TB2〕II型—血行播散型肺結(jié)核3〕III型—繼發(fā)型肺結(jié)核4〕IV—結(jié)核性胸膜炎5〕V型—肺外結(jié)核extrapulmonaryTB〔二〕菌陰肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次痰培養(yǎng)結(jié)核菌陰性的肺結(jié)核，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1、典型肺結(jié)核臨床病癥和胸部X線表現(xiàn)。2、抗結(jié)核治療有效。3、臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾病4、PPD〔5TU)強(qiáng)陽性；血清抗結(jié)核抗體陽性5、痰結(jié)核菌PCR+探針檢測呈陽性。6、肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變。7、BALF檢出抗酸分支桿菌。8、支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變具備1-6條中3項(xiàng)或7-8條中任何一項(xiàng)可確診。七、診斷2、病變范圍及空洞部位1)按左、右側(cè)描述：右側(cè)記錄在橫線以上，左側(cè)記錄在橫線以下七、診斷Dianosis2)分上、中、下肺部描述：例：無病變者“(—)〞，有空洞者在相應(yīng)肺野部位加“O〞表示，如右圖所示七、診斷Dianosis3、痰結(jié)核菌檢查sputumsmears,culture(＋or－)4、化療史historyofchemotherapy1〕初治initialtreatment2〕復(fù)治retreatment診斷舉例：繼發(fā)型肺TB〔上O中/上〕〔浸潤性〕涂〔+〕復(fù)治七、differentialdiagnosis鑒別診斷肺癌pulmonarycarcinoma※支氣管肺炎bronchopneumonia肺膿瘍lungabscess支氣管擴(kuò)張bronchiectasis慢性支氣管炎chronicbronchitis其他發(fā)熱性疾病otherfevereddisease八并發(fā)癥complication氣胸pneumothorax支氣管擴(kuò)張bronchiectasis膿胸empyema肺外播散dissemination慢性肺源性心臟病Corpulmonale九chemotherapy〔一〕化學(xué)治療原那么〔二〕化療的生物學(xué)的機(jī)制〔三〕抗結(jié)核藥物〔四〕化療方案〔五〕其他治療〔一〕化學(xué)治療原那么1、原那么principle早期early規(guī)律regular全程entirejourney適量sufficientquantum聯(lián)合combination

〔二〕化療的生物學(xué)機(jī)制chemotherapybiologicmechanisms

1病灶與結(jié)核菌的代謝狀態(tài)A迅速生長菌群A類可較快地被抗結(jié)核藥物殺死,痰菌陰轉(zhuǎn)B緩慢生長菌群B類和C類不易被殺死,被稱為“頑固菌〞或“持續(xù)存活菌〞,雖然數(shù)量少,但可成為病變惡化和復(fù)發(fā)的根源C偶爾生長菌群D完全休眠菌群.D類菌雖目前任何抗結(jié)核藥物都不能對其起作用,但數(shù)量極少,靠機(jī)體免疫力能控制,不成為后患〔二〕化療的生物學(xué)機(jī)制〔二〕現(xiàn)代化療的生物學(xué)機(jī)制〔二〕現(xiàn)代化療的生物學(xué)機(jī)制chemotherapybiologicmechanisms

2結(jié)核病灶內(nèi)細(xì)菌菌群的不均一性，存在著對INH、SM、RFP、EMB自然耐藥株，其發(fā)生頻率各為：10-6、10-6、10-8、及10-4，為聯(lián)合用藥尤其2月強(qiáng)化期聯(lián)合采用3～4種抗結(jié)核藥物提供了理論依據(jù)。3抗結(jié)核藥物的抗菌活性可分為早期殺菌作用Early

bacteriocidal

activity，EBA)、滅菌作用(sterilization)及預(yù)防耐藥性產(chǎn)生的作用(prevention

of

resistance)進(jìn)一步為全程及聯(lián)合化療提供依據(jù)。4殺菌劑bactericide抑菌劑inhibitor根據(jù)采用治療劑量所能到達(dá)的細(xì)胞內(nèi)、外藥物濃度與藥物的最低抑菌濃度(MIC)最低殺菌濃度(MBC)的比值，抗結(jié)核藥物可分為全價(jià)殺菌藥、INH,RFP在細(xì)胞內(nèi)，外濃度都能到達(dá)的MIC10倍以上為全殺菌。半價(jià)殺菌藥SM可殺死細(xì)胞外病菌，PZA在細(xì)胞內(nèi)殺菌，二者為半殺菌劑。抑菌藥，其他藥如EMB,PAS,TB1等均為抑菌劑。這對化療方案組成與選擇有重要參考意義。〔二〕現(xiàn)代化療的生物學(xué)機(jī)制〔二〕現(xiàn)代化療的生物學(xué)機(jī)制5抗結(jié)核藥物殺菌或抑菌機(jī)制：阻礙結(jié)核菌蛋白質(zhì)合成，阻礙核糖核酸合成、破壞菌體內(nèi)的酶活性，干擾細(xì)胞壁合成以及阻礙葉酸合成。聯(lián)合用藥可到達(dá)協(xié)同或累加作用6抗結(jié)核藥物對結(jié)核菌有延緩生長期作用，為結(jié)核病的間歇用藥提供了理論依據(jù)?！踩砫rogsanti-TB抗結(jié)核藥物〔四〕chemotherapyprigram

化療方案1、routineandshortcourse“常規(guī)〞化療及短程療法。〔四〕chemo