西安醫(yī)保管理辦法總則目的與依據(jù)為了加強西安市醫(yī)療保險管理，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，規(guī)范醫(yī)療保險基金的使用和管理，根據(jù)國家有關法律法規(guī)和醫(yī)療保險政策，結合本市實際情況，制定本辦法。適用范圍本辦法適用于本市行政區(qū)域內的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保、就醫(yī)、費用結算以及醫(yī)療保險基金的管理等活動。管理原則醫(yī)療保險管理遵循保障基本、公平公正、可持續(xù)發(fā)展的原則，實行市級統(tǒng)籌、分級管理，堅持以收定支、收支平衡、略有結余的基金管理原則。管理部門市醫(yī)療保障行政部門負責全市醫(yī)療保險的行政管理工作，制定醫(yī)療保險政策和管理制度，并組織實施和監(jiān)督檢查。市醫(yī)療保險經辦機構負責醫(yī)療保險的具體業(yè)務經辦工作，包括參保登記、費用征繳、待遇支付、定點醫(yī)藥機構管理等。區(qū)（縣）醫(yī)療保障行政部門及其經辦機構按照職責分工，負責本轄區(qū)內的醫(yī)療保險管理和經辦工作。參保管理參保范圍1.城鎮(zhèn)職工：本市行政區(qū)域內的國家機關、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，應當參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，可以參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。2.城鄉(xiāng)居民：具有本市戶籍的城鄉(xiāng)居民，以及在本市長期居住的非本市戶籍人員，可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。參保登記1.單位參保：用人單位應當自成立之日起三十日內，向當?shù)蒯t(yī)療保險經辦機構申請辦理參保登記，并按照規(guī)定為職工辦理參保手續(xù)。2.個人參保：符合參保條件的城鄉(xiāng)居民和靈活就業(yè)人員，可以通過線上或線下方式向當?shù)蒯t(yī)療保險經辦機構申請辦理參保登記。繳費規(guī)定1.城鎮(zhèn)職工：用人單位和職工按照規(guī)定的繳費基數(shù)和比例共同繳納基本醫(yī)療保險費。靈活就業(yè)人員按照規(guī)定的繳費基數(shù)和比例自行繳納基本醫(yī)療保險費。2.城鄉(xiāng)居民：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補貼相結合的籌資方式。個人繳費標準和政府補貼標準按照國家和省有關規(guī)定執(zhí)行。繳費方式1.城鎮(zhèn)職工：用人單位應當按月向醫(yī)療保險經辦機構申報應繳納的醫(yī)療保險費，并按時足額繳納。職工個人應當繳納的醫(yī)療保險費，由用人單位從其工資中代扣代繳。2.城鄉(xiāng)居民：城鄉(xiāng)居民可以通過銀行代扣、線上繳費等方式繳納醫(yī)療保險費。就醫(yī)管理定點醫(yī)藥機構管理1.定點資格：本市實行醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理。符合條件的醫(yī)藥機構可以向市醫(yī)療保險經辦機構提出定點申請，經評估合格后，簽訂服務協(xié)議，成為醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構。2.服務規(guī)范：定點醫(yī)藥機構應當按照服務協(xié)議的約定，為參保人員提供合理、規(guī)范的醫(yī)療服務，嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險政策和管理制度，不得擅自提高收費標準、分解收費、串換藥品和診療項目等。就醫(yī)流程1.門診就醫(yī)：參保人員在定點醫(yī)藥機構門診就醫(yī)時，應當持本人社會保障卡或醫(yī)保電子憑證就醫(yī)，直接結算醫(yī)療費用。2.住院就醫(yī)：參保人員因病情需要住院治療的，應當持本人社會保障卡或醫(yī)保電子憑證到定點醫(yī)療機構辦理住院手續(xù)。住院期間發(fā)生的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構與醫(yī)療保險經辦機構按照規(guī)定進行結算。轉診轉院1.市內轉診：參保人員在本市定點醫(yī)療機構之間轉診轉院的，應當由轉出醫(yī)療機構出具轉診轉院證明，并報醫(yī)療保險經辦機構備案。2.市外轉診：參保人員因病情需要轉往市外醫(yī)療機構治療的，應當由本市三級甲等定點醫(yī)療機構出具轉診轉院證明，并經醫(yī)療保險經辦機構審批同意。費用結算結算方式1.直接結算：參保人員在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于醫(yī)療保險基金支付范圍的，由定點醫(yī)藥機構與醫(yī)療保險經辦機構直接結算；屬于個人負擔的部分，由參保人員與定點醫(yī)藥機構直接結算。2.零星報銷：參保人員在非定點醫(yī)藥機構就醫(yī)、異地就醫(yī)等發(fā)生的醫(yī)療費用，符合醫(yī)療保險規(guī)定的，可以向醫(yī)療保險經辦機構申請零星報銷。結算標準1.起付標準：參保人員在定點醫(yī)療機構住院治療的，應當按照規(guī)定支付起付標準。起付標準根據(jù)醫(yī)療機構的級別和參保人員的類別確定。2.報銷比例：參保人員在定點醫(yī)療機構住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用，在起付標準以上、最高支付限額以下的部分，按照規(guī)定的報銷比例由醫(yī)療保險基金支付。報銷比例根據(jù)醫(yī)療機構的級別和參保人員的類別確定。3.最高支付限額：醫(yī)療保險基金在一個年度內對參保人員的醫(yī)療費用支付有最高限額。最高支付限額根據(jù)醫(yī)療保險政策和基金收支情況確定。費用審核醫(yī)療保險經辦機構應當對定點醫(yī)藥機構申報的醫(yī)療費用進行審核，對不符合醫(yī)療保險規(guī)定的費用不予支付。定點醫(yī)藥機構應當配合醫(yī)療保險經辦機構的審核工作，提供真實、準確的醫(yī)療費用資料?；鸸芾砘鸹I集醫(yī)療保險基金由用人單位和個人繳納的醫(yī)療保險費、政府補貼、利息收入、滯納金以及其他合法收入組成?；鹗褂冕t(yī)療保險基金主要用于支付參保人員的醫(yī)療費用，包括住院費用、門診費用、門診慢性病費用等。醫(yī)療保險基金應當?？顚Ｓ?，不得擠占、挪用。基金監(jiān)督市醫(yī)療保障行政部門應當加強對醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理，建立健全基金監(jiān)督管理制度，定期對基金收支、管理情況進行審計和檢查。市醫(yī)療保險經辦機構應當建立健全內部控制制度，加強對基金的日常管理和風險防控。法律責任用人單位責任用人單位未按照規(guī)定為職工辦理參保登記、繳納醫(yī)療保險費的，由醫(yī)療保障行政部門責令限期改正；逾期不改正的，按照有關法律法規(guī)的規(guī)定予以處罰。定點醫(yī)藥機構責任定點醫(yī)藥機構違反服務協(xié)議約定，存在違規(guī)收費、虛假就醫(yī)、串換藥品和診療項目等行為的，由醫(yī)療保險經辦機構按照服務協(xié)議的約定進行處理；情節(jié)嚴重的，解除服務協(xié)議，并依法追究法律責任。參保人員責任參保人員存在騙取醫(yī)療保險基金等違法行為的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回騙取的醫(yī)療保險基