分級(jí)護(hù)理制度考試有答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.依據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》，確定患者護(hù)理級(jí)別的主要依據(jù)不包括：A.患者病情嚴(yán)重程度B.患者自理能力（Barthel指數(shù)評(píng)分）C.患者文化程度D.患者治療護(hù)理需求答案：C解析：分級(jí)護(hù)理的核心依據(jù)是患者病情、自理能力及治療護(hù)理需求。文化程度不影響護(hù)理級(jí)別判定，僅可能影響健康宣教方式。2.下列哪類(lèi)患者應(yīng)確定為特級(jí)護(hù)理？A.生活完全不能自理且病情穩(wěn)定的腦梗死患者B.手術(shù)后病情穩(wěn)定但需臥床的骨折患者C.重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）機(jī)械通氣的呼吸衰竭患者D.慢性阻塞性肺疾病（COPD）穩(wěn)定期患者答案：C解析：特級(jí)護(hù)理適用于病情危重、隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需搶救的患者（如ICU機(jī)械通氣者）、復(fù)雜或大手術(shù)后患者、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷患者等。選項(xiàng)A為一級(jí)或二級(jí)護(hù)理，B為一級(jí)護(hù)理，D為三級(jí)護(hù)理。3.一級(jí)護(hù)理患者的病情觀察要求是：A.每30分鐘巡視1次B.每1小時(shí)巡視1次C.每2小時(shí)巡視1次D.每4小時(shí)巡視1次答案：B解析：一級(jí)護(hù)理需每小時(shí)巡視患者，觀察病情變化；特級(jí)護(hù)理為專(zhuān)人24小時(shí)監(jiān)護(hù)；二級(jí)護(hù)理每2小時(shí)巡視；三級(jí)護(hù)理每3小時(shí)或根據(jù)需要巡視。4.患者王某，72歲，因“急性心肌梗死”收入CCU，目前血壓85/50mmHg，意識(shí)清楚但煩躁，需持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及血管活性藥物維持。其護(hù)理級(jí)別應(yīng)判定為：A.特級(jí)護(hù)理B.一級(jí)護(hù)理C.二級(jí)護(hù)理D.三級(jí)護(hù)理答案：A解析：急性心肌梗死合并低血壓（休克）屬于病情危重、需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)的情況，符合特級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)（病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需搶救）。5.二級(jí)護(hù)理患者的生活護(hù)理要求是：A.完全協(xié)助B.部分協(xié)助C.指導(dǎo)下完成D.無(wú)需協(xié)助答案：B解析：二級(jí)護(hù)理患者病情穩(wěn)定但仍需觀察，或自理能力輕度缺陷（Barthel指數(shù)41-60分），護(hù)理上需協(xié)助完成部分生活護(hù)理（如洗漱、進(jìn)食、如廁等）；一級(jí)護(hù)理為完全協(xié)助或部分協(xié)助（視自理能力），三級(jí)護(hù)理為指導(dǎo)下完成或自理。6.三級(jí)護(hù)理患者的健康指導(dǎo)重點(diǎn)是：A.疾病突發(fā)癥狀的識(shí)別與應(yīng)急處理B.日?；顒?dòng)、飲食及用藥指導(dǎo)C.康復(fù)訓(xùn)練的具體步驟D.生命體征監(jiān)測(cè)方法答案：B解析：三級(jí)護(hù)理患者病情穩(wěn)定、自理能力良好（Barthel指數(shù)≥61分），健康指導(dǎo)以日常管理為主（如飲食、用藥、活動(dòng)）；一級(jí)/特級(jí)護(hù)理更側(cè)重病情觀察與應(yīng)急處理，康復(fù)訓(xùn)練多為二級(jí)或恢復(fù)期護(hù)理內(nèi)容。7.患者李某，58歲，因“2型糖尿病”入院，血糖控制平穩(wěn)（空腹6.8mmol/L，餐后2小時(shí)10.2mmol/L），無(wú)其他并發(fā)癥，生活完全自理。其護(hù)理級(jí)別應(yīng)為：A.特級(jí)護(hù)理B.一級(jí)護(hù)理C.二級(jí)護(hù)理D.三級(jí)護(hù)理答案：D解析：糖尿病無(wú)并發(fā)癥、病情穩(wěn)定且自理能力正常（Barthel指數(shù)≥61分），符合三級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)（病情穩(wěn)定，生活能自理）。8.關(guān)于分級(jí)護(hù)理落實(shí)的責(zé)任主體，正確的是：A.僅由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)B.由醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行C.由護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)一安排D.由護(hù)理組長(zhǎng)與責(zé)任護(hù)士共同落實(shí)答案：B解析：分級(jí)護(hù)理需醫(yī)生根據(jù)患者病情開(kāi)具護(hù)理級(jí)別醫(yī)囑，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑落實(shí)具體護(hù)理措施，同時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估調(diào)整。9.患者張某，術(shù)后第3天，生命體征平穩(wěn)，切口無(wú)滲血，可自行下床活動(dòng)，但需協(xié)助完成淋浴。其Barthel指數(shù)評(píng)分約為：A.20分B.40分C.60分D.80分答案：D解析：Barthel指數(shù)中，“床椅轉(zhuǎn)移”15分（獨(dú)立完成）、“行走”15分（獨(dú)立）、“穿衣”10分（獨(dú)立）、“如廁”10分（獨(dú)立）、“洗澡”5分（需協(xié)助），總分約80分（屬輕度依賴(lài)，對(duì)應(yīng)二級(jí)或三級(jí)護(hù)理，具體結(jié)合病情）。10.特級(jí)護(hù)理的護(hù)理記錄要求是：A.每班記錄1次B.每2小時(shí)記錄1次C.隨時(shí)記錄病情變化及護(hù)理措施D.每日記錄1次答案：C解析：特級(jí)護(hù)理患者病情變化快，需根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄護(hù)理記錄單，體現(xiàn)動(dòng)態(tài)觀察與干預(yù)。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分）1.特級(jí)護(hù)理的適用對(duì)象包括：A.肝移植術(shù)后24小時(shí)內(nèi)患者B.重癥肺炎伴呼吸衰竭行機(jī)械通氣患者C.大面積燒傷（體表面積60%）患者D.昏迷（GCS評(píng)分8分）的腦出血患者答案：ABCD解析：特級(jí)護(hù)理適用于病情危重、需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)或生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定者，上述選項(xiàng)均符合“隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需搶救”或“大手術(shù)后”的標(biāo)準(zhǔn)。2.一級(jí)護(hù)理的護(hù)理要點(diǎn)包括：A.每小時(shí)巡視患者，觀察病情變化B.實(shí)施床旁交接班C.制定并執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃D.提供心理護(hù)理和健康指導(dǎo)答案：ACD解析：一級(jí)護(hù)理需每小時(shí)巡視、制定護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理及專(zhuān)科護(hù)理、提供健康指導(dǎo)；床旁交接班為特級(jí)護(hù)理或危重患者的常規(guī)要求，非一級(jí)護(hù)理必選項(xiàng)。3.二級(jí)護(hù)理患者的病情特點(diǎn)可能包括：A.病情穩(wěn)定，仍需觀察B.慢性病限制活動(dòng)C.生活部分自理（Barthel指數(shù)41-60分）D.術(shù)后恢復(fù)期但生命體征不穩(wěn)定答案：ABC解析：二級(jí)護(hù)理適用于病情穩(wěn)定但需觀察、慢性病限制活動(dòng)或生活部分自理者；術(shù)后生命體征不穩(wěn)定應(yīng)屬一級(jí)或特級(jí)護(hù)理。4.分級(jí)護(hù)理動(dòng)態(tài)調(diào)整的依據(jù)包括：A.患者病情變化（如從昏迷轉(zhuǎn)為清醒）B.治療方式改變（如停止機(jī)械通氣）C.自理能力提升（如Barthel指數(shù)從30分升至70分）D.患者家屬要求答案：ABC解析：分級(jí)護(hù)理需根據(jù)病情、治療、自理能力動(dòng)態(tài)調(diào)整，家屬要求非調(diào)整依據(jù)（需結(jié)合專(zhuān)業(yè)評(píng)估）。5.三級(jí)護(hù)理的護(hù)理措施包括：A.每3小時(shí)巡視患者B.指導(dǎo)患者進(jìn)行自我護(hù)理C.提醒患者按時(shí)服藥D.協(xié)助完成全部生活護(hù)理答案：ABC解析：三級(jí)護(hù)理患者生活基本自理，護(hù)理措施以巡視、健康指導(dǎo)（如自我護(hù)理、用藥提醒）為主，無(wú)需協(xié)助全部生活護(hù)理（僅指導(dǎo)或必要時(shí)協(xié)助）。三、判斷題（每題2分，共10分）1.所有術(shù)后患者均需實(shí)施一級(jí)護(hù)理。（）答案：×解析：術(shù)后患者護(hù)理級(jí)別需根據(jù)病情判定，如小手術(shù)（如脂肪瘤切除術(shù)）后病情穩(wěn)定、自理能力正常者可實(shí)施三級(jí)護(hù)理。2.患者Barthel指數(shù)為50分，提示其生活完全不能自理，需一級(jí)護(hù)理。（）答案：×解析：Barthel指數(shù)≤40分為重度依賴(lài)（完全不能自理），41-60分為中度依賴(lài)（部分不能自理），50分屬中度依賴(lài)，結(jié)合病情可能為二級(jí)或一級(jí)護(hù)理（如病情不穩(wěn)定則為一級(jí)，穩(wěn)定則為二級(jí)）。3.特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)“連續(xù)、動(dòng)態(tài)”特點(diǎn)，包括生命體征、用藥反應(yīng)、護(hù)理措施及效果。（）答案：√解析：特級(jí)護(hù)理需嚴(yán)密觀察，記錄需詳細(xì)反映病情變化及干預(yù)效果。4.二級(jí)護(hù)理患者的飲食護(hù)理只需告知飲食種類(lèi)，無(wú)需協(xié)助進(jìn)食。（）答案：×解析：二級(jí)護(hù)理患者如存在部分自理缺陷（如手部活動(dòng)障礙），需協(xié)助進(jìn)食；如自理能力良好則僅指導(dǎo)。5.分級(jí)護(hù)理醫(yī)囑由醫(yī)生開(kāi)具，護(hù)士無(wú)需參與評(píng)估。（）答案：×解析：護(hù)士需動(dòng)態(tài)評(píng)估患者病情及自理能力，及時(shí)與醫(yī)生溝通調(diào)整護(hù)理級(jí)別。四、簡(jiǎn)答題（每題10分，共30分）1.簡(jiǎn)述分級(jí)護(hù)理中“特級(jí)護(hù)理”與“一級(jí)護(hù)理”在護(hù)理措施上的主要區(qū)別。答案：（1）巡視頻率：特級(jí)護(hù)理為專(zhuān)人24小時(shí)監(jiān)護(hù)，隨時(shí)觀察病情；一級(jí)護(hù)理每小時(shí)巡視1次。（2）病情觀察：特級(jí)護(hù)理需持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征（如心電、血氧、有創(chuàng)血壓），觀察意識(shí)、瞳孔、尿量等變化；一級(jí)護(hù)理重點(diǎn)觀察生命體征、癥狀體征及治療反應(yīng)。（3）生活護(hù)理：特級(jí)護(hù)理完全協(xié)助（如喂飯、擦浴、翻身、如廁等）；一級(jí)護(hù)理根據(jù)自理能力部分或完全協(xié)助。（4）護(hù)理記錄：特級(jí)護(hù)理隨時(shí)記錄病情變化及護(hù)理措施；一級(jí)護(hù)理每班至少記錄1次，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄。（5）專(zhuān)科護(hù)理：特級(jí)護(hù)理需實(shí)施復(fù)雜護(hù)理技術(shù)（如氣道管理、血管活性藥物滴定、CRRT護(hù)理）；一級(jí)護(hù)理以基礎(chǔ)專(zhuān)科護(hù)理（如傷口換藥、引流管護(hù)理）為主。2.請(qǐng)結(jié)合Barthel指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，說(shuō)明如何根據(jù)患者自理能力確定護(hù)理級(jí)別。答案：Barthel指數(shù)是評(píng)估患者日常生活活動(dòng)（ADL）能力的常用工具，總分100分，分值越低自理能力越差。-總分≤40分：重度依賴(lài)（完全不能自理），通常需一級(jí)或特級(jí)護(hù)理（結(jié)合病情）。-41-60分：中度依賴(lài)（部分不能自理），如病情穩(wěn)定可定為二級(jí)護(hù)理；病情不穩(wěn)定則為一級(jí)護(hù)理。-61-99分：輕度依賴(lài)（基本能自理，需部分協(xié)助），病情穩(wěn)定者為三級(jí)護(hù)理；如存在潛在風(fēng)險(xiǎn)（如高齡、平衡能力差）可定為二級(jí)護(hù)理。-100分：完全獨(dú)立，無(wú)特殊病情者為三級(jí)護(hù)理。3.某患者因“腦梗死”入院，意識(shí)清楚，左側(cè)肢體偏癱（肌力2級(jí)），Barthel指數(shù)35分，醫(yī)囑為一級(jí)護(hù)理。請(qǐng)列出針對(duì)該患者的具體護(hù)理措施。答案：（1）病情觀察：每小時(shí)巡視，監(jiān)測(cè)生命體征（血壓、心率、呼吸），觀察意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)及語(yǔ)言功能變化，注意有無(wú)頭痛、嘔吐（警惕顱內(nèi)壓升高）。（2）生活護(hù)理：完全協(xié)助進(jìn)食（半流質(zhì)或軟食，避免嗆咳）、洗漱、擦浴、如廁；每2小時(shí)翻身拍背，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡。（3）體位管理：保持患肢功能位（肩關(guān)節(jié)外展、肘關(guān)節(jié)伸直、下肢稍抬高），被動(dòng)活動(dòng)肢體（每日3次，每次15分鐘），預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和深靜脈血栓。（4）專(zhuān)科護(hù)理：觀察偏癱側(cè)皮膚感覺(jué)，避免燙傷/凍傷；指導(dǎo)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的健側(cè)肢體自主活動(dòng)，鼓勵(lì)主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練（如用健手協(xié)助患手移動(dòng)）。（5）安全措施：床欄保護(hù)，防墜床；地面防滑，移開(kāi)障礙物；進(jìn)食時(shí)取半坐位，喂飯速度緩慢，必要時(shí)使用增稠劑防誤吸。（6）健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解腦梗死康復(fù)知識(shí)，強(qiáng)調(diào)肢體功能鍛煉的重要性；指導(dǎo)家屬協(xié)助翻身、拍背的方法；告知血壓控制的意義及用藥注意事項(xiàng)。五、案例分析題（每題12.5分，共25分）案例1：患者陳某，65歲，因“急性重癥胰腺炎”收入ICU，目前體溫39.2℃，血壓78/45mmHg，心率125次/分，呼吸28次/分（需高流量吸氧），血淀粉酶1200U/L（正常＜125U/L），醫(yī)囑予禁食、胃腸減壓、生長(zhǎng)抑素持續(xù)泵入、廣譜抗生素靜脈滴注及液體復(fù)蘇。問(wèn)題：該患者應(yīng)判定為何種護(hù)理級(jí)別？請(qǐng)說(shuō)明依據(jù)及具體護(hù)理措施。答案：護(hù)理級(jí)別：特級(jí)護(hù)理。依據(jù)：患者為急性重癥胰腺炎（屬于急危重癥），存在低血壓（休克）、高熱、呼吸增快等病情不穩(wěn)定表現(xiàn)，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及器官功能，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化（如感染性休克、多器官功能衰竭），符合特級(jí)護(hù)理“病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需進(jìn)行搶救”的標(biāo)準(zhǔn)。具體護(hù)理措施：（1）專(zhuān)人24小時(shí)監(jiān)護(hù)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度）、有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)（如已置管）、中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)，每15-30分鐘記錄1次生命體征及監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。（2）呼吸管理：觀察呼吸頻率、節(jié)律及深度，評(píng)估氧合情況（動(dòng)脈血?dú)夥治觯?；保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口鼻分泌物；高流量吸氧或準(zhǔn)備氣管插管（如呼吸衰竭加重）。（3）循環(huán)支持：嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量（每小時(shí)記錄尿量），觀察皮膚溫度、色澤（評(píng)估外周灌注）；遵醫(yī)囑調(diào)整液體復(fù)蘇速度及血管活性藥物（如去甲腎上腺素）劑量，維持血壓≥90/60mmHg。（4）胃腸減壓護(hù)理：保持胃管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量（正常為黃綠色，若為血性需警惕消化道出血）；每日清潔鼻腔，更換固定膠布，預(yù)防鼻黏膜壓傷。（5）用藥護(hù)理：生長(zhǎng)抑素需持續(xù)泵入（速度準(zhǔn)確），觀察注射部位有無(wú)紅腫（避免外滲）；抗生素需按時(shí)給藥，注意配伍禁忌；記錄用藥后反應(yīng)（如體溫變化、血壓波動(dòng)）。（6）基礎(chǔ)護(hù)理：口腔護(hù)理每日2次（禁食患者易口腔感染），會(huì)陰護(hù)理每日2次；每2小時(shí)翻身1次，使用氣墊床，觀察骨隆突處皮膚（預(yù)防壓瘡）；保持床單位清潔干燥。（7）病情觀察重點(diǎn)：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血淀粉酶、血常規(guī)（白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例）、C反應(yīng)蛋白（評(píng)估感染控制情況）；觀察有無(wú)腹痛加劇、腹脹（評(píng)估胰腺炎進(jìn)展）；警惕并發(fā)癥（如急性呼吸窘迫綜合征、急性腎損傷）的早期表現(xiàn)（如呼吸急促加重、尿量減少）。（8）心理護(hù)理：患者因病情重、環(huán)境陌生易焦慮，需通過(guò)語(yǔ)言安撫（如“我們一直在監(jiān)測(cè)您的情況，有任何不適請(qǐng)告訴我”）、非語(yǔ)言溝通（如握手、點(diǎn)頭）緩解緊張情緒；向家屬及時(shí)溝通病情變化，取得配合。案例2：患者林某，42歲，因“腰椎間盤(pán)突出癥”行髓核摘除術(shù)后第5天，目前生命體征平穩(wěn)（T36.8℃，P72次/分，R18次/分，BP120/75mmHg），切口愈合良好（甲級(jí)愈合），可在腰圍保護(hù)下扶欄行走5-10米，生活基本能自理（如自行進(jìn)食、如廁），Barthel指數(shù)75分。問(wèn)題：該患者目前應(yīng)判定為何種護(hù)理級(jí)別？請(qǐng)說(shuō)明依據(jù)及護(hù)理重點(diǎn)。答案：護(hù)理級(jí)別：三級(jí)護(hù)理。