菏澤醫(yī)保管理辦法總則目的與依據(jù)為了加強菏澤市醫(yī)療保險管理，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，規(guī)范醫(yī)療保險基金的使用和管理，根據(jù)國家和山東省有關(guān)醫(yī)療保險的法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合菏澤市實際情況，制定本辦法。適用范圍本辦法適用于菏澤市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保、就醫(yī)、待遇支付、基金管理等相關(guān)活動?；驹瓌t醫(yī)療保險遵循廣覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)的原則，堅持公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)。管理部門菏澤市醫(yī)療保障行政部門負責(zé)全市醫(yī)療保險的行政管理工作，制定醫(yī)療保險政策、規(guī)劃和標準，監(jiān)督管理醫(yī)療保險基金的收支、管理和運營。菏澤市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)醫(yī)療保險的具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，包括參保登記、費用征收、待遇支付、醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理等。參保管理參保范圍1.城鎮(zhèn)職工：本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，可以參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。2.城鄉(xiāng)居民：具有本市戶籍且未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校學(xué)生等，均可參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。在本市長期居住的非本市戶籍人員，未在原籍參加基本醫(yī)療保險的，也可以參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。參保登記1.單位參保：用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起三十日內(nèi)，向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理醫(yī)療保險參保登記，并按照規(guī)定申報繳費基數(shù)和人數(shù)。2.個人參保：符合參保條件的城鄉(xiāng)居民，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的參保繳費期內(nèi)，持本人有效身份證件或戶口簿等相關(guān)材料，到戶籍所在地或居住地的社區(qū)（村）委會、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）勞動保障事務(wù)所辦理參保登記手續(xù)。靈活就業(yè)人員可直接到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記。繳費標準1.城鎮(zhèn)職工：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率一般為職工工資總額的[X]%，職工繳費率為本人工資收入的[X]%。靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，繳費率為[X]%，由個人全額繳納。2.城鄉(xiāng)居民：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補貼相結(jié)合的籌資方式。個人繳費標準根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市經(jīng)濟社會發(fā)展水平和醫(yī)療保障需求合理確定。政府補貼標準按照國家和省規(guī)定執(zhí)行。繳費方式1.城鎮(zhèn)職工：用人單位應(yīng)當(dāng)按月向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費，并在規(guī)定的期限內(nèi)足額繳納。職工個人應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險費，由用人單位從其工資中代扣代繳。2.城鄉(xiāng)居民：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費按年度繳納。參保居民可以通過銀行代扣、網(wǎng)上繳費、現(xiàn)金繳納等方式繳納醫(yī)療保險費。就醫(yī)管理定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理1.定點資格：菏澤市醫(yī)療保障行政部門按照合理布局、方便就醫(yī)、公平競爭的原則，確定本市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，并向社會公布。定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的條件，遵守醫(yī)療保險管理規(guī)定，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、合理的醫(yī)療服務(wù)。2.服務(wù)協(xié)議：醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議應(yīng)當(dāng)包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費用結(jié)算、違約責(zé)任等內(nèi)容。就醫(yī)結(jié)算1.市內(nèi)就醫(yī)：參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，應(yīng)當(dāng)持本人社會保障卡或醫(yī)療保險憑證就醫(yī)。就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于醫(yī)療保險基金支付范圍的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算；屬于個人負擔(dān)的部分，由參保人員與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。2.市外就醫(yī)：參保人員因病情需要轉(zhuǎn)往市外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。未經(jīng)批準自行轉(zhuǎn)往市外就醫(yī)的，其醫(yī)療費用報銷比例按照規(guī)定降低。參保人員在市外突發(fā)疾病急診就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時間內(nèi)通知參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，并在出院后按照規(guī)定辦理報銷手續(xù)。醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督1.醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)：醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督檢查，建立健全醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核評價機制，定期對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的服務(wù)質(zhì)量、費用控制等情況進行考核評價。2.參保人員：參保人員有權(quán)對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督，對違反醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為，可以向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或醫(yī)療保障行政部門投訴舉報。待遇支付城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇1.個人賬戶：用人單位和職工繳納的醫(yī)療保險費，一部分劃入個人賬戶，用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)、定點零售藥店購藥的費用，以及住院醫(yī)療費用中個人負擔(dān)的部分。個人賬戶的本金和利息歸參保人員個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。2.統(tǒng)籌基金：統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員住院醫(yī)療費用、門診慢性病醫(yī)療費用等。參保人員住院發(fā)生的符合醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，在起付標準以上、最高支付限額以下的部分，由統(tǒng)籌基金按照一定的比例支付。門診慢性病患者在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按照規(guī)定的標準支付。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇1.門診待遇：城鄉(xiāng)居民在定點基層醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，按照一定的比例給予報銷。部分地區(qū)還建立了城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌制度，提高門診保障水平。2.住院待遇：城鄉(xiāng)居民住院發(fā)生的符合醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，在起付標準以上、最高支付限額以下的部分，由統(tǒng)籌基金按照一定的比例支付。不同等級醫(yī)療機構(gòu)的起付標準和報銷比例有所不同，一般來說，基層醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例較高。3.大病保險待遇：城鄉(xiāng)居民大病保險是在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的制度。參保居民在一個年度內(nèi)發(fā)生的住院和門診慢性病醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付標準的部分，由大病保險基金按照規(guī)定的比例給予報銷。待遇調(diào)整菏澤市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險基金收支狀況等因素，適時調(diào)整醫(yī)療保險待遇標準。待遇調(diào)整方案應(yīng)當(dāng)廣泛征求社會意見，并報市政府批準后實施?；鸸芾砘鸹I集醫(yī)療保險基金由用人單位和個人繳納的醫(yī)療保險費、政府補貼、利息收入、滯納金以及其他合法收入組成。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定及時、足額征收醫(yī)療保險費，并將征收的基金存入財政專戶，實行收支兩條線管理?；鹬С鲠t(yī)療保險基金主要用于支付參保人員的醫(yī)療費用、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的服務(wù)費用等。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的支付范圍和標準，及時、準確地支付醫(yī)療保險待遇，確?；鸢踩侠硎褂??；鸨O(jiān)督1.內(nèi)部監(jiān)督：醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強對基金收支、管理和運營的監(jiān)督檢查，防范基金風(fēng)險。2.外部監(jiān)督：菏澤市醫(yī)療保障行政部門、財政部門、審計部門等應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)，對醫(yī)療保險基金的收支、管理和運營情況進行監(jiān)督檢查。同時，鼓勵社會各界對醫(yī)療保險基金的使用情況進行監(jiān)督，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行處理?；痤A(yù)決算醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定編制醫(yī)療保險基金年度預(yù)算和決算，并報同級醫(yī)療保障行政部門和財政部門審核。經(jīng)審核批準的基金預(yù)算和決算應(yīng)當(dāng)向社會公開，接受社會監(jiān)督。法律責(zé)任參保單位和個人的責(zé)任1.參保單位未按照規(guī)定辦理醫(yī)療保險參保登記、申報繳費基數(shù)和人數(shù)，或者未按時足額繳納醫(yī)療保險費的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改正的，按照《社會保險法》等有關(guān)規(guī)定予以處罰。2.參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險待遇的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險金，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的責(zé)任1.定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店違反醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議約定，存在過度醫(yī)療、掛床住院、串換藥品等違規(guī)行為的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可以按照協(xié)議約定暫?；蚪K止其服務(wù)協(xié)議，并要求其退還違規(guī)費用；情節(jié)嚴重的，由醫(yī)療保障行政部門依法予以處罰。2.定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)資格；構(gòu)成犯罪的，依