電擊療法協(xié)議書甲方：姓名：性別：身份證號(hào)：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方：機(jī)構(gòu)名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方可能需要接受電擊療法相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平和誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就電擊療法相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述1.電擊療法概述電擊療法是一種通過(guò)向人體特定部位施加電流來(lái)治療某些精神疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病的醫(yī)療方法。本協(xié)議所涉及的電擊療法將在乙方具備專業(yè)資質(zhì)和設(shè)備的醫(yī)療場(chǎng)所內(nèi)，由乙方專業(yè)醫(yī)療人員按照科學(xué)、規(guī)范的操作流程進(jìn)行。2.具體治療方案乙方將根據(jù)甲方的病情診斷結(jié)果，制定個(gè)性化的電擊療法治療方案。該方案將詳細(xì)包括電擊的強(qiáng)度、頻率、持續(xù)時(shí)間、治療周期以及治療期間的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目等內(nèi)容。在治療過(guò)程中，乙方將密切關(guān)注甲方的身體反應(yīng)和病情變化，根據(jù)實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整治療方案，以確保治療效果和甲方的安全。3.配套醫(yī)療服務(wù)除電擊療法本身外，乙方還將為甲方提供一系列配套醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于治療前的全面身體檢查、心理評(píng)估，治療期間的護(hù)理服務(wù)、藥物輔助治療，以及治療后的康復(fù)指導(dǎo)、定期回訪等。這些配套服務(wù)旨在全方位保障電擊療法的順利進(jìn)行，促進(jìn)甲方的康復(fù)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解電擊療法的詳細(xì)治療方案、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等相關(guān)信息，乙方應(yīng)如實(shí)、全面地向甲方進(jìn)行告知。在接受電擊療法過(guò)程中，有權(quán)要求乙方提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，并對(duì)治療過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督。對(duì)治療過(guò)程中出現(xiàn)的任何問(wèn)題或疑問(wèn)，有權(quán)隨時(shí)向乙方醫(yī)療人員咨詢。在治療效果未達(dá)到預(yù)期或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)，有權(quán)要求乙方采取合理措施進(jìn)行處理或調(diào)整治療方案。2.義務(wù)向乙方如實(shí)告知自身的病史、過(guò)敏史、家族病史等與病情相關(guān)的重要信息，不得隱瞞或虛報(bào)。按照乙方的要求，按時(shí)、足額支付電擊療法及相關(guān)配套醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用。積極配合乙方的治療安排，遵守治療期間的各項(xiàng)規(guī)定，包括但不限于按時(shí)就診、遵循醫(yī)囑進(jìn)行飲食和休息調(diào)整等。在治療過(guò)程中，如出現(xiàn)任何不適或異常情況，應(yīng)及時(shí)告知乙方醫(yī)療人員。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付相關(guān)費(fèi)用。根據(jù)甲方的病情和身體狀況，有權(quán)決定是否適合采用電擊療法以及制定具體的治療方案。在治療過(guò)程中，如甲方不配合治療或出現(xiàn)違反治療規(guī)定的行為，乙方有權(quán)采取相應(yīng)措施，包括但不限于暫停治療、終止治療等。2.義務(wù)具備開展電擊療法所需的合法資質(zhì)和專業(yè)設(shè)備，確保治療環(huán)境安全、衛(wèi)生，治療操作符合國(guó)家相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。向甲方詳細(xì)說(shuō)明電擊療法的治療方案、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等信息，并取得甲方的書面同意。安排專業(yè)的醫(yī)療人員為甲方提供治療服務(wù)，醫(yī)療人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和技能，并嚴(yán)格遵守醫(yī)療職業(yè)道德。在治療過(guò)程中，密切關(guān)注甲方的身體反應(yīng)和病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案，確保治療效果和甲方的安全。如出現(xiàn)緊急情況，應(yīng)立即采取有效的救治措施，并及時(shí)通知甲方家屬。為甲方的個(gè)人信息和醫(yī)療資料保密，不得泄露給任何第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。三、費(fèi)用及支付方式1.費(fèi)用明細(xì)電擊療法及相關(guān)配套醫(yī)療服務(wù)的總費(fèi)用為人民幣元（大寫元整）。該費(fèi)用包括但不限于電擊治療費(fèi)用、治療前檢查費(fèi)用、治療期間的護(hù)理費(fèi)用、藥物費(fèi)用、康復(fù)指導(dǎo)費(fèi)用以及定期回訪費(fèi)用等。2.支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付總費(fèi)用的%作為預(yù)付款，即人民幣元（大寫元整）。剩余費(fèi)用在電擊療法治療周期結(jié)束后，經(jīng)雙方確認(rèn)治療效果符合預(yù)期且無(wú)任何爭(zhēng)議時(shí)，甲方應(yīng)在個(gè)工作日內(nèi)一次性支付完畢。乙方應(yīng)在收到甲方支付的款項(xiàng)后，向甲方開具合法有效的發(fā)票。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定按時(shí)、足額支付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)日的，乙方有權(quán)暫停治療，并要求甲方支付已發(fā)生的費(fèi)用及違約金。如甲方在乙方暫停治療后日內(nèi)仍未支付相關(guān)費(fèi)用，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方承擔(dān)因此給乙方造成的全部損失。若甲方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)告知自身病史等重要信息，導(dǎo)致治療出現(xiàn)不良后果或增加治療風(fēng)險(xiǎn)的，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的全部損失。若甲方不配合乙方的治療安排，擅自中斷治療或違反治療期間的規(guī)定，乙方有權(quán)要求甲方繼續(xù)履行協(xié)議或支付已發(fā)生的費(fèi)用，并按照本協(xié)議總費(fèi)用的%向乙方支付違約金。如甲方的違約行為給乙方造成其他損失的，還應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致甲方身體受到損害或治療效果未達(dá)到預(yù)期的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于退還已收取的費(fèi)用、賠償甲方因此遭受的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、精神損害撫慰金等全部損失。若乙方泄露甲方的個(gè)人信息或醫(yī)療資料，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，并采取措施消除不良影響。若乙方未按照本協(xié)議約定的治療方案進(jìn)行治療，擅自更改治療內(nèi)容或降低治療標(biāo)準(zhǔn)的，甲方有權(quán)要求乙方按照原治療方案繼續(xù)治療或退還已收取的費(fèi)用，并按照本協(xié)議總費(fèi)用的%向甲方支付違約金。如乙方的違約行為給甲方造成其他損失的，還應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至電擊療法治療周期結(jié)束且雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：簽訂日期：年月日乙方（蓋章）：法定代表人（簽字）：簽訂日期：年月日以上是一份電擊