牙體預(yù)備協(xié)議書甲方：姓名：______________________性別：______________________身份證號：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：______________________法定代表人：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方因口腔治療需要，乙方具備提供牙體預(yù)備服務(wù)的專業(yè)資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方為甲方提供牙體預(yù)備服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物詳細(xì)說明1.服務(wù)內(nèi)容乙方將為甲方提供牙體預(yù)備服務(wù)，該服務(wù)旨在通過磨除部分牙齒組織，為后續(xù)的牙齒修復(fù)（如烤瓷牙、全瓷牙等）創(chuàng)造合適的空間和外形條件，以確保修復(fù)體能夠準(zhǔn)確就位、良好固位，并恢復(fù)牙齒的正常功能和美觀。2.服務(wù)具體操作乙方將根據(jù)甲方的口腔狀況、牙齒修復(fù)需求以及相關(guān)診斷結(jié)果，制定個(gè)性化的牙體預(yù)備方案。在實(shí)施牙體預(yù)備過程中，乙方應(yīng)使用專業(yè)的牙科設(shè)備和器械，按照規(guī)范的操作流程進(jìn)行操作，確保磨除的牙體組織量精確、外形符合設(shè)計(jì)要求，避免對甲方的牙髓、牙周組織等造成不必要的損傷。牙體預(yù)備完成后，乙方應(yīng)向甲方提供詳細(xì)的口腔狀況說明及預(yù)備后牙齒的相關(guān)記錄，包括但不限于牙齒的外形、尺寸、咬合關(guān)系等信息。3.服務(wù)預(yù)期效果通過乙方的牙體預(yù)備服務(wù)，甲方的牙齒應(yīng)具備良好的修復(fù)條件，能夠支持后續(xù)修復(fù)體的順利安裝，恢復(fù)牙齒的咀嚼功能，改善牙齒外觀，提升口腔健康水平和美觀度。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方提供牙體預(yù)備服務(wù)的具體流程、方法、預(yù)期效果以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。在乙方實(shí)施牙體預(yù)備服務(wù)過程中，有權(quán)對服務(wù)過程進(jìn)行監(jiān)督，提出合理的意見和建議。對乙方提供的牙體預(yù)備服務(wù)質(zhì)量不滿意時(shí)，有權(quán)要求乙方采取合理措施進(jìn)行改進(jìn)或要求乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.義務(wù)向乙方如實(shí)告知自身的口腔健康狀況、既往病史、藥物過敏史等與牙體預(yù)備服務(wù)相關(guān)的重要信息，不得隱瞞或虛報(bào)。按照乙方的要求，在牙體預(yù)備前完成必要的口腔檢查和診斷，如X光片拍攝、牙齒模型制取等，并積極配合乙方進(jìn)行各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付服務(wù)費(fèi)用。在牙體預(yù)備后，遵循乙方的醫(yī)囑，做好口腔護(hù)理和保護(hù)工作，避免因自身原因?qū)е骂A(yù)備后的牙齒出現(xiàn)損傷或影響后續(xù)修復(fù)效果。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付服務(wù)費(fèi)用。根據(jù)甲方的口腔狀況和修復(fù)需求，制定合理的牙體預(yù)備方案，并有權(quán)按照方案進(jìn)行操作。在甲方未如實(shí)告知重要信息或不配合乙方工作，可能影響牙體預(yù)備服務(wù)質(zhì)量和效果時(shí)，有權(quán)暫停服務(wù)，并要求甲方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.義務(wù)具備合法有效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，并確保參與牙體預(yù)備服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員具備相應(yīng)的專業(yè)資質(zhì)和技能。向甲方詳細(xì)說明牙體預(yù)備服務(wù)的內(nèi)容、流程、預(yù)期效果、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)以及注意事項(xiàng)等，保障甲方的知情權(quán)。嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，確保牙體預(yù)備服務(wù)的質(zhì)量和安全，避免因操作不當(dāng)給甲方造成人身損害。在牙體預(yù)備服務(wù)過程中，如發(fā)現(xiàn)甲方的口腔狀況出現(xiàn)異常或可能影響服務(wù)效果的情況，應(yīng)及時(shí)告知甲方，并采取相應(yīng)的合理措施。為甲方提供的牙體預(yù)備服務(wù)應(yīng)達(dá)到行業(yè)公認(rèn)的專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，并對服務(wù)質(zhì)量負(fù)責(zé)。在服務(wù)完成后，如甲方因乙方原因出現(xiàn)牙齒損傷、疼痛、感染等與牙體預(yù)備相關(guān)的問題，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)免費(fèi)進(jìn)行相應(yīng)的治療和處理。三、服務(wù)費(fèi)用及支付方式1.服務(wù)費(fèi)用雙方約定，本次牙體預(yù)備服務(wù)的費(fèi)用為人民幣______元（大寫______元整）。該費(fèi)用為固定總價(jià)，包含乙方為甲方提供牙體預(yù)備服務(wù)所需的全部費(fèi)用，除本協(xié)議約定的特殊情況外，不因任何因素調(diào)整。2.支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付服務(wù)費(fèi)用的______%作為預(yù)付款，即人民幣______元（大寫______元整）；在牙體預(yù)備服務(wù)完成且經(jīng)甲方驗(yàn)收合格后的______個(gè)工作日內(nèi)，支付剩余的服務(wù)費(fèi)用，即人民幣______元（大寫______元整）。乙方應(yīng)在收到甲方每筆款項(xiàng)后的______個(gè)工作日內(nèi)，向甲方開具合法有效的發(fā)票。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)暫停服務(wù)，并要求甲方支付已完成服務(wù)部分對應(yīng)的費(fèi)用及違約金，同時(shí)甲方應(yīng)承擔(dān)乙方為實(shí)現(xiàn)債權(quán)而支付的合理費(fèi)用（包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等）。若甲方未如實(shí)告知乙方與牙體預(yù)備服務(wù)相關(guān)的重要信息，導(dǎo)致乙方無法準(zhǔn)確制定方案或?qū)嵤┓?wù)，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。若甲方違反乙方的醫(yī)囑，不配合口腔護(hù)理和保護(hù)工作，導(dǎo)致預(yù)備后的牙齒出現(xiàn)損傷或影響后續(xù)修復(fù)效果，乙方不承擔(dān)任何責(zé)任，且甲方仍應(yīng)按照本協(xié)議約定支付全部服務(wù)費(fèi)用。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容、流程、標(biāo)準(zhǔn)為甲方提供牙體預(yù)備服務(wù)，或因乙方操作不當(dāng)給甲方造成人身損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等。同時(shí)，乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部服務(wù)費(fèi)用，并按照服務(wù)費(fèi)用的______%向甲方支付違約金。若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間向甲方開具發(fā)票，每逾期一日，應(yīng)按照未開具發(fā)票金額的______%向甲方支付違約金。若乙方擅自將本協(xié)議約定的牙體預(yù)備服務(wù)轉(zhuǎn)包給第三方，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部服務(wù)費(fèi)用，并按照服務(wù)費(fèi)用的______%向甲方支付違約金，同時(shí)乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：______________________簽訂日期：______年______月______日乙方（蓋章）：______________________法定代表人（簽字）：______________