術(shù)后低氧血癥的常見原因第1頁，共26頁。術(shù)后低氧血癥的常見原因第2頁，共26頁。前言

低氧血癥既是麻醉手術(shù)后病人最具有臨床意義的常見并發(fā)癥，又是誘發(fā)和加重麻醉手術(shù)后其它并發(fā)癥，及術(shù)后致殘率和死亡率居高不下的重要原因和起動因子,尤其在胸腹部大手術(shù)，高齡和吸煙患者，心肺功能障礙病人的全麻醉病人中更多見，且可持續(xù)好幾天，重者可危及生命。第3頁，共26頁。定義低氧血癥是指血液中含氧不足,動脈血氧分壓（pao2)低于同齡人的正常下限,主要表現(xiàn)為血氧分壓與血氧飽和度下降。成人正常動脈血氧分壓(PaO2)：83—108mmHg。正常人PaO2隨年齡增長而逐漸降低，PaO2=（100-0.3×年齡）±5mmHg。

第4頁，共26頁。常用血氧指標及其意義

1氧分壓

（partialpressureofoxygen,PO2）為物理溶解于血液的氧所產(chǎn)生的張力。動脈血氧分壓（PaO2）約為13.3kPa（100mmHg），靜脈血氧分壓(PvO2)約為5.32kPa（40mmHg），PaO2高低主要取決于吸入氣體的氧分壓和外呼吸功能，同時，也是氧向組織彌散的動力因素；而PvO2則反映內(nèi)呼吸功能的狀態(tài).第5頁，共26頁。常用血氧指標及其意義2氧容量（oxygenbindingcapacity，CO2max）CO2max指PaO2為19.95kPa(150mmHg)、PaCO2為5.32kPa(40mmHg)和38℃條件下，100ml血液中血紅蛋白（Hb）所能結(jié)合的最大氧量。CO2max高低取決于Hb質(zhì)和量的影響，反映血液攜氧的能力。正常血氧容量約為8.92mmol/L(20ml%)。

第6頁，共26頁。常用血氧指標及其意義3氧含量

（oxygencontent,CO2）CO2是指100ml血液的實際帶氧量，包括血漿中物理溶解的氧和與Hb化學(xué)結(jié)合的氧。當PO2為13.3kPa（100mmHg）時，100ml血漿中呈物理溶解狀態(tài)的氧約為0.3ml，化學(xué)結(jié)合氧約為19ml。正常動脈血氧含量（CaO2）約為8.47mmol/L(19.3ml/dl)；靜脈血氧含量（CvO2）為5.35-6.24mmol/L(12ml%-14ml/dl)。氧含量取決于氧分壓和Hb的質(zhì)及量。第7頁，共26頁。常用血氧指標及其意義4氧飽和度

（oxygensaturation，SO2）SO2是指Hb結(jié)合氧的百分數(shù)。SO2=(氧含量–物理溶解的氧量)/氧容量×100%此值主要受PO2的影響，兩者之間呈氧合Hb解離曲線的關(guān)系。正常動脈血氧飽和度為93%-98%；靜脈血氧飽和度為70%-75%。第8頁，共26頁。常用血氧指標及其意義5動–靜脈氧差（A-VdO2）

A-VdO2為CaO2減去CvO2的差值，差值的變化主要反映組織從單位容積血液內(nèi)攝取氧的多少和組織對氧利用的能力。正常動脈血與混合靜脈血的氧差為2.68-3.57mmol/L(6ml%-8ml%)。第9頁，共26頁。常用血氧指標及其意義6P50P50指在一定體溫和血液pH條件下，Hb氧飽度為50%時的氧分壓。P50代表Hb與O2的親和力，正常值為3.47-3.6kPa(26-27mmHg)。第10頁，共26頁。低氧血癥的鑒別低氧血癥是指循環(huán)系統(tǒng)中的氧分壓低于正常，定義為PaO2低于60mmHg，PaO2是判斷有無低氧血癥的唯一指標。缺氧（hypoxia）當組織得不到充足的氧，或不能充分利用氧時，組織的代謝、機能、甚至形態(tài)結(jié)構(gòu)都可能發(fā)生異常變化，這一病理過程稱為缺氧（hypoxia）。缺氧分為低張性缺氧（hypotonicanoxia）、血液性缺氧（Anemicanoxia）、循環(huán)性缺氧（circulatoryanoxia）和組織性缺氧（histogenousanoxia）氧供（Oxygendelivery，DO2）又稱為總體氧供（globaloxygendelivery），是指單位時間內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)向全身組織輸送氧的總量。第11頁，共26頁。低氧血癥的特點①過低的PaO2可直接導(dǎo)致CaO2和SaO2降低；②如果Hb無質(zhì)和量的異常變化，CO2max正常；③由于PaO2降低時，紅細胞內(nèi)2,3-DPG增多，故血SaO2降低；④低張性缺氧時，PaO2和血SaO2降低使CaO2降低；⑤動-靜脈氧差（A-VdO2）減小或變化不大。⑥當毛細血管中脫氧Hb平均濃度增加至50g/L(5g/dl)以上（SaO2≤80%～85%）可使皮膚粘膜出現(xiàn)青紫色，稱為紫紺(cyanosis)第12頁，共26頁。低氧血癥的分度輕度：PaO2?50mmHg,SaO2?80%,常無發(fā)紺。中度：PaO230～50mmHg,SaO260%～80%,常有發(fā)紺。

重度：PaO2?30mmHg,SaO2?60%,發(fā)紺明顯。第13頁，共26頁。術(shù)后低氧血癥的分期早期(earlypostoperativehypoxemia，EPO),麻醉藥物和麻醉技術(shù)的影響所致；晚期(latepostoperativehypoxemia，LPH)使用阿片類藥物所致。

EPO過后接著出現(xiàn)約持續(xù)1周的LPO。后者在多發(fā)生在胸腔和上腹部手術(shù)病人，尤其在老年病人或原有心肺功能障礙的手術(shù)病人中更易發(fā)生。其特點主要表現(xiàn)為功能殘氣量(functionalresidualcapacity,FRC)明顯下降，可降至術(shù)前的60％以下。第14頁，共26頁。引起術(shù)后低氧血癥的可能因素(1)麻醉因素0.1肺泡最低有效濃度(MAC)氟烷或異氟醚就足以消除正常的低氧性通氣反應(yīng)，而這種濃度在吸入性全身麻醉病人術(shù)后可持續(xù)幾小時，連續(xù)或間斷使用阿片類鎮(zhèn)痛藥可引起預(yù)料不到的、短時間的類似于睡眠性呼吸暫停綜合癥(SAS)的通氣方式紊亂，可引起嚴重的低氧血癥，甚至可危及生命安全。第15頁，共26頁。引起術(shù)后低氧血癥的可能因素(2)胸壁肌群張力下降或麻痹

如術(shù)中肌松藥的殘余作用或高位硬膜外神經(jīng)阻滯。(3)膈肌功能紊亂

研究證實麻醉病人的橫膈中心區(qū)可發(fā)生明顯移位和膈肌張力下降，從而不能完全低御腹腔內(nèi)容物的靜水壓，尤其在臥位和／或頭低位狀態(tài)下手術(shù)病人,容易導(dǎo)致FRC減少。第16頁，共26頁。引起術(shù)后低氧血癥的可能因素(4)血液重新分布

如幾乎所有麻醉藥或麻醉方法都有不同程度的擴血管效應(yīng)，使血容量進行重新分布；機械通氣時胸內(nèi)壓增加，使胸腔內(nèi)血液流向胸腔外臟器尤其是腹腔，此效應(yīng)在麻醉或使用擴血管藥狀態(tài)下更為顯著，且常伴有FRC的下降；麻醉期間肺通氣／血流(V／Q)比例失調(diào)，引起肺內(nèi)分流。第17頁，共26頁。引起術(shù)后低氧血癥的可能因素(5)RBC攜氧能力降低：如輸注庫存血、離體后自體血放置過久、或細胞內(nèi)2,3-DPG、ATP含量下降，或堿血癥等。(6)呼吸道堵塞、喉痙攣、反流、誤吸、支氣管痙攣。第18頁，共26頁。引起術(shù)后低氧血癥的可能因素(7)與阻塞性呼吸暫停(obstructiveapnea，OA)有關(guān)，若OA的中斷是由于低血氧刺激呼吸中樞所為，則術(shù)后吸氧因延長了達到低血氧刺激閾時間，反而會延長呼吸暫停時間，應(yīng)引起注意。

(8)睡眠性呼吸暫停綜合癥(sleepapneasyndrome，SAS)正常情況下，SAS病人通過乏氧性或高CO2性呼吸興奮，不太會發(fā)生嚴重低氧血癥。但麻醉狀態(tài)下或麻醉作用未完全消失之前，這種機體自我保護性反射性呼吸興奮調(diào)節(jié)機制受到明顯抑制，

第19頁，共26頁。引起術(shù)后低氧血癥的可能因素(9)疼痛

術(shù)后劇烈疼痛不僅可明顯影響患者的胸廓活動，還可明顯抑制患者的咳嗽排痰，是麻醉后引起肺氣體交換功能障礙、低氧血癥、肺部感染并發(fā)癥的重要原因。因此，術(shù)后給予完善的鎮(zhèn)痛可大部消除因疼痛所致的各種并發(fā)癥。

(10)阿片類藥鎮(zhèn)痛

包括直接的呼吸抑制作用，及與睡眠的協(xié)同作用。第20頁，共26頁。引起術(shù)后低氧血癥的可能因素(11)肺內(nèi)右向左分流增加如術(shù)后低心排、氣胸、肺萎陷；(12)氧債及氧耗增加。故控制心率和體溫很重要(13)肥胖與正常體重病人比較，橫膈中心向胸腔移位的可能性更多、更大，且胸廓代償能力更加有限，麻醉期間或麻醉后更易發(fā)生嚴重肺氣體交換功能障礙或低氧血癥。

第21頁，共26頁。引起術(shù)后低氧血癥的可能因素(14)胸腹部彈力繃帶綁扎表現(xiàn)為限制性通氣障礙。(15)高齡及吸煙患者氧貯備力或?qū)θ毖醯哪褪芰ο陆?，術(shù)后容易發(fā)生低氧血癥。(16)基礎(chǔ)心肺疾病。心功能不全，CO↓(17)其它如肺水腫、肺栓塞、感染性肺部并發(fā)癥等。第22頁，共26頁。低氧血癥的預(yù)防1掌握拔除氣管導(dǎo)管的指征2留置氣管導(dǎo)管的管理3維持呼吸道通暢的基本方法(1)下頜前推法(推下頜法)(2)抬(提)頦法(3)抬頸法(4)器械輔助。4清除呼吸道分泌物5支氣管痙攣的解除第23頁，共26頁。低氧血癥的治療1氧治療應(yīng)常規(guī)鼻導(dǎo)管持續(xù)吸入濕化氧3～6L／min，吸氧濃度不宜超過40％。2早期活動和深呼吸

3激勵性肺量計訓(xùn)練術(shù)后應(yīng)每小時練10次，手術(shù)后24h內(nèi)開始較術(shù)后24h后開始更有效。4創(chuàng)口止痛5預(yù)防嘔吐、返流和誤吸6持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)或間歇正壓通氣(IPPV)第24頁，共26頁。典型病例例1：患者，男，66歲，62公斤。因“左肺肺癌”在氣管內(nèi)全麻下行肺葉切除術(shù)。常規(guī)術(shù)前肌注魯米那0.1g，阿托品0.5mg后，入手術(shù)室后接好心電監(jiān)測。麻