病歷醫(yī)囑管理辦法一、總則（一）目的為加強病歷醫(yī)囑管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標準，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織內(nèi)所有醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中對病歷醫(yī)囑的管理。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)政策以及行業(yè)標準，確保病歷醫(yī)囑管理合法合規(guī)。2.準確及時原則：病歷記錄應準確反映患者病情和診療過程，醫(yī)囑下達與執(zhí)行應及時、無誤。3.安全保密原則：保護患者隱私，確保病歷醫(yī)囑信息的安全，防止泄露。4.規(guī)范統(tǒng)一原則：制定統(tǒng)一的病歷書寫規(guī)范和醫(yī)囑管理流程，保證醫(yī)療文書的一致性和規(guī)范性。二、病歷管理（一）病歷書寫1.基本要求-病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。-病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。-病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。2.內(nèi)容與格式-門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。-住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。-病程記錄應包括患者病情變化、診療經(jīng)過、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由等。3.書寫責任-經(jīng)治醫(yī)師應當及時書寫病歷，首次病程記錄應當在患者入院8小時內(nèi)完成，入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄等應當在規(guī)定時間內(nèi)完成。-實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。（二）病歷審核1.審核流程-科室指定專人負責對本科室病歷進行初審，審核內(nèi)容包括病歷書寫的完整性、準確性、規(guī)范性等。-醫(yī)療質(zhì)量管理部門定期對全院病歷進行抽查審核，重點檢查疑難、危重患者病歷以及有醫(yī)療糾紛傾向的病歷。-審核人員應在規(guī)定時間內(nèi)完成審核，并填寫審核意見，反饋給病歷書寫醫(yī)師。2.審核要點-檢查病歷是否符合書寫規(guī)范，各項記錄是否完整、準確，簽字是否齊全。-審查診療過程的合理性，包括診斷依據(jù)是否充分，治療方案是否恰當，醫(yī)囑開具是否合理等。-關(guān)注病歷中的風險評估與防范措施，如對病情變化的觀察與處理是否及時、有效。（三）病歷歸檔與保存1.歸檔要求-病歷完成后應及時整理、裝訂，按照規(guī)定順序排列，送至醫(yī)院病案管理部門歸檔。-歸檔病歷應保持整潔、完整，不得隨意涂改、偽造、隱匿、銷毀。2.保存期限-門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管不少于15年。-住院病歷保存期限自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。-涉及醫(yī)療糾紛的病歷，在糾紛處理終結(jié)后按照相關(guān)規(guī)定保存。三、醫(yī)囑管理（一）醫(yī)囑開具1.開具原則-醫(yī)囑應當由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師開具。非經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師不得擅自開具醫(yī)囑。-醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。-開具醫(yī)囑應當使用醫(yī)學術(shù)語，注明臨床診斷。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。2.醫(yī)囑種類-長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，當醫(yī)生注明停止時間后失效。-臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內(nèi)，應在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行（st），通常只執(zhí)行一次。-備用醫(yī)囑：根據(jù)病情需要分為長期備用醫(yī)囑（prn）和臨時備用醫(yī)囑（sos）。長期備用醫(yī)囑指有效時間在24小時以上，必要時用，兩次執(zhí)行之間有間隔時間，由醫(yī)生注明停止日期后方失效；臨時備用醫(yī)囑指自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起12小時內(nèi)有效，必要時用，過期未執(zhí)行則失效。（二）醫(yī)囑審核1.審核流程-護士在接收醫(yī)囑時，應對醫(yī)囑的準確性、完整性進行初步審核。-科室護士長定期對本科室醫(yī)囑進行審核，重點檢查醫(yī)囑的合理性、用藥安全性等。-藥學部門對醫(yī)囑中的用藥進行審核，包括藥物的適應證、禁忌證、劑量、用法、配伍禁忌等，對不合理用藥提出調(diào)整建議。2.審核要點-審查醫(yī)囑與患者病情是否相符，診斷與治療措施是否具有針對性。-檢查醫(yī)囑的書寫格式是否規(guī)范，藥物劑量、用法是否正確，有無潛在的藥物相互作用。-關(guān)注特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、肝腎功能不全者等）的醫(yī)囑合理性，是否根據(jù)患者具體情況調(diào)整用藥。（三）醫(yī)囑執(zhí)行1.執(zhí)行要求-護士應嚴格按照醫(yī)囑執(zhí)行，不得擅自更改。對有疑問的醫(yī)囑，應當及時向醫(yī)師提出，不得盲目執(zhí)行。-醫(yī)囑執(zhí)行后，護士應在醫(yī)囑單上簽全名，并注明執(zhí)行時間。-對于需即刻執(zhí)行的醫(yī)囑，應立即安排執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間。2.執(zhí)行記錄-醫(yī)囑執(zhí)行情況應詳細記錄在護理記錄單上，包括執(zhí)行時間、執(zhí)行內(nèi)容、執(zhí)行護士簽名等。-對使用的藥品、醫(yī)療器械等應進行記錄，如藥品名稱、劑量、批號、使用時間等，以便追溯和查詢。（四）醫(yī)囑變更與停止1.變更程序-醫(yī)師如需變更醫(yī)囑，應在原醫(yī)囑上用紅筆注明“變更”字樣，并重新開具變更后的醫(yī)囑。-護士應及時將變更后的醫(yī)囑告知相關(guān)人員，并在護理記錄中做好相應記錄。2.停止程序-醫(yī)師停止醫(yī)囑時，應在醫(yī)囑單上注明停止日期和時間，并簽名。-護士應停止執(zhí)行該醫(yī)囑，并在護理記錄單上注明停止時間和簽名。四、病歷醫(yī)囑質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制組織1.成立病歷醫(yī)囑質(zhì)量控制小組，由醫(yī)療質(zhì)量管理部門負責人擔任組長，成員包括臨床科室主任、護士長、病案管理人員、藥學人員等。2.質(zhì)量控制小組負責制定病歷醫(yī)囑質(zhì)量控制計劃、標準和考核指標，定期對病歷醫(yī)囑質(zhì)量進行檢查、評估和分析。（二）質(zhì)量控制標準1.病歷書寫質(zhì)量標準：按照國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)標準執(zhí)行，包括病歷的完整性、準確性、規(guī)范性、及時性等方面。2.醫(yī)囑質(zhì)量標準：醫(yī)囑開具應合理、準確，執(zhí)行應及時、無誤，審核應嚴格、有效。具體標準包括醫(yī)囑與病情相符性、用藥合理性、書寫規(guī)范性等。（三）質(zhì)量控制措施1.定期培訓：組織醫(yī)務人員參加病歷書寫和醫(yī)囑管理相關(guān)培訓，提高業(yè)務水平和質(zhì)量意識。2.定期檢查：質(zhì)量控制小組定期對病歷醫(yī)囑進行抽查檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋并督促整改。3.病例討論：針對疑難、復雜病歷，組織多學科病例討論，提高診療水平和病歷書寫質(zhì)量。4.數(shù)據(jù)分析：對病歷醫(yī)囑質(zhì)量數(shù)據(jù)進行定期分析，總結(jié)存在的問題和改進措施，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量。五、病歷醫(yī)囑的信息化管理（一）信息化系統(tǒng)建設1.建立完善的電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)病歷書寫、審核、歸檔、查詢等功能的信息化管理。2.醫(yī)囑管理系統(tǒng)應與電子病歷系統(tǒng)無縫對接，實現(xiàn)醫(yī)囑的開具、審核、執(zhí)行、變更、停止等全過程信息化操作。3.信息化系統(tǒng)應具備數(shù)據(jù)安全防護功能，確保病歷醫(yī)囑信息的保密性、完整性和可用性。（二）數(shù)據(jù)管理與利用1.對病歷醫(yī)囑數(shù)據(jù)進行分類存儲和備份，定期進行數(shù)據(jù)清理和維護，保證數(shù)據(jù)的準確性和時效性。2.利用信息化系統(tǒng)對病歷醫(yī)囑數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，為醫(yī)療質(zhì)量管理、臨床研究、醫(yī)院管理決策等提供數(shù)據(jù)支持。3.建立病歷醫(yī)囑數(shù)據(jù)共享機制，在保證患者隱私的前提下，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)之間的數(shù)據(jù)共享，促進醫(yī)療資源的合理利用。六、病歷醫(yī)囑的安全與保密（一）安全管理1.加強對病歷醫(yī)囑紙質(zhì)和電子資料的安全管理，防止丟失、損壞、被盜等情況發(fā)生。2.對病歷醫(yī)囑信息系統(tǒng)進行安全防護，設置訪問權(quán)限，防止非法入侵和數(shù)據(jù)泄露。3.定期對病歷醫(yī)囑數(shù)據(jù)進行備份，存儲于安全可靠的介質(zhì)，并異地保存，以防止數(shù)據(jù)丟失。（二）保密措施1.醫(yī)務人員應嚴格遵守保密制度，保護患者病歷醫(yī)囑信息的隱私，不得泄露患者隱私信息。2.因醫(yī)療、教學、科研等需要查閱、復印病歷的，應按照相關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)，確?；颊咝畔踩?.對涉及患者隱私的病歷醫(yī)囑資料，應進行單獨存放和管理，嚴格限制訪問人員。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)療質(zhì)量管理部門定期對病歷醫(yī)囑管理情況進行監(jiān)督檢查，檢查結(jié)果納入科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核內(nèi)容。2.衛(wèi)生行政部門或上級主管部門不定期對本公司/組織病歷醫(yī)囑管理