電子病歷管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)電子病歷管理，規(guī)范電子病歷應(yīng)用，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，依據(jù)《中華人民共和國(guó)電子簽名法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于在我國(guó)境內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)電子病歷的管理。（三）定義1.電子病歷：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸、重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。2.電子病歷系統(tǒng)：是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)用于創(chuàng)建、存儲(chǔ)、修改、傳輸和應(yīng)用電子病歷的信息系統(tǒng)。（四）基本原則1.合法性原則：電子病歷的管理應(yīng)符合國(guó)家法律法規(guī)的要求，確保其具有法律效力。2.完整性原則：電子病歷應(yīng)包含患者從就診開(kāi)始到結(jié)束的完整醫(yī)療信息，不得遺漏重要內(nèi)容。3.準(zhǔn)確性原則：電子病歷中的信息應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、客觀，不得虛假記載。4.保密性原則：嚴(yán)格保護(hù)患者電子病歷信息的安全，防止信息泄露。5.可用性原則：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)便于醫(yī)務(wù)人員使用，能夠滿足臨床診療工作的需要。二、電子病歷的創(chuàng)建與錄入（一）信息采集1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的患者基本信息采集制度，確?；颊呋拘畔⒌臏?zhǔn)確、完整?；颊呋拘畔?yīng)包括姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、聯(lián)系方式、常住地址、身份證號(hào)等。2.在患者就診過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)采集患者的癥狀、體征、診斷、治療措施、檢驗(yàn)檢查結(jié)果等醫(yī)療信息。采集過(guò)程應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)規(guī)范和診療常規(guī)，確保信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。（二）錄入要求1.電子病歷錄入人員應(yīng)經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)，熟悉電子病歷系統(tǒng)的操作流程和錄入規(guī)范。錄入人員應(yīng)嚴(yán)格按照系統(tǒng)提示進(jìn)行操作，確保錄入信息的準(zhǔn)確性和完整性。2.錄入的文字信息應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用模糊、歧義或不規(guī)范的表述。對(duì)于檢驗(yàn)檢查結(jié)果等數(shù)據(jù)信息，應(yīng)準(zhǔn)確錄入原始數(shù)據(jù)，不得擅自修改。3.電子病歷錄入應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確，不得拖延錄入時(shí)間。對(duì)于緊急情況，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成錄入，并進(jìn)行相應(yīng)的標(biāo)識(shí)和處理。（三）審核與確認(rèn)1.電子病歷錄入完成后，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)務(wù)人員或具有審核權(quán)限的人員進(jìn)行審核。審核人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)錄入信息的準(zhǔn)確性、完整性和規(guī)范性，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通知錄入人員進(jìn)行修改。2.經(jīng)審核無(wú)誤的電子病歷，應(yīng)由審核人員進(jìn)行確認(rèn)。確認(rèn)后的電子病歷具有法律效力，錄入人員和審核人員應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。三、電子病歷的存儲(chǔ)與管理（一）存儲(chǔ)方式1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采用安全可靠的存儲(chǔ)設(shè)備和存儲(chǔ)系統(tǒng)，對(duì)電子病歷進(jìn)行存儲(chǔ)。存儲(chǔ)設(shè)備應(yīng)具備冗余備份功能，防止數(shù)據(jù)丟失。2.電子病歷應(yīng)存儲(chǔ)在符合國(guó)家信息安全標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)器上，服務(wù)器應(yīng)具備防火、防潮、防盜、防雷等安全措施。3.對(duì)于重要的電子病歷數(shù)據(jù)，應(yīng)進(jìn)行異地備份，以防止因自然災(zāi)害、設(shè)備故障等原因?qū)е聰?shù)據(jù)丟失。（二）存儲(chǔ)期限1.電子病歷的存儲(chǔ)期限應(yīng)按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生健康行政部門的規(guī)定執(zhí)行。一般情況下，門診電子病歷的存儲(chǔ)期限不得少于15年，住院電子病歷的存儲(chǔ)期限不得少于30年。2.對(duì)于涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等案件的電子病歷，應(yīng)在案件處理結(jié)束后按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行存儲(chǔ)。（三）訪問(wèn)權(quán)限管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立嚴(yán)格的電子病歷訪問(wèn)權(quán)限管理制度，根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的工作職責(zé)和業(yè)務(wù)需求，授予相應(yīng)的訪問(wèn)權(quán)限。訪問(wèn)權(quán)限應(yīng)遵循最小化原則，確保醫(yī)務(wù)人員只能訪問(wèn)其工作所需的電子病歷信息。2.電子病歷訪問(wèn)應(yīng)進(jìn)行身份認(rèn)證和授權(quán)，采用用戶名、密碼、數(shù)字證書等多種認(rèn)證方式，確保訪問(wèn)者身份的真實(shí)性和合法性。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)電子病歷訪問(wèn)權(quán)限進(jìn)行審核和調(diào)整，及時(shí)刪除離職、退休等人員的訪問(wèn)權(quán)限，防止信息泄露。（四）數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定電子病歷數(shù)據(jù)備份計(jì)劃，定期對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行備份。備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在安全可靠的存儲(chǔ)介質(zhì)上，并異地存放。2.數(shù)據(jù)備份應(yīng)包括全量備份和增量備份，全量備份應(yīng)定期進(jìn)行，增量備份應(yīng)實(shí)時(shí)進(jìn)行。備份數(shù)據(jù)應(yīng)進(jìn)行完整性和可用性檢查，確保備份數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可恢復(fù)性。3.在電子病歷系統(tǒng)出現(xiàn)故障或數(shù)據(jù)丟失時(shí)，應(yīng)能夠及時(shí)恢復(fù)數(shù)據(jù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定數(shù)據(jù)恢復(fù)預(yù)案，定期進(jìn)行演練，確保在緊急情況下能夠快速、有效地恢復(fù)電子病歷數(shù)據(jù)。四、電子病歷的使用與共享（一）內(nèi)部使用1.醫(yī)務(wù)人員在臨床診療工作中應(yīng)按照規(guī)定使用電子病歷系統(tǒng)，及時(shí)查閱、書寫、修改電子病歷。電子病歷應(yīng)作為臨床診療決策的重要依據(jù)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真對(duì)待電子病歷中的信息，確保診療工作的準(zhǔn)確性和安全性。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立電子病歷使用培訓(xùn)制度，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行電子病歷系統(tǒng)操作培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的電子病歷應(yīng)用水平。3.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備便捷的檢索、查詢功能，方便醫(yī)務(wù)人員快速獲取所需的患者信息。同時(shí)，系統(tǒng)應(yīng)提供電子病歷模板、醫(yī)囑模板等功能，提高醫(yī)務(wù)人員的工作效率。（二）外部共享1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生健康行政部門的規(guī)定，與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等進(jìn)行電子病歷信息共享。電子病歷信息共享應(yīng)遵循合法、安全、規(guī)范的原則，確?；颊咝畔⒌陌踩碗[私。2.在進(jìn)行電子病歷信息共享時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與共享方簽訂信息共享協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。共享協(xié)議應(yīng)包括信息共享的范圍、方式、安全保障措施、保密責(zé)任等內(nèi)容。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立電子病歷信息共享審核機(jī)制，對(duì)共享的電子病歷信息進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括信息的合法性、準(zhǔn)確性、完整性等。經(jīng)審核無(wú)誤的電子病歷信息方可進(jìn)行共享。五、電子病歷的安全與保密（一）安全防護(hù)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)電子病歷系統(tǒng)的安全防護(hù)，采取防火墻、入侵檢測(cè)、加密技術(shù)等安全措施，防止網(wǎng)絡(luò)攻擊、病毒感染等安全事件的發(fā)生。2.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)加密功能，對(duì)存儲(chǔ)和傳輸?shù)碾娮硬v數(shù)據(jù)進(jìn)行加密處理，確保數(shù)據(jù)在存儲(chǔ)和傳輸過(guò)程中的安全性。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行安全評(píng)估和漏洞掃描，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和修復(fù)系統(tǒng)安全漏洞。同時(shí)，應(yīng)制定安全應(yīng)急預(yù)案，在發(fā)生安全事件時(shí)能夠及時(shí)采取措施，降低損失。（二）保密措施1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立嚴(yán)格的電子病歷保密制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的保密教育，提高醫(yī)務(wù)人員的保密意識(shí)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得泄露患者的電子病歷信息。2.對(duì)于涉及患者隱私的電子病歷信息，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的權(quán)限管理，只有經(jīng)過(guò)授權(quán)的人員才能訪問(wèn)。同時(shí)，在信息展示和使用過(guò)程中，應(yīng)采取必要的隱私保護(hù)措施，如對(duì)患者姓名、身份證號(hào)等敏感信息進(jìn)行脫敏處理。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與電子病歷系統(tǒng)供應(yīng)商簽訂保密協(xié)議，要求供應(yīng)商對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的電子病歷信息承擔(dān)保密責(zé)任。供應(yīng)商應(yīng)采取必要的安全措施，確保電子病歷信息的安全和保密。六、監(jiān)督與管理（一）監(jiān)督檢查1.衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子病歷管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括電子病歷的創(chuàng)建、存儲(chǔ)、使用、共享、安全與保密等方面。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合衛(wèi)生健康行政部門的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。對(duì)于監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)整改，并將整改情況報(bào)告衛(wèi)生健康行政部門。（二）違規(guī)處理1.對(duì)于違反本辦法規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)依法給予警告