電子病厲管理辦法一、總則（一）目的為加強本公司/組織電子病歷的管理，規(guī)范電子病歷的書寫、存儲、使用和共享，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障患者的合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及電子病歷管理的部門、科室及人員，包括臨床醫(yī)護人員、醫(yī)技人員、管理人員以及信息系統(tǒng)維護人員等。（三）定義1.電子病歷：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。2.電子病歷系統(tǒng)：是指醫(yī)療機構(gòu)用于創(chuàng)建、存儲、傳輸和應(yīng)用電子病歷的信息系統(tǒng)。3.電子簽名：是指數(shù)據(jù)電文中以電子形式所含、所附用于識別簽名人身份并表明簽名人認(rèn)可其中內(nèi)容的數(shù)據(jù)。（四）基本原則1.合法性原則：電子病歷的管理應(yīng)符合國家法律法規(guī)的要求，確保電子病歷的真實性、完整性和合法性。2.規(guī)范性原則：嚴(yán)格遵循相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，規(guī)范電子病歷的書寫格式、內(nèi)容結(jié)構(gòu)和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，保證電子病歷的質(zhì)量。3.安全性原則：采取有效的技術(shù)和管理措施，保障電子病歷數(shù)據(jù)的安全，防止數(shù)據(jù)泄露、篡改和丟失。4.便捷性原則：在確保醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下，提高電子病歷的使用效率，方便醫(yī)務(wù)人員查閱、書寫和共享電子病歷信息。5.可追溯性原則：電子病歷的操作和修改應(yīng)具有可追溯性，能夠記錄操作時間、操作人員和操作內(nèi)容等信息。二、電子病歷的書寫與審核（一）書寫要求1.基本信息：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照規(guī)定準(zhǔn)確填寫患者的基本信息，包括姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、聯(lián)系方式等，確保信息的真實性和完整性。2.病史采集：詳細(xì)詢問患者的病史、癥狀、體征等，如實記錄患者的病情變化和診療經(jīng)過，不得隱瞞或偽造病史。3.體格檢查：規(guī)范進行體格檢查，記錄檢查結(jié)果，確保檢查數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可靠性。4.輔助檢查：及時、準(zhǔn)確地錄入患者的各項輔助檢查結(jié)果，包括實驗室檢查、影像學(xué)檢查等，并注明檢查日期和檢查機構(gòu)。5.診斷與治療：根據(jù)患者的病情，做出準(zhǔn)確的診斷，并制定合理的治療方案。治療過程中的醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護理記錄等應(yīng)及時、完整地錄入電子病歷系統(tǒng)。6.書寫規(guī)范：電子病歷的書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，表述準(zhǔn)確、清晰、簡潔。字跡工整，不得涂改。如需修改，應(yīng)采用規(guī)范的修改方式，保留原記錄內(nèi)容，并注明修改時間和修改人。（二）審核制度1.實時審核：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備實時審核功能，對醫(yī)務(wù)人員錄入的電子病歷內(nèi)容進行實時檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時提示醫(yī)務(wù)人員進行修改。2.上級醫(yī)師審核：上級醫(yī)師應(yīng)對下級醫(yī)師書寫的電子病歷進行審核，重點審核病歷的完整性、準(zhǔn)確性、合理性和規(guī)范性等。審核通過后，上級醫(yī)師應(yīng)在電子病歷上進行簽名確認(rèn)。3.科室審核：科室負(fù)責(zé)人應(yīng)對本科室電子病歷的質(zhì)量進行定期檢查和審核，確?？剖译娮硬v的書寫質(zhì)量符合要求。4.終末審核：醫(yī)院/組織應(yīng)定期對歸檔的電子病歷進行終末審核，重點審核病歷的質(zhì)量、醫(yī)療安全等方面的問題。對審核中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時反饋給相關(guān)科室和人員進行整改。三、電子病歷的存儲與備份（一）存儲要求1.存儲設(shè)備：應(yīng)采用安全可靠的存儲設(shè)備，如服務(wù)器、磁盤陣列等，確保電子病歷數(shù)據(jù)的存儲安全。2.存儲環(huán)境：存儲電子病歷的服務(wù)器應(yīng)放置在安全、穩(wěn)定、可靠的機房環(huán)境中，具備防火、防潮、防雷、防盜等設(shè)施。3.存儲方式：電子病歷應(yīng)采用集中存儲的方式，便于管理和維護。同時，應(yīng)建立電子病歷的備份存儲機制，防止數(shù)據(jù)丟失。（二）備份制度1.備份頻率：應(yīng)定期對電子病歷數(shù)據(jù)進行備份，備份頻率應(yīng)根據(jù)數(shù)據(jù)的重要性和變化情況確定。一般情況下，每天至少進行一次全量備份，每周至少進行一次增量備份。2.備份存儲介質(zhì)：備份存儲介質(zhì)應(yīng)采用多種形式，如磁帶、光盤、移動硬盤等，并分別存儲在不同的地點。3.備份數(shù)據(jù)的管理：對備份數(shù)據(jù)應(yīng)進行嚴(yán)格的管理，建立備份數(shù)據(jù)的存儲、檢索、恢復(fù)等管理制度，確保備份數(shù)據(jù)的安全和可用。4.備份數(shù)據(jù)的恢復(fù)測試：應(yīng)定期進行備份數(shù)據(jù)的恢復(fù)測試，確保在數(shù)據(jù)丟失或損壞的情況下能夠及時恢復(fù)電子病歷數(shù)據(jù)。恢復(fù)測試應(yīng)記錄測試過程和結(jié)果，并存檔備查。四、電子病歷的使用與權(quán)限管理（一）使用規(guī)定1.合法使用：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在授權(quán)范圍內(nèi)合法使用電子病歷，不得擅自篡改、刪除或泄露電子病歷信息。2.查閱權(quán)限：醫(yī)務(wù)人員根據(jù)工作需要，按照規(guī)定的權(quán)限查閱患者的電子病歷。查閱電子病歷應(yīng)遵循保密原則，不得將電子病歷信息用于非醫(yī)療目的。3.共享原則：在確?；颊唠[私和醫(yī)療安全的前提下，實現(xiàn)電子病歷的合理共享。電子病歷的共享應(yīng)遵循相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院/組織的規(guī)定，明確共享的范圍、方式和流程。（二）權(quán)限管理1.用戶賬號管理：建立電子病歷系統(tǒng)的用戶賬號管理制度，對用戶賬號進行統(tǒng)一管理。用戶賬號應(yīng)與醫(yī)務(wù)人員的身份信息進行綁定，確保賬號的安全性和唯一性。2.權(quán)限設(shè)置：根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的工作職責(zé)和崗位需求，設(shè)置不同的電子病歷使用權(quán)限。權(quán)限設(shè)置應(yīng)遵循最小化原則，嚴(yán)格控制用戶對電子病歷的訪問權(quán)限。3.權(quán)限變更：醫(yī)務(wù)人員的工作崗位發(fā)生變動時，應(yīng)及時調(diào)整其電子病歷使用權(quán)限。權(quán)限變更應(yīng)進行記錄，并通知相關(guān)人員。4.權(quán)限審核：定期對電子病歷系統(tǒng)的用戶權(quán)限進行審核，確保權(quán)限設(shè)置的合理性和合規(guī)性。對發(fā)現(xiàn)的權(quán)限異常情況，應(yīng)及時進行調(diào)查和處理。五、電子病歷的安全與保密（一）安全保障1.技術(shù)安全措施：采用先進的信息技術(shù)手段，如防火墻、入侵檢測系統(tǒng)、加密技術(shù)等，保障電子病歷系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)安全。2.系統(tǒng)維護：定期對電子病歷系統(tǒng)進行維護和升級，及時修復(fù)系統(tǒng)漏洞，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定性和可靠性。3.數(shù)據(jù)安全審計：建立電子病歷數(shù)據(jù)安全審計機制，對電子病歷系統(tǒng)的操作和數(shù)據(jù)訪問進行審計，及時發(fā)現(xiàn)和處理安全隱患。（二）保密制度1.保密責(zé)任：所有涉及電子病歷管理的人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，對患者的電子病歷信息負(fù)有保密責(zé)任。2.保密措施：采取有效的保密措施，如限制訪問權(quán)限、加密存儲、傳輸加密等，防止電子病歷信息泄露。3.保密協(xié)議：與涉及電子病歷管理的人員簽訂保密協(xié)議，明確保密責(zé)任和義務(wù)。4.違規(guī)處理：對違反保密制度的行為，應(yīng)依法依規(guī)進行嚴(yán)肅處理，并追究相關(guān)人員的責(zé)任。六、電子病歷的質(zhì)量控制與持續(xù)改進（一）質(zhì)量控制指標(biāo)1.病歷完整性：電子病歷應(yīng)包含患者基本信息、病史采集、體格檢查、輔助檢查、診斷與治療等完整內(nèi)容。2.病歷準(zhǔn)確性：電子病歷中的診斷、治療措施、檢查結(jié)果等應(yīng)準(zhǔn)確無誤。3.病歷規(guī)范性：電子病歷的書寫格式、內(nèi)容結(jié)構(gòu)、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)等應(yīng)符合相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。4.審核合格率：電子病歷的審核合格率應(yīng)達到規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。（二）質(zhì)量控制措施1.定期檢查：醫(yī)院/組織應(yīng)定期對電子病歷的質(zhì)量進行檢查，檢查內(nèi)容包括病歷的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等方面。2.數(shù)據(jù)分析：利用電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計功能，對電子病歷的質(zhì)量指標(biāo)進行分析，找出存在的問題和原因。3.反饋與整改：將電子病歷質(zhì)量檢查的結(jié)果及時反饋給相關(guān)科室和人員，并督促其進行整改。對整改情況進行跟蹤檢查，確保問題得到有效解決。（三）持續(xù)改進1.總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)：定期對電子病歷管理工作進行總結(jié)，分析存在的問題和不足，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。2.制定改進措施：根據(jù)總結(jié)結(jié)果，制定針對性的改進措施，不斷完善電子病歷管理辦法和工作流程。3.持續(xù)優(yōu)化：持續(xù)關(guān)注電子病歷管理領(lǐng)域的新技術(shù)、新方法，不斷優(yōu)化電子病歷系統(tǒng)的功能和性能，提高電子病歷管理的水平和效率。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.內(nèi)部監(jiān)督：醫(yī)院/組織應(yīng)建立內(nèi)部監(jiān)督機制，定期對電子病歷的管理工作進行監(jiān)督檢查，確保電子病歷的管理符合本辦法的要求。2.外部監(jiān)督：接受衛(wèi)生行政部門等相關(guān)部門的監(jiān)督檢查，積極配合外部監(jiān)督工作，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行整改。（二）考核制度1.考核指標(biāo)：制定電子病歷管理工作的考核指標(biāo)，包括病歷質(zhì)量、使