2023年度定點醫(yī)療機構醫(yī)療保障績效考核細則表

被考核機構（蓋章）：法人簽

章：考核時間：年月日

標

序得

考核項目考核內容準扣分標準

號

分

分

對照2023年醫(yī)保服務

1未上報扣10分，資料不

1自查自評協(xié)議和考核細則表開

0全少一項扣1分。

展自查。

1.管理組織不健全扣0.

1.醫(yī)療保險管理組織

5分，有組織機構但無

健全，主要負責人負責

負責領導或職責不明確

醫(yī)保工作（1分）。

扣0.5分。

醫(yī)療

年

保障2.有專人負責醫(yī)療保2.未按規(guī)定配備管理人

度

2定點險管理工作（1分）。9員的扣1分。

考

基礎3.無崗位責任制度或管

核3.有明確的崗位責任

考核理制度扣1分，有崗位

制度和管理制度且制

責任制度和管理制度沒

度上墻（1分）。

有上墻的扣0.5分。

4.每年定期進行醫(yī)療4.查看學習記錄，醫(yī)保

保瞼知識培訓不少于知識培訓每少1次扣0.

2次（1分）。5分。

5.懸掛統(tǒng)一制作的定

5.未懸掛統(tǒng)一標牌的扣

點醫(yī)療機構標牌（1

1分。

分）。

6.設有醫(yī)保政策宣傳6.未設宣傳欄的扣1分，

欄，定期更換宣傳內容宣傳內容與現(xiàn)行政策不

（1分）。符的扣0.5分。

7.設立基本醫(yī)療保險7.無投訴箱和投訴電話

投訴箱和投訴電話，醫(yī)的扣0.5分；資料不全

保資料的建檔（1分）。扣0.5分。

8.設立醫(yī)保服務窗口，8.未設立醫(yī)療保險服務

設置參保人員就醫(yī)和窗口的扣0.5分，無參

費用結算工作流程及保人員就醫(yī)和費用結算

示意圖。（1分）服務工作流程及示意圖的扣

窗口是否張貼開通跨0.5分；服務窗口未張貼

省直接結算業(yè)務的公開通跨省直接結算業(yè)務

示（1分）。的公示的扣1分。

醫(yī)療1.嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療21.隨機抽杳參?；颊呔?/p>

3

保障保險和生育保險藥品6診病例、處方,對照看

專項目錄，診療項目和醫(yī)療"三個目錄"執(zhí)行情況，

考核服務設施范圍及醫(yī)用每出現(xiàn)一例違規(guī)的扣1

耗材支付（5分）。分。

2.測算年度定額使用等

協(xié)議約定費用定額，每

超出規(guī)定標準一個百分

2.合理定額使用等在

點扣0.5分。根據(jù)衛(wèi)生

協(xié)議范圍內（2分）。

行政部門規(guī)劃，該定點

醫(yī)療機構的醫(yī)療任務發(fā)

生明顯改變者除外。

3.未按要求參加集采的

公立醫(yī)療機構，每批次

扣0.5分；未按要求參

加集采續(xù)簽的，每批次

3.帶量采購完成情況扣0.5分；集采執(zhí)行批

（含藥品、耗材）（2次結束后未完成約定采

分）。購量的，每種藥品/耗材

扣0.1分；參加集采未

按時按要求報送集采數(shù)

據(jù)的，每次扣0.5分；

未按要求回款的，每次

以上，一級醫(yī)療機構達

到60%以上。談判藥

品配備率，二級醫(yī)療機

構達到談判藥品目錄

的70%以上,三級醫(yī)

療機構達到談判藥品

目錄的80%以上。多

元備藥滿足（3分）。

6.國家、自治區(qū)和統(tǒng)籌

地區(qū)飛行檢查、互查、

6.每查實1例，扣1分。

等方式查實的問題（4

分）。

7.定點醫(yī)療機構重要

信息發(fā)生變動及時向7.發(fā)生重要信息變更未

醫(yī)保經(jīng)辦部門備案（3及時備案扣3分。

分）。

L病歷、處方、門診登

1.病歷、處方、門診登

病記冊各項內容填寫清

記冊、病案首頁、醫(yī)保

4歷楚、準確,病案首頁、4

結算清單書寫不清楚或

管理醫(yī)保結算清單按照規(guī)

不準確每例扣0.5分。

范填寫（2分）。

2.病歷及處方（含門診

2.查實虛假病歷及處方

慢特病處方）真實可靠

一次者不得分。

（1分）。

3.為患者或其親屬提

3.不提供日費用清單的

供住院醫(yī)療費用日費

或不提供結算明細清單

用清單和結算明細清

的發(fā)現(xiàn)1次扣0.5分。

單（1分）。

標

序得

考核項目考核內容準扣分標準

號分

分

1.妥善保存參保人員

L處方和病歷不妥善保

住院病歷、處方（含門

管或在一周內不能提供

醫(yī)療

診慢特病處方）（1

者，每例扣1分。

資料

分）。

年

保存

度2.不接受醫(yī)保管理部門

5及網(wǎng)2酒己合醫(yī)保部門檢查，7

考工作人員的檢查的扣0.

絡管積極參加醫(yī)保部門組

核5分；不參加培訓0.5

理和織的各類培訓（1分）。

分（查看培訓簽到表）。

維護

3.建立具備醫(yī)保協(xié)議3.無法提供聯(lián)網(wǎng)結算的

管理要求的信息系統(tǒng)扣1分，計算機網(wǎng)絡維

技術和接口標準的信護不落實的扣1分。

息系統(tǒng)，實現(xiàn)與醫(yī)保信

息系統(tǒng)有效銜接，為參

保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)

結算，積極配合醫(yī)保部

門做好計算機網(wǎng)絡維

護工作（2分）。

4.制定網(wǎng)絡安全管理

4.無網(wǎng)絡管理工作制度

制度。建立健全醫(yī)保藥

的扣1分；未設立基礎

品、耗材、服務項目、

數(shù)據(jù)庫，不按規(guī)定使用

疾病病種等基礎數(shù)據(jù)

國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼扣

庫，按規(guī)定做好編碼對

1分。

接和維護工作（1分）。

5.不在醫(yī)保專用計算5.在醫(yī)保專用計算機上

機上隨意使用軟件、光隨意使用軟件、光盤或

盤、U盤或與其他無關與其他無關網(wǎng)絡進行連

網(wǎng)絡連接（1分）。接的扣1分。

6.完成醫(yī)保規(guī)定的移

6.醫(yī)療機構未完成申報

動支付相關工作。（1

和審核的，扣1分。

分）

1.有嚴格的醫(yī)保財務1.沒有醫(yī)保財務制度、

管理制度，賬目能真實賬目不能反應醫(yī)保收支

反應醫(yī)保收支情況（2情況、未與醫(yī)保及時對

分）；有嚴格的藥品、賬，造成支付數(shù)據(jù)錯誤

耗材進銷存管理制度，的的扣2分；無進銷存

進銷

進銷存能夠準確核對制度或進銷存賬目混亂

存管

（2分）。無法核對的扣3分。

6理和6

2.落實分級診療雙向

分級

轉診制度，一級、二級

診療

醫(yī)療機構按規(guī)定接收2.三級、二級醫(yī)療機構

上約卜參保患者，_上轉卜轉院率每降低一

級、三級醫(yī)療機構按規(guī)個百分點扣0.5分。

定做好下轉參保患者

（2分）。

1.發(fā)現(xiàn)有冒名就醫(yī)每例

醫(yī)保1.嚴格參保患者的身

扣1分；患者身份真實

B行為份核實和證件識別，執(zhí)

但不能提供醫(yī)保相關憑

常及日行首診負責制和實名3

7證，身份證的每例扣1

考常管制（2分）。8

分。

核理管

2.掌握疾病收治標準、2.出入院指征不符合規(guī)

理

為符合指征的參保人定的每例扣0.5分。

員辦理出入院手續(xù)（3

分）.

3.認定為分解處方、分

解住院（即應治愈但未

3.不分解處方、不分解

治愈造成患者在一周內

住院、不掛床住院（5

二次返院的）每例扣3

分）。

分，查實掛床住院每例

扣2分。

4.嚴格執(zhí)行診療規(guī)范，4.疾病與藥品、診療項

合理檢查、治療和用藥目、醫(yī)囑與記費不相符

（3分）。的每發(fā)現(xiàn)一例扣0.5分。

5.醫(yī)療機構無法提供

的藥品，要按規(guī)定落實

5.未建立處方外配制度

常見病慢性病處方外

扣2分；未落實長期處

配制度（2分）；落實

方管理規(guī)范的，每查實

長期處方管理規(guī)范（試

1例扣0.1分,扣完為

行）相關要求，滿足慢

止。

性病患者的長期用藥

需求（1分）。

6.在使用自費藥品、自6.沒有患者或其家屬同

費診療項目和自費服意并簽名的每查實一例

務設施前必須征得患扣0.5分。

者或其家屬同意并簽

字確認（2分）。

7.及時召開藥事會，做

到國家談判藥品"應配

7.根據(jù)國家醫(yī)保目錄發(fā)

盡配"；暫時無法納入

布情況，未及時針對談

醫(yī)療機構供應目錄的

判藥召開藥事會的扣1

要建立綠色通道，納入

分，未建立綠色通道機

臨時采購；建立健全國

制的扣1分，未建立處

家談判藥品處方流轉

方流轉機制的扣1分。

機制，保障參保人員用

藥（3分）。

8