胃癌分型與治療原則第1頁(yè)，共32頁(yè)。（優(yōu)選）胃癌分型與治療原則第2頁(yè)，共32頁(yè)。進(jìn)展期胃癌(Bormann分型)

隆起型(I型)

局限潰瘍型(II型)——多見(jiàn)

浸潤(rùn)潰瘍型(III型)——多見(jiàn)

彌漫浸潤(rùn)型(IV型)累及胃大部或全胃時(shí)稱“皮革胃”第3頁(yè)，共32頁(yè)。組織學(xué)分類Lauren分類（1965）：

腸型：起源于腸化上皮，多分化良好。

彌漫型：源于胃固有上皮，分化較差。第4頁(yè)，共32頁(yè)。JRSGC分類（1981）乳頭狀型管狀型低分化型粘液型印戒細(xì)胞型第5頁(yè)，共32頁(yè)。WHO分類（2000）腺癌（腸型、彌漫型）乳頭狀腺癌管狀腺癌粘液腺癌印戒細(xì)胞癌腺鱗癌鱗狀細(xì)胞癌小細(xì)胞癌未分化癌其他第6頁(yè)，共32頁(yè)。組織學(xué)分級(jí)高分化中分化低分化未分化第7頁(yè)，共32頁(yè)。分期第8頁(yè)，共32頁(yè)。第9頁(yè)，共32頁(yè)。第10頁(yè)，共32頁(yè)。治療原則手術(shù)外科手術(shù)是胃癌的首要治療方法。被廣泛認(rèn)可的胃癌手術(shù)治療原則是有足夠切緣(5cm)的完全切除，但約50%的局灶性胃癌患者無(wú)法進(jìn)行根治性手術(shù)(R0)。R0:切緣無(wú)肉眼或顯微鏡下腫瘤殘留R1:顯微鏡下腫瘤殘留R2:有肉眼腫瘤殘留，但無(wú)遠(yuǎn)處病灶第11頁(yè)，共32頁(yè)。近端切緣和遠(yuǎn)端切緣應(yīng)該距離腫瘤>5cm。如有可能應(yīng)該盡可能避免切除脾臟?？梢钥紤]放置空腸營(yíng)養(yǎng)管。遠(yuǎn)端胃癌：胃大部切除的效果與全胃切除相當(dāng)，而并發(fā)癥明顯減少。對(duì)近端胃癌的手術(shù)方式選擇有爭(zhēng)議：兩種手術(shù)方式均會(huì)出現(xiàn)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)障礙。如果存在腹膜受累，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或主要血管侵犯或包裹，則腫瘤無(wú)法切除。第12頁(yè)，共32頁(yè)。淋巴結(jié)切除日本胃癌協(xié)會(huì)胃周淋巴結(jié)分站病理學(xué)檢查和評(píng)估指南：N1站：小彎側(cè)（1、3、5組）

大彎側(cè)（2、4、6組）N2站：胃左動(dòng)脈

肝總動(dòng)脈

腹腔動(dòng)脈

脾動(dòng)脈N3、N4站：腹主動(dòng)脈旁第13頁(yè)，共32頁(yè)。D0切除：N1站淋巴結(jié)沒(méi)有清除。D1切除：將受累的遠(yuǎn)端胃或全胃切除，并包括大、小網(wǎng)膜。D2切除：還要求切除網(wǎng)膜囊與橫結(jié)腸系膜前葉，同時(shí)徹底清掃相應(yīng)的動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。第14頁(yè)，共32頁(yè)。日本：強(qiáng)調(diào)淋巴結(jié)擴(kuò)大清掃 *D2為標(biāo)準(zhǔn)的常規(guī)手術(shù)方式 *部分病例D3、D4. *回顧性分析結(jié)果 *目前在日本尚無(wú)前瞻性研究報(bào)道 *循證醫(yī)學(xué)結(jié)論不可靠第15頁(yè)，共32頁(yè)。西方：D2及以上與D1相比無(wú)生存優(yōu)勢(shì)可能原因有：人種體型的不同，手術(shù)操作的熟練度不同，胃癌的生物學(xué)行為不同或輔助治療的不同我國(guó)總的認(rèn)為胃癌D2根治術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式第16頁(yè)，共32頁(yè)。胃癌的微創(chuàng)治療

內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）腹腔鏡下胃癌局部切除術(shù)（LWR）

腹腔鏡下胃癌根治術(shù)?!

各種保留功能的微創(chuàng)手術(shù)

第17頁(yè)，共32頁(yè)。內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）

適應(yīng)癥：粘膜內(nèi)癌且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者

日本國(guó)立癌癥中心醫(yī)院推薦：粘膜內(nèi)癌直徑＜30mm，組織學(xué)----高、中分化且無(wú)潰瘍者Hyung等：粘膜內(nèi)癌，分化型直徑＜25mm或未分化型直徑＜15mm

者可行EMR

理論依據(jù)：胃粘膜內(nèi)癌：2％－5％LN+，（提示98-95%可不必廓清LN）粘膜下癌：15％－20％LN+。日本胃癌協(xié)會(huì)認(rèn)為一般無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：----------粘膜內(nèi)癌直徑＜20mm、分化型且無(wú)潰瘍的第18頁(yè)，共32頁(yè)。內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）

發(fā)展現(xiàn)狀：90年代初期EMR：粘膜內(nèi)癌直徑＜10mm且無(wú)潰瘍的病灶，技術(shù)進(jìn)步粘膜內(nèi)癌直徑＜30mm的病灶。

技術(shù)方法：（四種）

剝脫活檢法、內(nèi)鏡下雙圈套息肉切除法、鹽酸腎上腺素局部注射切除法透明塑料管套法。EMR所面臨的最大問(wèn)題：是術(shù)前診斷如何避免低估病灶的浸潤(rùn)深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況。

第19頁(yè)，共32頁(yè)。腹腔鏡下胃癌局部切除術(shù)適應(yīng)癥：

早期胃癌且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（粘膜內(nèi)癌/粘膜下癌）Hyung等：

粘膜下癌者：分化型病變直徑＜25mm或未分化型病變直徑＜15mm的行LWR

Ohgami：術(shù)前診斷為粘膜內(nèi)癌估計(jì)EMR完全切除有困難的，隆起型病變直徑＜25mm或凹陷型病變直徑＜15mm且不伴潰瘍的可行LWR

第20頁(yè)，共32頁(yè)。各種保留功能的微創(chuàng)手術(shù)腹腔鏡輔助下保留迷走神經(jīng)的胃癌根治術(shù)腹腔鏡下保留迷走神經(jīng)的部分胃切除術(shù)保留幽門(mén)的胃切除術(shù)（Pylorus-preservinggastrectomy,PPG）第21頁(yè)，共32頁(yè)。腹腔鏡輔助下保留迷走神經(jīng)的胃癌根治術(shù)

適應(yīng)癥：

腫瘤浸潤(rùn)粘膜層，術(shù)前無(wú)任何證據(jù)顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的（N0）；病灶不適合EMR或腹腔鏡下局部切除的。腫瘤大小和組織學(xué)類型不受限制，上腹部手術(shù)史不是絕對(duì)禁忌癥第22頁(yè)，共32頁(yè)。腹腔鏡下保留迷走神經(jīng)的部分胃切除術(shù)適應(yīng)癥：腫瘤浸潤(rùn)粘膜或粘膜下（T1）；病灶位于胃中、下1／3，距幽門(mén)環(huán)4cm以上；如果是凹陷型病變直徑要＜20mm；術(shù)前估計(jì)不適合行LWR或EMR；或是EMR術(shù)后的殘留癌灶。

第23頁(yè)，共32頁(yè)。保留幽門(mén)的胃切除術(shù)（Pylorus-preservinggastrectomy,PPG）1967年Maki首先提出PPG作為改良的遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)用于治療胃潰瘍1991年Kodama和Koyama用PPG治療早期胃癌，目前日本胃癌協(xié)會(huì)仍把PPG治療早期胃癌列為臨床試驗(yàn)階段

第24頁(yè)，共32頁(yè)。放療無(wú)法切除的胃癌：中等劑量外放射放療聯(lián)合5-FU可以提高生存率?？梢允中g(shù)的胃癌：術(shù)前新輔助化放療尚在臨床研究階段，仍有爭(zhēng)議。第25頁(yè)，共32頁(yè)?？汕谐赴┑姆呕?/p>

術(shù)前治療：ECF方案作為術(shù)前及術(shù)后輔助化療方案已基本得到共識(shí)。術(shù)后治療：術(shù)后放化療是否會(huì)改善D2根治術(shù)后患者的怨氣生存有待探討。但對(duì)于D0/D1術(shù)后患者，仍應(yīng)采用術(shù)后化放療。術(shù)中放療和調(diào)強(qiáng)放療對(duì)胃癌的作用尚需研究。第26頁(yè)，共32頁(yè)?；煟?lián)合化療）MFFAMFAMe-CEAPEAPCF/5-FU其他：免疫治療、中藥治療、基因治療第27頁(yè)，共32頁(yè)。診斷檢查第28頁(yè)，共32頁(yè)。進(jìn)一步評(píng)估（腹腔鏡探查）探查后分期：局灶性胃癌（M0）轉(zhuǎn)移性胃癌（M1）第29頁(yè)，共32頁(yè)。初始治療對(duì)于身體條件允許，腫瘤可以切除的T1期胃癌或存在活動(dòng)性出血的患者，推薦進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)于腫瘤無(wú)法切除的局灶性胃癌患者，推薦放療（45～50.4Gy）+放療增敏劑（5-FU）聯(lián)合治療（1類），也可選擇進(jìn)行姑息性治療。術(shù)前放化療方案5-FU/甲酰四氫葉酸、氟尿嘧啶、鉑、紫杉醇、伊立替康第30頁(yè)，共32頁(yè)。輔助治療部分R0切除且術(shù)后沒(méi)有腫瘤轉(zhuǎn)移證據(jù)的胃癌患者可以接受輔助性