膿毒癥液體治療急診專家共識解讀臨床實踐指南與最新進展急診專家共識202X年XX?XX??錄

膿毒癥基礎膿毒癥概述、病理?理學基礎、新定義、快速識別?具、

?物標志物 液體反應性與監(jiān)測靜態(tài)指標、

動態(tài)指標、?創(chuàng)監(jiān)測技術、有創(chuàng)監(jiān)測指標、組織灌注評估

并發(fā)癥預防與管理液體過負荷危害與預防、

電解質紊亂識別與處理、器官功能保護策略

液體復蘇策略基本原理、初始復蘇?標、個體化原則、

晶體液與膠體液選擇、輸液

速度與劑量 特殊?群考量?年患者、

腎功能不全患者、?功能不全患者液體治療特點

臨床案例與流程臨床案例分析、液體治療流程圖、

專家共識要點總結、未來研究?向2/30

463251w定義與分類膿毒癥：

由感染引起的?理學、病理學以及?物化學異常的臨床綜合征

，或

機體對感染反應失控?引起的致死性器官功能不全。膿毒性休克：

由膿毒癥引發(fā)的循環(huán)、細胞或代謝異常

，并由此造成病死率增

加的臨床狀態(tài)。w流?病學特點w病理?理學影響

?泛?管擴張、

?細?管滲漏

有效循環(huán)?量不?

微循環(huán)功能障礙

電解質紊亂及酸中毒

多器官功能障礙w液體治療的核?地位液體治療或復蘇的?的是通過快速補充液體達到：

保證正常?輸出量

保護臟器功能

糾正?容量不?

維持器官?流灌注膿毒癥概述1萬+全球年患病?數(shù)60萬年死亡?數(shù)1%+病死率3/30

識別挑戰(zhàn)病理?理變化復雜

，臨床表現(xiàn)多樣

，增加了早期識別難度治療平衡需要平衡組織灌注與防?液體過負荷

，避免加重器官損傷個體化策略根據(jù)患者基礎疾病、合并癥及器官功能狀態(tài)

，制定個體化液體治療?案動態(tài)評估持續(xù)監(jiān)測?流動?學指標、組織灌注及液體反應性

，指導液體管理?泛?管擴張膿毒癥導致全??管?泛擴張

，尤其是?動脈和?細?管膿毒癥的病理?理學基礎?細?管滲漏?管通透性增加

，導致?量體液從?管內(nèi)滲出?組織間隙微循環(huán)功能障礙微?管灌注不?

，組織氧合減少

，代謝性酸中毒內(nèi)環(huán)境紊亂電解質紊亂、酸中毒、炎癥因?釋放等

主要病理?理變化

對液體治療的影響Q4/30

臨床意義

強調器官功能障礙

，使診斷更聚焦于疾病嚴重程度和預后

有助于臨床醫(yī)?更早識別?風險患者并啟動?預

將膿毒性休克定義為膿毒癥的亞型

，突顯其更?的死亡風險呼吸系統(tǒng)肝臟系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)凝?系統(tǒng)??管系統(tǒng)腎臟系統(tǒng)膿毒性休克診斷標準w

充分液體復蘇后

，仍需?管升壓藥維持平均動脈壓(MAP)≥65

mmHg

w

?乳酸?平>2

mmol/L

(18

mg/dL) 定義要點2016年發(fā)布的Sepsis-3定義對膿毒癥和膿毒性休克進?了重新界定

核?概念：強調宿主對感染反應失調導致危及?命的器官功能障礙

存在感染或疑似感染w

序貫性器官衰竭評估(SOFA)評分較基線升?≥2分

序貫性器官衰竭評估(SOFA)評分通過評估六個系統(tǒng)的功能障礙程度來量化器官功能不全：膿毒癥新定義(Sepsis-3)膿毒癥診斷標準5/30

膿毒癥快速識別?具快速SOFA

（qSOFA）

評分是Sepsis-3定義引?的床旁簡化?具

，?于快速識別可能存在膿毒癥的患者。

當患者存在感染或疑似感染

，且qSOFA評分≥2分時

，提?可能存在器官功能障礙

，應?度懷疑膿毒癥。w

呼吸頻率呼吸頻率是評估呼吸系統(tǒng)功能障礙的重要指標

，反映

患者呼吸做功情況。w

意識狀態(tài)意識狀態(tài)是評估神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的關鍵指標

，GCS評分是常?的昏迷嚴重程度評估?具。w

收縮壓?壓是評估循環(huán)系統(tǒng)功能障礙的重要指標

，收縮壓降

低反映組織灌注不?。6/30

臨床應?價值

簡便性：?需實驗室檢查

，可在床旁快速評估患者風險

適?性：尤其適?于急診科和院前急救等資源有限的環(huán)境

時效性：

能在短時間內(nèi)完成評估

，有助于早期識別?風險患者并啟動?預1格拉斯哥昏迷評分GCS

<

15分1

收縮壓

≤

100

mmHg1

呼吸頻率

≥

22次/分膿毒癥?物標志物?物標志物在膿毒癥的早期診斷、病情評估、療效監(jiān)測和預后判斷中發(fā)揮著重要作?。降鈣素原

(PCT)

細菌感染的特異性標志物

感染后2-4?時迅速升?

，12-48?時達到峰值亟

多數(shù)專家建議將PCT

0.5

ng/mL作為膿毒癥的診斷界值

特異度?

，在病毒感染中通常不升?

可?于鑒別細菌感染和病毒感染

，指導抗?素使?乳酸

?乳酸?平升?是組織灌注不?和缺氧的標志

與膿毒癥患者的死亡率密切相關

乳酸?平的動態(tài)變化（乳酸清除率）

可?于評估

液體復蘇和組織灌注改善的效果C反應蛋?

(CRP) 急性期反應蛋?，在感染和炎癥時升?Q

特異性不如PCT

，但易于檢測且成本較低

常作為輔助指標?于膿毒癥的篩查

可?于膿毒癥的病情監(jiān)測和動態(tài)評估其他炎癥標志物

?細胞介素-6

(IL-6)、腫瘤壞死因?-α

(TNF-α)等

在膿毒癥的炎癥反應中發(fā)揮關鍵作?

其?平變化可反映炎癥的嚴重程度

研究及臨床應?逐年增加

，但尚未納?診斷標準7/30

臨床應?要點：

?物標志物應結合臨床癥狀、體征、實驗室檢查等綜合判斷

，不能單獨作為診斷或治療決策的依據(jù)。動態(tài)監(jiān)測?物標志物的變化趨勢?單次檢測更具臨床價值。液體復蘇的基本原理液體復蘇的?的是糾正組織低灌注和休克

，恢復器官功能

，通過快速補充液體達到糾正?

容量相對或絕對不?

，保證正常的?輸出量和器官?流灌注。改善前負荷液體復蘇?先補充?管內(nèi)容量

，提?右?室前負荷

，促進?室舒張

，增加?輸出量。

在膿毒癥患者中

，

由于?管擴張和?細?管滲漏

，這?過程尤為重要。增加?輸出量通過改善前負荷

，激活?肌收縮?

，提?每搏輸出量。在膿毒癥早期

，?肌抑制是常

見問題

，液體復蘇需結合?管活性藥物治療

，避免單純依賴液體。提?組織灌注液體復蘇最終?標是改善微循環(huán)灌注

，增加組織氧合和營養(yǎng)物質輸送。在膿毒癥患者

中

，微循環(huán)障礙是器官功能障礙的重要機制

，需特別關注。8/30

液體復蘇的時機

膿毒癥定義為"機體對感染反應失控?引起的致死性器官

功能不全"

早期、及時的液體治療是膿毒癥積極治療的基本措施

國際指南強調在抗?素使?前完成?培養(yǎng)

3?時內(nèi)完成初始液體復蘇（

30

mL/kg）

個體化考量>

根據(jù)患者年齡、基礎疾病（如?功能不全、

腎功能不全）

調整>考慮患者對液體的反應性及對治療的反應>

動態(tài)評估和調整液體管理策略初始復蘇?標

3?時復蘇?標

6?時復蘇?標尿量維持尿量

≥

0.5

mL/kg/h

中?靜脈壓

(CVP)?標為8-12

mmHg（機械通?患者可能更?）

中?靜脈?氧飽和度

(ScvO?)?標為≥70%或混合靜脈?氧飽和度

(SvO?)

≥65%

個體化治療原則：盡管存在上述?標

，但臨床實踐中應根據(jù)患者的年齡、基礎疾病、液體反應性以及對治療的反應進?動態(tài)評估和調整。

平均動脈壓

(MAP)維持MAP

≥65

mmHg對于低?壓或?乳酸≥2

mmol/L的患者

，給予30

mL/kg晶體液復測?乳酸

，并指導復蘇以使乳酸?平正?；诮o予抗?素前完成?培養(yǎng)采集給予?譜抗?素治療測量基線?乳酸?平gs

?譜抗?素

?乳酸?平

?乳酸?平

液體復蘇

?培養(yǎng)9/30

液體復蘇的個體化原則膿毒癥液體治療強調個體化策略

，避免"??切"的治療?案

，根據(jù)患者特點和病情動態(tài)調整復蘇策略。根據(jù)患者?理狀態(tài)調整考慮患者年齡、基礎疾?。ㄈ?功能不全、

腎功能不全）

以及?

理儲備能?

，調整液體復蘇?案。例如

，?年患者和合并?腎功

能不全的患者需要更謹慎的液體管理。根據(jù)治療反應調整策略密切監(jiān)測患者對液體治療的反應

，包括?流動?學指標、組織灌

注情況等

，及時調整輸液速度和劑量。

對于液體反應性差的患者

，應考慮限制性液體策略?；谝后w反應性評估動態(tài)評估患者對液體的反應性

，如通過被動抬腿試驗、液體沖擊

試驗等?法

，識別那些能夠從額外液體輸注中獲益的患者

，避免

不必要的液體過負荷。平衡與風險評估在維持器官灌注和避免液體過負荷之間尋找平衡點。

對于?功能

不全患者

，需權衡利弊

，避免過度液體復蘇導致??衰竭或肺?腫。10/30

66個體化液體治療是膿毒癥救治的核?理念，需要結合患者具體情況，動態(tài)調整復蘇策略，以期達到最佳治療效果。晶體液選擇晶體液?較晶體液在體內(nèi)的分布?理鹽?：

約75%在1?時內(nèi)滲出到?管外間隙?理鹽?

(0.9%

NaCl)

價格低廉

，易于獲得

能有效補充?管內(nèi)和組織間隙液體

●?氯含量可能導致?氯性酸中毒●?量輸注可能引起腎功能損害.約75%液體在1?時內(nèi)滲出到?管外間隙平衡鹽溶液

電解質成分更接近?漿

氯含量較低

，有助于維持酸堿平衡

減少?氯性酸中毒的風險

可能改善腎臟結局

.價格相對較?11/30

專家推薦當前指南普遍推薦平衡鹽溶液作為膿毒癥初始液體復蘇的?選晶體液。平衡鹽溶液因其更接近?理狀態(tài)的電解質組成

，被推薦作為?選晶

體液膠體液的應?膠體液在膿毒癥液體治療中扮演重要角?

，但其應?需權衡利弊

，并?適?于所有患者。

常?膠體液

風險與禁忌證主要風險腎損傷風險多項研究證實HES可增加膿毒癥患者的急性腎損傷風險

，導致腎功能惡化

出?風險可能影響凝?功能

，增加出?并發(fā)癥風險?蛋?

適應證：膿毒性休克患者

，

當晶體液不?以維持?流動?學穩(wěn)定時

益處：能更有效地擴充?容量

，維持?管內(nèi)滲透壓

，減少液體滲漏

特殊價值：

對于合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）

的患者

，可能有助

于改善氧合羥?基淀粉（HES）A

風險：多項研究表明

，

HES在膿毒癥患者中與急性腎損傷和死亡率增加

相關

建議：不推薦常規(guī)使?經(jīng)濟負擔價格昂貴

，增加醫(yī)療成本12/30

臨床建議應根據(jù)患者具體情況權衡利弊

，對于存在腎功能不全、肝功能不全、?

功能不全或凝?功能障礙的患者應謹慎使?

。使?前應評估患者的風險

獲益?。理論基礎基于多項研究和臨床經(jīng)驗

，30

mL/kg劑量能迅速補充?管內(nèi)容

量改善組織灌注

，快速糾正休克狀態(tài)通常建議在3?時內(nèi)完成輸注

，達到快速復蘇?的注意事項并??成不變：

30

mL/kg是起始劑量

，需根據(jù)患者反應調整

液體過負荷風險：?腎功能不全或?年患者需謹慎過快輸注可能導致肺?腫、腹腔?壓等并發(fā)癥輸注速度通常建議在3?時內(nèi)完成30

mL/kg的液體沖擊

對于嚴重休克患者

，可考慮更快的輸注速度輸注速率應根據(jù)患者對液體的反應進?動態(tài)調整動態(tài)評估持續(xù)監(jiān)測?壓、?率、尿量、?乳酸等指標

評估呼吸頻率、肺部體征等液體過負荷跡象

根據(jù)患者對液體的反應性進?動態(tài)調整個體化評估初始液體沖擊動態(tài)監(jiān)測評估個體化調整輸液速度與劑量A13/30液體反應性評估-靜態(tài)指標靜態(tài)指標是指通過測量單?時間點的?流動?學參數(shù)來評估患者對液體的反應性

，主要包括中?靜脈壓(CVP)和肺動脈楔壓(PAWP)。w

中?靜脈壓

(CVP)反映右?房壓?和全?容量狀態(tài)

，傳統(tǒng)上被?作指導液體復蘇的指標。局限性：

不能準確預測液體反應性

與?輸出量相關性差

受多種因素影響

，如胸腔內(nèi)壓、腹腔內(nèi)壓、機械通?等

單—CVP值不能準確預測液體反應性

臨床意義：CVP過低可能提?容量不?，CVP過?可能提?液體過負荷或右?功

能不全w

肺動脈楔壓

(PAWP)通過測量肺動脈導管的楔壓來評估左?前負荷和容量狀態(tài)。局限性：

與CVP類似

，存在相同的局限性

不能準確預測液體反應性

需要有創(chuàng)性操作（肺動脈導管插?）

操作復雜

，結果受多種因素影響

臨床意義：PAWP升?提?左?前負荷增加，但不能區(qū)分是由于容量增加還是?功

能不全14/30

臨床啟?：

靜態(tài)指標不能單獨作為液體反應性的可靠評估?具

，動態(tài)評估?法（如被動抬腿試驗、液體沖擊試驗、脈壓變異度等）

因其能反映容量變化對?輸

出量的影響

，故優(yōu)于靜態(tài)指標。液體反應性評估-動態(tài)指標

被動抬腿試驗

(PLR)

原理通過將患者下肢抬?45度

，使下肢靜脈?回流?中

?循環(huán)

，模擬約300

mL的液體沖擊

操作患者平臥

，將床頭抬?45度

，然后迅速放平床頭

，同時抬?雙下肢45度

判斷如果?輸出量（或其替代指標

，如脈搏波變異度、

?壓）增加≥10%

，則認為患者對液體有反應w液體沖擊試驗

原理在短時間內(nèi)（

5-10分鐘）輸注?劑量液體（如100-250

mL晶體液），觀察?輸出量的變化

判斷如果?輸出量增加≥10-15%

，則認為患者對液體有反應

適??群?泛適?于各類患者w脈壓/每搏量變異度

原理在機械通?患者中

，呼吸周期導致的胸腔內(nèi)壓變化

會引起?臟前負荷和?輸出量的周期性變化

判斷PPV或SVV

>

10-12%通常提?患者對液體有反應

局限性僅適?于機械通?且潮?量≥8

mL/kg的患者

，不適?于?主呼吸、?律失?；蛴?功能不全的患者15/30

臨床建議：

動態(tài)評估?法優(yōu)于靜態(tài)指標

，應根據(jù)患者具體情況選擇合適的評估?具。在機械通?患者中

，

PPV/SVV是?選的動態(tài)評估指標

，但在?主呼吸患者

中

，被動抬腿試驗和液體沖擊試驗更為適?。 優(yōu)點：實時

，量化指標

注意事項：需謹慎操作

，避免過度輸注優(yōu)點：?創(chuàng)、可重復、快速

，且不輸注額外液

體?創(chuàng)監(jiān)測技術在急診膿毒癥液體治療中發(fā)揮越來越重要的作?w

超聲?動圖

評估?功能：測量左?室射?分數(shù)(LVEF)、

?輸出量(CO)、每搏輸出

量(SV)

評估容量狀態(tài)：通過下腔靜脈(IVC)直徑及呼吸變異度評估中?靜脈壓

和容量反應性

鑒別休克類型：結合臨床表現(xiàn)和超聲結果

，

區(qū)分感染性休克、?源性休

克、低?容量性休克或梗阻性休克16/30

w

?創(chuàng)?輸出量監(jiān)測

技術?法：

?物阻抗/?物電抗法、指動脈壓?波形分析法等

監(jiān)測指標：連續(xù)、

實時監(jiān)測?輸出量、每搏輸出量、全??管阻?等?

流動?學參數(shù)

臨床優(yōu)勢：避免有創(chuàng)操作的風險

，適?于急診和床旁監(jiān)測

，為液體治療

提供動態(tài)指導

?創(chuàng)監(jiān)測技術因其便捷性、

安全性

，在急診膿毒癥液體治療中發(fā)揮著越來越重要的作?，為臨床醫(yī)?提供了實時、

動態(tài)的?流動?學評估?具。

臨床提?：

在容量不?的機械通?患者中

，每搏輸出量變異度(SVV)和脈壓變

異度(PPV)通常較?

，提?患者對液體復蘇有反應

臨床提?：

IVC塌陷指數(shù)?于50%提?容量不?

，可能對液體復蘇有反應指標意義基于動脈壓?波形分析的動態(tài)指標?于預測機械通?患者的液體反應性SVV

>

10-13%

，

PPV

>

12-15%提?對液體復蘇有反應局限性受?主呼吸、?律失常、右?功能不全影響腹腔?壓、低潮?量通?可降低其準確性僅適?于機械通?患者

，不適?于?主呼吸患者指標意義反映右?房壓?和全?容量狀態(tài)CVP過低提?容量不?CVP過?提?液體過負荷或右?功能不全局限性受胸腔內(nèi)壓、腹腔內(nèi)壓、機械通?等多種因素影響

單?CVP值不能準確預測液體反應性動態(tài)CVP變化或結合其他指標更有意義

臨床應?建議：

有創(chuàng)監(jiān)測指標能提供更精確的?流動?學數(shù)據(jù)

，但應?需權衡風險與收益

，通常?于重癥或對液體治療反應不佳的患者。每搏輸出量/脈壓變異度SVV/PPV中?靜脈壓

(CVP)CentralVenous

Pressure有創(chuàng)監(jiān)測指標17/30

應?價值：

識別對宏觀?流動?學復蘇?反應的患者

，指導更精細的液

體治療或?管活性藥物使?重要提醒：

即使宏觀?流動?學指標正常

，也可能存在隱匿性休克灌注不??流速度減慢異質性增加18/30微循環(huán)評估原理：微循環(huán)是氧?和營養(yǎng)物質交換的場所

，其功能障礙是膿毒癥器官

功能障礙的重要機制評估?法：通過床旁微循環(huán)監(jiān)測技術

，如側流暗場顯微鏡（SDF）

或正

交偏振光譜（OPS）

成像

，直接觀察?下微?管灌注情況指標解讀：微循環(huán)灌注不?

（如灌注?管密度下降、?流速度減慢、

異

質性增加）

提?組織缺氧乳酸清除率定義：在?定時間內(nèi)?乳酸?平下降的百分?臨床意義：持續(xù)?乳酸?癥或乳酸清除率不佳提?組織灌氧不?

預后價值：

早期乳酸清除率?于10%與膿毒癥患者預后改善相關應?：

在液體復蘇過程中

，應動態(tài)監(jiān)測?乳酸?平

，并以乳酸清除作為

重要的復蘇?標之?組織灌注評估個體化液體治療策略密切監(jiān)測?流動?學指標、器官灌注情況結合患者的基礎疾病和?理狀態(tài)

，采取?劑量、

多次輸注的策略

及時評估液體反應性

，避免過度復蘇根據(jù)患者個體情況調整液體治療?案Q

評估困難?年患者的臨床表現(xiàn)可能不典型

，如意識障礙、體溫不升等

，使得早期

識別和評估液體反應性更具挑戰(zhàn)性合并癥影響??壓、糖尿病、冠?病等慢性疾病普遍存在

，這些合并癥會影響液體

治療的效果和安全性藥物影響?年患者常服?多種藥物

，如利尿劑、?管活性藥物等

，這些藥物可能

影響液體平衡和?流動?學反應?理儲備下降?年患者??管系統(tǒng)對容量變化的代償能?減弱

，易發(fā)?液體過負荷導

致??衰竭或肺?腫?年患者液體治療特點19/30腎功能不全患者液體治療

液體選擇

平衡鹽溶液優(yōu)于?理鹽?

，因其氯離?含量較低

，可減少?氯性酸中毒風

險

對于存在?鉀?癥風險的患者

，需謹慎選擇含鉀的晶體液

容量管理

初始復蘇后

，更加強調動態(tài)評估液體反應性

根據(jù)尿量、液體平衡、

中?靜脈壓等指標精細調整液體輸注量

在液體過負荷且?休克表現(xiàn)的患者中

，可考慮謹慎使?利尿劑品

腎功能不全患者液體治療策略腎臟替代治療（RRT）對于嚴重液體過負荷且藥物治療?效的腎功能不全患者

，早期啟動連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）

可有效清除

多余液體和代謝廢物

，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定20/30

雙重挑戰(zhàn)需要?夠的液體復蘇以維持器官灌注

，同時?要避免液體過負荷加重腎臟負擔

或誘發(fā)肺?腫。慢性腎病患者對液體和電解質的調節(jié)能?受損

，更容易出現(xiàn)液

體潴留和電解質紊亂。初始復蘇對于休克狀態(tài)的腎功能不全患者

，仍

需進?初始液體復蘇以糾正低灌注

，

但應密切監(jiān)測?流動?學和液體反應

性腎臟替代治療對于液體過負荷嚴重且藥物治療?效

的患者

，早期啟動RRT（如CRRT）有

助于液體管理和電解質平衡液體反應性評估采?被動抬腿試驗等動態(tài)評估?法

，

根據(jù)患者尿量、液體平衡等指標綜合判斷容量狀態(tài)監(jiān)測結合臨床表現(xiàn)、

中?靜脈壓、肺動脈

楔壓或超聲?動圖評估容量狀態(tài)液體反應性評估被動抬腿試驗等動態(tài)評估?法在?功能不全患者中仍有價值

，但需結合患者的?臟

功能狀態(tài)進?解讀。避免過度復蘇是關鍵。21/30

警?—旦出現(xiàn)肺?腫或??衰竭加重的跡象

，應?即停?液體輸

注

，并考慮使?利尿劑或啟動超濾治療。?管活性藥物對于?功能不全合并休克的患者

，可能需要更早地啟動?管活性藥物（如去甲腎上

腺素）

和正性肌?藥物（如多巴酚丁胺），

以維持?壓和?輸出量

，減少對液體復蘇

的依賴。?劑量多次輸注采??劑量（如100-250

mL）

液體沖擊

，并每次輸注后評估患者的?流動?學反

應和呼吸狀況

，避免?次性?量輸注。?流動?學監(jiān)測有創(chuàng)?流動?學監(jiān)測（如肺動脈導管或脈搏指?連續(xù)?輸出量監(jiān)測）

對于指導?功

能不全患者的液體治療?關重要

，可提供?輸出量、肺動脈楔壓等關鍵指標。?功能不全患者在膿毒癥狀態(tài)下

，?臟泵?功能受損

，對容

量負荷的耐受性極低。?功能不全患者液體治療在維持器官灌注和避免液體過負荷之間尋找平衡點

平衡策略

預防策略

個體化液體復蘇根據(jù)患者的?流動?學狀態(tài)、液體反應性、器官功能和基礎疾病

，制定個體化的

液體復蘇?案

，避免"??切"的輸液策略

動態(tài)液體反應性評估持續(xù)監(jiān)測患者對液體輸注的反應

，如通過被動抬腿試驗（

PLR）、液體沖擊試驗（FLC）等動態(tài)指標評估患者是否為液體反應者

限制性液體策略在初始復蘇后

，對于?流動?學穩(wěn)定的患者

，應考慮采?限制性液體策略

，避免過度輸液Q

容量狀態(tài)監(jiān)測結合臨床表現(xiàn)、

中?靜脈壓（CVP）、肺動脈楔壓（

PAWP）、超聲?動圖等指

標

，綜合判斷患者容量狀態(tài)w液體過負荷的危害

肺?腫過多液體負荷導致肺?管靜?壓升?

，液體滲出?肺間質和肺泡

，引起肺?腫，加重呼吸困難

，甚?導致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）

?功能不全液體過負荷增加?臟前負荷

，對于?功能儲備不?的患者

，可能誘發(fā)或加重??

衰竭腎功能損害過度的液體負荷可能導致腎臟間質?腫

，增加腎?管壓?

，反?加重急性腎損傷

（AKI）腹腔?壓液體在腹腔內(nèi)積聚可導致腹腔內(nèi)壓升?

，影響腹腔臟器灌注

，甚?引起腹腔間隔室綜合征

早期識別和?預密切監(jiān)測患者液體平衡

，?旦出現(xiàn)液體過負荷跡象

，應?即調整液體管理策略

，并考慮使?利尿劑或啟動腎臟替代治療22/30

液體過負荷的危害與預防電解質紊亂的識別與處理膿毒癥患者常伴有復雜的電解質紊亂

，這可能由疾病本?

、液體治療、

藥物使?或器官功能障礙引起。

識別并及時糾正這些紊亂對維護患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定?關重要。

低鈉?癥原因：SIADH、液體過負荷、

腎臟失鈉、

腎上腺?質功能不全糾正：輕度限制?攝?；

重度或有癥狀者需緩慢補充?滲鹽?

，避免過快糾正導致滲透性脫髓鞘個?鈉?癥原因：液體丟失過多（發(fā)熱、腹瀉）、補液不?

、尿崩癥糾正：緩慢補充低滲液體（

5%葡萄糖?或0.45%氯化鈉），避免過快糾正導致腦?腫

低鉀?癥原因：

胃腸道丟失、利尿劑使?

、腎?管性酸中毒、胰島素治療糾正：

?服或靜脈補充氯化鉀

，注意補鉀速度和濃度

，避免過快引起?律失常個?鉀?癥原因：急性腎損傷、酸中毒、細胞溶解、藥物（保鉀利尿劑、ACEI/ARB）糾正：鈣劑穩(wěn)定?肌、胰島素-葡萄糖?案促鉀細胞內(nèi)轉移、祥利尿劑排鉀、

陽離?交換樹

脂、?液透析等

低鈣?癥原因：膿毒癥相關性甲狀旁腺功能減退、維?素D缺乏、急性胰腺炎、?量輸?糾正：靜脈補充葡萄糖酸鈣或氯化鈣

，同時糾正低鎂?癥

低鎂?癥原因：營養(yǎng)不良、

胃腸道吸收障礙、利尿劑使?

、酒精中毒糾正：

?服或靜脈補充硫酸鎂

，注意監(jiān)測?率和?壓

糾正原則

緩慢糾正：除危及?命的?鉀?癥等情況外

，

電解質紊亂的糾正應緩慢進?

，避免過快糾

正帶來的并發(fā)癥Q

尋找病因：積極尋找并糾正電解質紊亂的根本原因

定期監(jiān)測：密切監(jiān)測?清電解質?平

，尤其是在液體治療、利尿劑使?或腎臟替代治療期

間

個體化治療：根據(jù)患者的具體情況和電解質紊亂的嚴重程度

，制定個體化的糾正?案23/30

肺臟保護?標：避免肺?腫

，減少急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）

的發(fā)?和加重策略：在液體復蘇過程中密切監(jiān)測肺部情況

，如肺部濕啰?

、氧合指數(shù)等?法：達到?流動?學穩(wěn)定后采取保守的液體管理策略

，限制性液體策略有助

于改善肺功能腎臟保護?標：維持腎臟有效灌注壓

，避免腎臟缺?再灌注損傷策略：初始復蘇階段?量液體復蘇改善腎臟灌注

，避免液體過負荷導致腎間質

?腫監(jiān)測指標：尿量、?肌酐、尿素氮等

，早期識別急性腎損傷胃腸道保護?標：維持胃腸道?流灌注

，預防腸道缺?和屏障功能障礙策略：早期?量液體復蘇有助于改善內(nèi)臟?流灌注注意事項：避免液體過負荷導致的腹腔?壓

，腹腔?壓會進—步損害胃腸道?流

，增加腸道缺?風險

通過精細化的液體管理

，結合對患者?理狀態(tài)的動態(tài)評估

，可以最?限度地保護膿毒癥患者的器官功能

，改善臨床預后。腦功能保護?標：維持腦灌注壓

，避免腦?腫和缺?性損傷策略：在液體復蘇過程中

，應注意維持適當?shù)钠骄鶆用}壓

，以保障腦灌注注意事項：避免液體過負荷導致的顱內(nèi)壓升?

，尤其是在存在腦?腫風險的患者中??管系統(tǒng)保護?標：維持穩(wěn)定的?流動?學

，保障?肌灌注

，避免?功能不全策略：通過液體復蘇改善前負荷

，但需警惕液體過負荷對?臟的潛在危害評估：結合超聲?動圖等評估?功能

，對?功能受損患者更謹慎的液體管理合理的液體管理在膿毒癥患者的器官功能保護中扮演著?關重要的角?。

通過維持有效的組織灌注和氧合

，可以最?限度地減少或逆轉器官損傷。器官功能保護策略24/30

臨床案例分析(?

)

患者基本信息

男性

，65歲

?院時意識障礙

，呼吸急促

體溫36.5℃

,?壓80/60

mmHg

?率110次/分

，呼吸頻率24次/分

?乳酸4.2

mmol/L

，代謝性酸中毒

初始診斷

膿毒癥休克診斷（基于意識改變、低?壓、

?乳酸） qSOFA評分：

3分（

呼吸頻率≥22次/分

，意識改變

，低?壓） SOFA評分：

8分（

呼吸、循環(huán)、肝、

腎功能障礙）

初始液體復蘇給予30

mL/kg晶體液（平衡鹽溶液）

快速輸注

，同時進??培養(yǎng)和抗?素治療。

治療策略調整根據(jù)患者反應性良好

，調整液體策略為限制性液體管理

，避免過度復蘇。

同時啟動?管活性

藥物（去甲腎上腺素）

以維持?壓穩(wěn)定。25/30

膿毒癥休克患者液體治療案例

監(jiān)測指標變化

?壓：80/60→90/70

mmHg

?率：

110→

100次/分

呼吸頻率：24→20次/分

尿量：

15→25

mL/h 中?靜脈壓：8→

10

mmHg ?乳酸：4.2→3.1

mmol/L

分析要點：個體化治療原則得到體現(xiàn)

，根據(jù)患者對液體的動態(tài)反應調整策略。避免了"??切"的

輸液模式

，防?了潛在的液體過負荷。

分析要點：監(jiān)測指標顯?患者對液體有良好反應

，?壓和?率改善

，呼吸頻率降低

，尿量增加，乳酸?平下降。動態(tài)評估?靜態(tài)指標更能反映患者狀態(tài)。

分析要點：初始復蘇遵循"3?時復蘇?標"

，包括?培養(yǎng)、?譜抗?素和液體復蘇。液體選擇平

衡鹽溶液???理鹽?

，以避免?氯性酸中毒。臨床案例分析(?)

?年膿毒癥患者的液體治療患者情況男性

，75歲

，因膿毒癥休克?院既往有?肌梗死和慢性腎病史?院時：?壓90/60

mmHg

，?率110次/分

，呼吸頻率28次/分

意識狀態(tài)：譫妄

，體溫38.5°C實驗室檢查：

?細胞計數(shù)15×109/L

，?乳酸4.2

mmol/L治療考量?年患者?理儲備下降

，對液體負荷耐受性差?功能不全患者對容量負荷的耐受性極低腎功能不全患者需避免液體過負荷加重腎臟負擔需平衡維持有效循環(huán)與避免過度液體復蘇

個體化治療?案

初始復蘇：?劑量液體沖擊（

100-250

mL），評估反應性

動態(tài)監(jiān)測：每搏輸出量變異度（SVV）

和脈壓變異度（

PPV）

容量管理：結合尿量、液體平衡、

中?靜脈壓等指標精細調整

?管活性藥物：

早期啟動去甲腎上腺素維持?壓

腎臟保護：考慮利尿劑或腎臟替代治療（

RRT）

治療轉歸與啟?治療過程：初始液體沖擊（

200

mL）

后

，患者?壓短暫升??100/70mmHg

，但隨后出現(xiàn)肺部濕啰?

，提?液體過負荷。治療調整：?即停?液體輸注

，啟動利尿劑

，并考慮腎臟替代治療。

同時維持

?管活性藥物?持

，監(jiān)測SVV和PPV變化。關鍵啟?：

?年膿毒癥患者的液體治療需要更加強調個體化和精細化管理

，避

免過度復蘇

，注重容量狀態(tài)監(jiān)測

，及時調整治療策略。26/30

膿毒癥液體治療流程圖27/30專家共識要點總結膿毒癥液體治療專家共識強調以下四?核?觀點

，

以期達到最佳治療效果：早期識別.

快速使?qSOFA評分識別膿毒癥

關注感染和器官功能障礙的早期征象

動態(tài)監(jiān)測?命體征變化個體化策略

根據(jù)患者基礎疾病調整液體?案

考慮年齡、合并癥和器官功能狀態(tài)

動態(tài)評估和調整輸液策略快速啟動

膿毒癥識別后迅速啟動液體復蘇.

初始液體沖擊30

mL/kg晶體液

根據(jù)患者反應及時啟動?管活性藥物動態(tài)評估

持續(xù)監(jiān)測?流動?學指標

使?被動抬腿試驗等動態(tài)指標評估

每次輸液后重新評估患者狀態(tài)膿毒癥液體治療是—?藝術與科學的結合，需要在遵循指南的基礎上，結合患者實際情況，進?精細化管理28/30

Q未來研究?向隨著膿毒癥液體治療領域的不斷進展

，未來研究將更加聚焦于精準化、

個性化和智能化

，

以進—步提?液體治療的安全性和有效性。個體化液體反應性預測模型基于機器學習和??智能技術

，整合臨床指標、

?物標志物和患者

?理參數(shù)

，構建精準的液體反應性預測模型

，指導個體化液體復蘇

策略。精準液體管理策略建?基于動態(tài)評估的液體管理算法

，結合被動抬腿試驗、液體沖擊

試驗等動態(tài)指標

，實現(xiàn)液體復蘇的精準控制

，避免過度復蘇和不?

復蘇。新型監(jiān)測技術開發(fā)更精確、微創(chuàng)的?流動?學監(jiān)測設備

，如微循環(huán)監(jiān)測、

?物電

阻抗分析等

，實時評估組織灌注和容量狀態(tài)

，為液體治療提供精確

指導。特殊?群液體治療優(yōu)化針對?年、?腎功能不全等特殊?群

，制定更加精細化的液體治療

?案

，如?劑量多次輸注策略、

動態(tài)容量管理等

，減少并發(fā)癥。液體治療相關并發(fā)癥的預防與管理深?研究液體過負荷、

電解質紊亂的發(fā)病機制

，開發(fā)新型預防策略

，如早期識別算法、

?預閾值優(yōu)化、器官保護策略等

，降低膿毒癥液體治療的并發(fā)癥發(fā)

?率。29/30

[1]

中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會,

中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會,

中國??解放

軍急救醫(yī)學專業(yè)委員會.膿毒癥液體治療急診專家共識[J].

中華急診醫(yī)學雜志,

(1):

30-35.

[2]

中國醫(yī)師協(xié)會