USEOFANTIBACTERIAL

AGENTSCHENGKAIYUANOUTLINEDRUG

BASED

ON

PHARMACOLOGYDRUG

BASED

ON

CAPMECHANISM

OF

ANTIBACTERIAL

AGENTS’

ACTIONInhibitingcellwallbiosynthesisIncreasingcytoplasmicmembranepermeabilityInhibitingproteinsynthesisInhibitingnucleicacidsynthesisInhibitingfolicacidmetabolismDRUG

BASED

ON

PHARMACOLOGYβ-LactamAminoglycosidesMacrolidesVancomycinQuinolonesSulfonamidesDRUG

BASED

ON

PHARMACOLOGY

--β-LactamPenicillins(青霉素類)Cephalosporins(頭孢菌素類)Otherβ-Lactamdrugs

–Carbapenems(碳青霉烯類)

–Cephamycins(頭霉素類)

–Oxacephalosporins(氧頭孢烯類)

–Monolactums(單環(huán)β-內(nèi)酰胺類)

–β-Lactamaseinhibitors(β-內(nèi)酰胺酶抑制劑)MECHANISMOFACTIONInhibiting

bacterial

cell

wall

synthesis

-interfere

with

the

last

step

of

cell

wall

synthesis(transpeptidation

or

cross

linkage

of

peptidoglycan)

-target:

PBPs(penicilin-bingding

proteins)PENICILINS—PENICILIN

GSpectrum:

G+

bacteria,

G-

cocci,

spirochetes,

actinomycetesSEMI-SYNTHESIZED

PENICILINSAcid-resistant

penicillinsPenicillinase-resistant

penicillinsExtended-spectrum

penicillinsExtended-spectrum

penicillins

against

P.aeruginosa(銅綠假單胞菌)Penicillins

againstgram-negative

bacteria

Penicillinase-resistantpenicillinsOxacillin(苯唑西林)

testMethicillinresistantStaphylococcusaureus（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）

對耐酶青霉素類藥物顯出特殊耐藥性，這種耐藥性與β-內(nèi)酰胺酶無關(guān)，而是由于產(chǎn)生了新的PBP2a而致，一旦發(fā)生,對所有β-內(nèi)酰胺類均耐藥。Extended-spectrumPenicillinsagainstP.aeruginosaCarbenicillin(羧芐～),sulbenicillin(磺芐～),

ticarcillin(替卡～),furbenicillin(呋芐～),piperacillin(哌拉～)Characters:

-WidespectrumandmoreactivityonP.aeruginosa

-Noacidandβ-lactamaseresistance

-UsuallyincombinationwithaminoglycosidesCEPHALOSPORINS1st2nd3rd4thG+++++++++G-+++++++++P.aeruginos--+++anaerobes-±+++Stabilitytoβ-lactamase-+++++++++renaltoxicity+++--ESBLsExtendedspectrumβ-Lactamases（超廣譜β-內(nèi)酰胺酶）隨著第三代頭孢菌素的廣泛應(yīng)用，20世紀(jì)80年代人們發(fā)現(xiàn)了能同時水解青霉素、頭孢菌素及單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素的一類β-內(nèi)酰胺酶，稱為超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)，由質(zhì)粒介導(dǎo)，可在菌株間轉(zhuǎn)移和傳播，導(dǎo)致耐藥性的蔓延，是G-菌耐藥的主要介質(zhì)。近年又發(fā)現(xiàn)半數(shù)以上產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌對氟喹諾酮類也耐藥。CARBAPENEMS(碳青霉烯)—Imipenem(亞胺培南),Imipenem-cilastatin(泰能)Mechanism：SimilartopenicillinsBroadspectrum:mostG-andG+bacteria(includingP.aeruginos)Stabletomostβ-lactamases

(includingESBLs)SafetopatientsallergictopenicillinsWellpenetrationintoBBBTreatmentforsevereinfections

(mixedaerobicandanaerobicinfections)DRUG

BASED

ON

PHARMACOLOGY

--MacrolidesSpectrum:

similar

to

PNC

with

a

little

broader

–MostG+:similartoPNC(effecttosomeMRSA)

–G-cocci:similartoPNC

–SomeG-Rods:legionella(軍團(tuán)菌)

,

etc.

–Others:mycoplasma(支原體),chlamydia(衣原體),rickettsia(立克次體),spirochete,anaerobesetc.Secondgeneration

–MoreactiveonG-bacteriaMECHANISMOFACTIONInhibitingproteinsynthesisTarget:

50s

ribosomalRNAProbablemechanism:

Inhibitingtransposition(14)and

peptideformation(16)processesDRUG

BASED

ON

PHARMACOLOGY

--MacrolidesUse:

substitute

to

penicillin

Firstchoice:

Legionnairesdisease(軍團(tuán)病)

Mycoplasmapneumonia(支原體肺炎)2nd

generation

MACROLIDESMainly

usedinrespiratorytractinfectionRoxithromycin(羅紅霉素):

respiratory

tract

infection

and

soft

tissue

infectionAzithromycin(阿奇霉素):strongest

activity

on

mycoplasma

pneumoniaClarithromycin(克拉霉素):

strongest

activity

on

G+

bacteria,legionella

pneumonia,chlamydia

and

pneumonia

DRUG

BASED

ON

PHARMACOLOGY

--VancomycinSpectrum:narrow,G+bacteria(MRSA,MRSE)

and

anaerobic(clostridium

difficile)Mechanism:

inhibit

cell

wall

synthesis

DRUG

BASED

ON

PHARMACOLOGY

--AminoglycosidesSpectrum:

high

activity

on

aerobic

G-

rods

P.aeruginosa:gentamicin,tobramycin,

amikacin,netilmicin

Bacillustuberculosis(結(jié)核桿菌):

Streptomycin,Kanamycin,

AmikacinLessactiveonG-cocciandG+bacterial

(butsomeareeffectiveonMRSAandMRSE)NoeffectonanaerobesMoreactiveinalkalineenvironmentDRUG

BASED

ON

PHARMACOLOGY

--AminoglycosidesMechanism:

Increasing

cell

membrane

permeability

Inhibiting

protein

synthesisAMINOGLYCOSIDES—gentamicinFirst

choice

in

aminoglycosides

-P.

aeruginosa

infections:

combination

with

carbenicillin

DRUG

BASED

ON

PHARMACOLOGY

--SyntheticorganicantimicrobialsQuinolones(喹諾酮類)Sulfonamides(磺胺類)Trimethoprim(TMP)Nitrofurans(硝基呋喃類)Metronidazole(甲硝唑)

QuinolonesMechanism:

inhibiting

bacterial

DNA

synthesisSpectrum:

excellent

on

G-

aerobic,good

on

G+

aerobic,

some

are

effective

on

mycoplasma,

chlamydia,

bacillus

tuberculosis

and

anaerobeQuinolones--LevofloxacinSuperior

activity

on

G+Effective

on

mycoplasma,

legionella,

chlamydia

and

anaerobeLowest

toxicityDRUG

BASED

ON

DISEASE

--COMMUNITYACQUIREDPNEUMONIA(CAP)

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）亦稱院外肺炎，是指在社區(qū)環(huán)境中機(jī)體受微生物感染而發(fā)生的肺炎，包括在社區(qū)感染，尚在潛伏期，因其他原因住院后發(fā)病的肺炎，并排除在醫(yī)院內(nèi)感染而與出院后發(fā)病的肺炎。CURB-65評分系統(tǒng)肺炎PSI評分系統(tǒng)門診與住院CAP患者病原學(xué)構(gòu)成不同門診CAP患者住院CAP患者門診CAP患者病原學(xué)構(gòu)成還包括：卡他莫拉菌，金黃色葡萄球菌，病毒住院CAP患者病原學(xué)構(gòu)成還包括：厭氧菌，卡他莫拉菌，金黃色葡萄球菌，病毒，肺炎克雷伯菌，銅綠假單胞菌，沙門氏桿菌等一項對106例門診CAP患者及400例住院CAP患者病原學(xué)構(gòu)成情況調(diào)研的結(jié)果顯示：患者接受初始治療場所的分類方法我國及IDSA/ATS指南采用的分類方法–門診患者(無基礎(chǔ)疾病)–住院患者(合并基礎(chǔ)疾病或老年患者)

?需住院治療但不必入住ICU的患者

?需入住ICU的重癥患者

–無合并特殊耐藥菌株感染危險因素患者

–合并特殊耐藥菌株感染危險因素患者目前CAP病原學(xué)常用檢測手段檢測手段特點培養(yǎng)(包括痰培養(yǎng)、血培養(yǎng))痰培養(yǎng)是目前最常用的診斷方法總體效果低且對臨床積極影響少；只有在獲得高質(zhì)量的痰標(biāo)本時，方可進(jìn)行治療前的痰革蘭染色和培養(yǎng)經(jīng)纖維支氣管鏡檢測更適用于病原體復(fù)雜的重癥肺部感染的診斷應(yīng)用免疫抑制的CAP患者或治療失敗的CAP患者可應(yīng)用支氣管鏡支氣管肺泡灌洗、保護(hù)性毛刷或經(jīng)胸針吸肺活檢血清學(xué)檢測用于診斷非典型病原體血清特異性抗體檢測已成為目前應(yīng)用最廣泛的診斷方法抗原檢測對非典型病原體早期診斷具有重要意義對重癥患者的尿抗原檢測可檢測肺炎鏈球菌和嗜肺軍團(tuán)菌血清型I型PCR檢測用于檢測患者急性期痰中軍團(tuán)菌的所有血清型中華醫(yī)學(xué)會指南CAP常見病原體肺炎鏈球菌在國內(nèi)外CAP中均為最常見病原體肺炎支原體、肺炎衣原體在CAP中均占有重要地位–輕癥CAP最常見的病原為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體和流感嗜血桿菌–老年患者以及合并有基礎(chǔ)疾病的人群中，最常見的致病菌為肺炎鏈球菌–在年齡＜50歲且沒有合并癥或異常生命體征的人群中，肺炎支原體感染最常見住院及ICU重癥CAP患者中，軍團(tuán)菌感染不容忽視我國耐藥肺炎鏈球菌（DRSP）

——中華醫(yī)學(xué)會指南我國成人CAP致病肺炎鏈球菌對青霉素不敏感率（包括中介與耐藥）在20％左右我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60％以上，且多呈高水平耐藥我國肺鏈對大環(huán)內(nèi)脂類耐藥現(xiàn)狀肺炎鏈球菌對紅霉素呈高水平耐藥—2003年中國CHINET：超過70%—2005年升至83.7%肺炎鏈球菌對阿奇霉素的不敏感率也很高—2003~2004年：75%CHINET

中國球菌耐藥性監(jiān)視檢測協(xié)助組未覆蓋非典型病原菌患者死亡率更高治療CAP時覆蓋/未覆蓋非典型病原菌患者總體死亡率比較1死亡率(%)未覆蓋

覆蓋P<0.01ForestWAetal.AmJRespir

CritCareMed.2007;175:1086-1093.一項回顧性分析全球21個國家的4337例非典型病原體所致CAP患者薈萃研究.研究數(shù)據(jù)來自1996年9月-2004年4月期間接受治療的患者信息.本結(jié)果為亞組分析患者接受覆蓋或未覆蓋非典型病原體治療方案死亡率差異比值的數(shù)據(jù)不同CAP人群初始治療需覆蓋非典型病原體情況——IDSA/ATS指南輕度CAP–兒童研究表明，治療由肺炎支原體感染引起的輕度CAP可減少肺炎死亡率，縮短癥狀持續(xù)時間–成人中尚缺乏特異性治療的證據(jù)住院非ICU患者,推薦β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用氟喹諾酮類–研究發(fā)現(xiàn)，推薦的療法比單用頭孢菌素類顯著減少病死率，表明覆蓋非典型病原體療效更佳住院ICU患者，確保聯(lián)合應(yīng)用以達(dá)到抗菌譜覆蓋肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌的效果以上表明，CAP初始經(jīng)驗治療覆蓋非典型病原體非常重要大環(huán)內(nèi)酯類藥物是否可單用治療CAP——中華醫(yī)學(xué)會我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60％以上，且多呈高水平耐藥懷疑為肺炎鏈球菌所致CAP時不宜單獨應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類對非典型致病原仍有良好療效僅推薦在青壯年無基礎(chǔ)疾病患者中單用大環(huán)內(nèi)酯類，其余均為與其他藥物聯(lián)合門診患者經(jīng)驗性治療方案

氟喹諾酮類在各國指南中的地位－門診19982000200120032004200520062007IDSAa1線藥物1線藥物1線藥物1線藥物法國b1線藥物德國b1線藥物中國c1線藥物1998/2000年兩版IDSA指南對左氧氟沙星的推薦均未標(biāo)識劑量，2007年更新版本中對左氧氟沙星的使用劑量(750mg)進(jìn)行了說明

針對老年患者或合并吸入因素的CAP患者可選用抗銅綠假單胞菌氟喹諾酮類藥物治療門診患者無論是否合并基礎(chǔ)疾病均可單用呼吸氟喹諾酮類抗菌藥物

氟喹諾酮在各國CAP指南中的地位始終如一IDSA/ATS門診經(jīng)驗性抗菌素治療方案門診患者分三類：1、既往體健且前3個月中未使用過抗生素大環(huán)內(nèi)酯類多西環(huán)素2、有合并癥；免疫抑制狀態(tài)或使用免疫抑制藥物；或前3個月內(nèi)用過抗生素治療呼吸氟喹諾酮類（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星[750mg]）

β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類3、對大環(huán)內(nèi)酯類具高耐藥性（MIC≥16ug/mL）肺炎鏈球菌感染率較高（＞25%）的地區(qū)，無合并癥的患者，可考慮使用以上第2點中所列舉的可選藥物IDSA/ATS指南對氟喹諾酮類的推薦門診一類、二類患者及住院非ICU患者推薦呼吸氟喹諾酮類單藥治療：莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星[750mg]住院ICU患者：推薦呼吸喹諾酮類聯(lián)合β-內(nèi)酰胺類治療早期氟喹諾酮類耐藥增加，使用劑量加大——IDSA/ATS指南左氧氟沙星推薦劑量為750mg，劑量較前增加肺鏈對左氧氟沙星的耐藥增加國內(nèi)患者對750mg左氧氟沙星的耐受性較差，應(yīng)用時當(dāng)引起注意重復(fù)使用早期氟喹諾酮類藥物增加肺炎鏈球菌對氟喹諾酮耐藥應(yīng)用強(qiáng)力氟喹諾酮類藥物可減少耐藥——IDSA/ATS指南指南指出：應(yīng)用強(qiáng)力抗肺炎鏈球菌藥物（如莫西沙星等），可使耐藥率的產(chǎn)生穩(wěn)定甚至在總體上減少迄今為止，尚無肺炎鏈球菌對新型喹喏酮類藥物（莫西沙星和吉米沙星）的耐藥報告大環(huán)內(nèi)酯類在各國指南中的地位－門診19982000200120032004200520062007IDSA1線藥物單用1線藥物單用1線藥物限制a1線藥物限制b中國聯(lián)合用藥c近期未使用過抗菌藥物門診患者可單獨使用大環(huán)內(nèi)酯類；近期使用過抗菌藥物者則需聯(lián)合其他抗菌藥物使用大環(huán)內(nèi)酯類既往3個月未使用過抗菌藥物的限制；尤其對于耐大環(huán)內(nèi)酯類肺炎鏈球菌高發(fā)地區(qū)(耐藥率超過25%,，MIC≥16ug/mL)則不推薦單用大環(huán)內(nèi)酯類

不推薦單獨使用大環(huán)內(nèi)酯類治療；當(dāng)懷疑存在非典型病原體感染時可考慮聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類

大環(huán)內(nèi)酯類在指南中的地位變遷引人深思住院患者經(jīng)驗性治療方案

入住ICU患者的抗菌藥物治療所有CAP指南均推薦選用包括氟喹諾酮類藥在內(nèi)的廣譜抗菌藥物治療如懷疑患者存在綠膿桿菌感染時，應(yīng)選用抗綠膿桿菌藥物，如環(huán)丙沙星IDSA/ATS住院經(jīng)驗性抗菌素治療方案住院非ICU病人的治療

作用于呼吸道的氟喹諾酮類β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類住院ICU病人的治療

β-內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松或氨芐西林-舒巴坦鈉）

——聯(lián)合阿奇霉素或

——聯(lián)合作用于呼吸道的氟喹諾酮類

（對青霉素過敏的患者，推薦使用氟喹諾酮類或氨曲南）門診患者致病原首選抗生素其他選擇肺炎鏈球菌阿莫西林紅霉素、克拉霉、三代頭孢肺炎支原體和肺炎衣原體紅霉素、克拉霉素四環(huán)素、氟喹諾酮類嗜血流感桿菌（非產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶菌）阿莫西林、氨芐西林三代頭孢、氟喹諾酮類嗜血流感桿菌（產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶菌）阿莫西林加克拉維酸合劑住院患者致病原首選抗生素其他選擇肺炎鏈球菌阿莫西林紅霉素、克拉霉、三代頭孢肺炎支原體和肺炎衣原體紅霉素、克拉霉素四環(huán)素、氟喹諾酮類軍團(tuán)菌克拉霉素（加利福平）氟喹諾酮類厭氧菌甲硝唑ICU患者致病原首選抗生素其他選擇肺炎鏈球菌阿莫西林紅霉素、克拉霉、三代頭孢金黃色葡萄球菌（非MRSA）氟氯西林（加利福平）替考拉寧（加利福平）、利奈唑胺MRSA萬古霉素革蘭氏陰性桿菌三代頭孢氟喹諾酮類、亞胺培南、美洛培南嗜血流