2024心衰合并房顫治療進展

心力衰竭（簡稱心衰）和心房顫動（簡稱房顫）均為慢性心臟疾病，

其發(fā)生發(fā)展有許多共通之處，經(jīng)常合并存在。心衰患病率隨年齡增高而明

顯增加，房顫的患病率也在逐年增加，我國大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查顯示，

2014-2016年45歲以上人群的房顫患病率為1.8%,在75歲以上人群,

男性和女性的患病率分別為5.4%和4.9%。美國Framinghan心臟研究報

告顯示，37%的新發(fā)房顫患者合并心衰，57%的新發(fā)心衰患者合并房顫。

全球房顫注冊研究顯示，有33%陣發(fā)性房顫患者存在心衰，44%持續(xù)性房

顫患者存在心衰，56%永久性房顫患者存在心衰。房顫合并射血分?jǐn)?shù)保留

的心衰（HFpEF）的發(fā)生率高于房顫合并射血分?jǐn)?shù)減低心衰（HFrEF\心

衰和房顫存在很多共同的危險因素，而且在病理生理上互為因果，即存在

年齡、冠心病、高血壓、吸煙、肥胖、糖尿病等共同的危險因素時，會促

進另一種疾病的發(fā)生。心衰和房顫具有共同的病理基礎(chǔ)，它們通過心臟結(jié)

構(gòu)重構(gòu)、神經(jīng)激素系統(tǒng)激活以及心率相關(guān)的左心室損傷等機制互相影響，

導(dǎo)致病情進展。對于心衰患者，由于左心室充盈壓升高，導(dǎo)致左心房壓力

增高和心房肌張力升高；而房顫引起的心室率增加和心'律不規(guī)則，使左心

空充盈時間減少，舒張功能受損，導(dǎo)致左心房壓力進一步增加，尤其在運

動時更為明顯。這種病理狀態(tài)的持續(xù)，導(dǎo)致心室重構(gòu)和心腔擴張。另外，

左心房增大會導(dǎo)致離子流異常并誘發(fā)房顫，鈣穩(wěn)態(tài)異常是心衰的重要病理

生理特點，也是引發(fā)房顫的重要觸發(fā)因素。神經(jīng)體液激活如兒茶酚胺和血

管緊張素II的升高，是導(dǎo)致心房和心室間質(zhì)纖維化，促進心室重構(gòu)發(fā)生發(fā)

展的病理機制。

心衰合并房顫的治療主要包括兩大類，一是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、

血管緊張素受體阻滯劑、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑、B受體阻滯劑、

利尿劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑和鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑等改

善心衰治療的藥物；二是節(jié)律控制，心室率控制，預(yù)防血栓等與房顫相關(guān)

的治療。

1節(jié)律控制

加拿大的一項包含755例陣發(fā)性房顫，中位隨訪時間6.35年的注冊

研究表明：約1/4的陣發(fā)性房顫患者會在5年內(nèi)進展為持續(xù)性房顫。

ATTEST研究表明265歲的陣發(fā)性房顫患者進展為持續(xù)性房顫的風(fēng)險是＜

65歲的陣發(fā)性房顫患者的4倍。ROCKET-AF研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)性房顫患者的

全因死亡風(fēng)險比陣發(fā)性房顫高21%,卒中的風(fēng)險比陣發(fā)性房顫高22%。

在EAST-AFNET4研究中，對于房顫診斷時間41年的早期房顫合并心血

管危險因素的患者（包括無癥狀、持續(xù)性或合并心衰），通過抗心律失常

藥物（AAD）治療或房顫導(dǎo)管消融的早期節(jié)律控制組相較于使用抗凝和心

室率控制的常規(guī)治療組在心血管死亡、卒中、心衰惡化或ACS住院的主要

終點事件發(fā)生率上降低21%,提示房顫患者也應(yīng)盡早啟動節(jié)律控制治療。

2023年ACC房顫指南推出房顫綜合管理的SOS原則，強調(diào)應(yīng)重點關(guān)注

維持竇性心律和盡量減少房顫負(fù)擔(dān)。盡管既往有研究發(fā)現(xiàn)對于房顫合并

HFrEF患者，藥物節(jié)律控制在臨床結(jié)局上與心室率控制效果相似，但亞組

分析發(fā)現(xiàn)對于房顫HFpEF患者，早期的節(jié)律控制優(yōu)于心室率控制。

1.1房顫可能原因或誘發(fā)因素的識別和治療

2023年ACC房顫指南建議針對房顫風(fēng)險增加的因素，比如肥胖、缺

乏運動、不健康飲酒、吸煙、糖尿病和高血壓，進行全面的生活方式和危

險因素改變的靶向治療，鑒于阻塞性睡眠呼吸暫停在房顫患者中的高患病

率，篩查阻塞性睡眠呼吸暫?？赡苁呛侠淼?，但治療睡眠呼吸障礙維持竇

性心律作用尚不確定。這些都提示房顫節(jié)律控制屬于綜合治療，強調(diào)生活

方式改善和風(fēng)險因素控制是房顫管理的支柱，這一點與心衰的綜合管理一

致。

1.2藥物治療

心衰合并房顫患者通過藥物維持竇律比較困難，并且維持竇律的優(yōu)點

被AAD毒副反應(yīng)所抵消。因此對于心衰合并房顫患者，慢性期宜進行心

室率控制，急性期可選用AAD復(fù)律治療。目前的指南僅推薦胺碘酮和多

非利特作為HFrEF合并房顫長期節(jié)律控制的藥物。胺碘酮預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的

療效優(yōu)于決奈達(dá)隆，索他洛爾及普羅帕酮，短期應(yīng)用耐受性好，但因長期

應(yīng)用的心外毒性較大，已作為二線選擇。多非利特屬于新型III類AAD,

其轉(zhuǎn)復(fù)持續(xù)性房顫或房撲的療效優(yōu)于胺碘酮，且對于心功能無明顯影響。

功能和心血管結(jié)局（I類），對于房顫合并HFpEF患者,導(dǎo)管消融可改善

患者癥狀及提高生活質(zhì)量（Ila類），然而對于房顫合并心衰患者，決定是

否接受導(dǎo)管消融應(yīng)考慮以下因素：左心室功能障礙的嚴(yán)重程度、功能分級、

合并癥、血流動力學(xué)穩(wěn)定性、心室瘢痕負(fù)荷、房顫持續(xù)時間和不良心房重

構(gòu)的程度，以綜合評價患者是否應(yīng)采用導(dǎo)管消融治療?？赡軓膶?dǎo)管消融獲

益的情況包括（1力不疑房顫導(dǎo)致的心肌?。?黜約心功能分級（NYHA）

I、II級；（3）LGE-MRI顯示無明顯心室瘢痕；（4）無或輕度心房纖維

化；（5）陣發(fā)性和早期持續(xù)性房顫；（6）年輕和/或無明顯合并癥。不太

可能從導(dǎo)管消融獲益的情況包括：（1）NYHADI、IV級；（2）LGE-MRI

顯示明顯的心室瘢痕；（3）晚期心衰和/或嚴(yán)重左室功能障礙；（4）嚴(yán)重

的心房心肌?。ㄗ蠓繑U張或纖維化）；（5）長程持續(xù)性房顫；（6）既往消

融失敗；（7）高齡和/或有明顯合并癥。

2、心室率控制

2.1藥物治療

《心房顫動診斷和治療中國指南》及2023年ACC房顫指南推薦的仍

是較為寬松的心室轆制策略，對于不合并心衰的房顫患者要求靜息狀態(tài)

下心室率＜100-110次/min（na類），但對于心衰合并房顫的最佳心室

率控制目標(biāo)仍存在爭議?？刂菩氖衣实乃幬镏饕校築受體阻滯劑、地高

辛、非二氫口比嚏類鈣通道阻滯劑（ND-CCB）和部分AAD,如胺碘酮。對

于HFrEF合并房顫患者，控制心室率建議XX0受體阻滯劑，臨床評估心室

控制不佳后，可選擇B受體阻滯劑和（或）地高辛和（或）胺碘酮；對于

非HFrEF合并房顫患者，先選0受體阻滯劑或ND-CCB控制心室率，如果

心室率控制不達(dá)標(biāo)，可選擇地高辛和（或用受體阻滯劑和（或

）ND-CCBe

2.2起搏治療

對于高齡、房顫持續(xù)時間長、左心房前后徑線大，心房纖維化程度高、

或合并結(jié)構(gòu)性心臟病的心衰合并房顫患者，導(dǎo)管消融具有較高復(fù)發(fā)率，可

考慮行傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏（希氏束起搏或左束支區(qū)域起搏）聯(lián)合房室結(jié)消融策

略控制心室率，以改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量。既往研究觀察到在射血

分?jǐn)?shù)（EF）<50%的患者中,傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏聯(lián)合房室結(jié)消融后患者EF可

提高。左束支區(qū)域起搏既可避免希氏束起搏閾值升高的缺點，同時具有更

低的電極脫位風(fēng)險。有研究發(fā)現(xiàn)行房室結(jié)消融后，部分陣發(fā)性房顫患者會

進展為持續(xù)性房顫；AAD治療可減緩進展為持續(xù)性房顫，但未能改善患者

生活質(zhì)量及心臟超聲表現(xiàn)，同時AAD可增加心衰發(fā)作及住院率。尚無證

據(jù)支持將起搏聯(lián)合房室結(jié)消融作為房顫的一線治療方案，對于該治療方案

也缺乏遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果。

3、抗凝治療

3.1藥物治療

房顫患者發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險是普通人群的4-5倍，因此抗凝治療

在房顫綜合治療中起到重要作用。CHA2DS2-VASc評分是目前臨床上最

常用的房顫栓塞風(fēng)險評分，而《心房顫動診斷與治療中國指南》考慮亞洲

患者年齡對卒中的影響,針對亞洲人群，推出CHA2DS2-VASC-60評分

標(biāo)準(zhǔn),其中亞洲房顫患者265歲評分2分,亞洲房顫患者60-64歲評分1

分。該指南提出CHA2DS2-VASC-60評分之2分的男性或23分的女性患

者應(yīng)口服抗凝藥物OAC)QAC治療應(yīng)優(yōu)選新型口服抗凝藥物NOAC\

2023年ACC房顫指南對于接受房顫導(dǎo)管消融患者，術(shù)后抗凝治療應(yīng)至少

持續(xù)3個月，同時應(yīng)根據(jù)患者卒中風(fēng)險(如CHA2DS2-VASC評分之2)決定

是否繼續(xù)長期口服抗凝治療,同時提出CHA2DS2-VASC評分中未包括的

但可增加卒中風(fēng)險的其他因素，比如房顫負(fù)荷重/持續(xù)時間長、持續(xù)性/永

久性房顫、超重(BMlN30kg/m2)、肥厚性心肌病、控制不良的高血壓、

腎小球濾過率<45mL/h、蛋白尿(>150mg/24h)、左房容積增大(273

mL)或內(nèi)徑增大仁4.7cm),對于卒中風(fēng)險較高的患者，可考慮改善或控制

其他風(fēng)險因素獲益。心衰與NOAC之間無交互作用，心衰對NOAC的治

療效果無不良影響。心衰時若合并房顫可明顯增加腦卒中風(fēng)險，若慢性心

衰合并房顫患者無其他卒中危險因素,也可選擇長期抗凝治療。

3.2左心耳封堵術(shù)(LAAC)

LAAC作為預(yù)防房顫卒中的一種新技術(shù)，其病理生理學(xué)基礎(chǔ)是瓣膜性

房顫57%的血栓和非瓣膜性患者90%的血栓來自左心耳。隨著LAAC技

術(shù)的逐漸成熟，越來越多的證據(jù)顯示了其在預(yù)防栓塞方面的安全性和有效

性?！蹲笮亩深A(yù)預(yù)防心房顫動患者血栓栓塞事件：目前的認(rèn)識和建議

（2023）》中針對預(yù)計生存期>1年的房顫患者，提出LAAC適用于下列

情況：左心耳電隔離后（I類）；CHA2DS2-VASC評分之2分（男）或

分（女），同時具有下列情況之一：（1）不接受或存在長期抗凝治療禁忌

證（I類1（2）長期規(guī)范抗凝治療基礎(chǔ)上仍發(fā)生血栓栓塞（Ila類）（3）

HAS-BLED評分23分（Ila12023年ACC房顫指南對于有長期抗凝禁

忌的患者，如果CHA2DS2-VASCW>2即建議左心耳封堵（Ha類），

較既往2019年ACC房顫及2020年ESC房顫指南中左心耳封堵的11