廣州門特管理辦法總則目的與依據(jù)為進(jìn)一步規(guī)范廣州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種（以下簡(jiǎn)稱“門特”）管理，提高醫(yī)療保障水平，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本市實(shí)際情況，制定本辦法。適用范圍本辦法適用于廣州市行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門特就醫(yī)及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理?；驹瓌t門特管理遵循保障基本、統(tǒng)籌共濟(jì)、合理診療、方便就醫(yī)的原則，確保參保人員享受規(guī)范、便捷、高效的門診醫(yī)療保障服務(wù)。門特病種范圍及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)病種范圍廣州市門特病種包括但不限于以下幾類：惡性腫瘤（含白血?。?、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、帕金森病、精神分裂癥等。具體病種目錄根據(jù)國(guó)家及本市醫(yī)療保障政策動(dòng)態(tài)調(diào)整。認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1.申請(qǐng)條件：參保人員患有上述門特病種，且符合相應(yīng)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和病情要求，可申請(qǐng)門特認(rèn)定。2.申請(qǐng)材料：申請(qǐng)人需提供有效身份證件、醫(yī)?？?、近期二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷資料等相關(guān)證明材料。3.認(rèn)定流程：受理：申請(qǐng)人向選定的門特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦提交申請(qǐng)材料，醫(yī)保辦進(jìn)行初審，符合條件的予以受理。審核：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織相關(guān)專家對(duì)申請(qǐng)人病情進(jìn)行審核，審核通過后報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。確認(rèn)：市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)上報(bào)材料進(jìn)行復(fù)核，確認(rèn)符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，予以門特資格認(rèn)定，并將認(rèn)定結(jié)果通知申請(qǐng)人及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。門特就醫(yī)管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇1.參保人員可在本市公布的門特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，自主選擇13家作為本人門特就醫(yī)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。2.門特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備相應(yīng)的診療科目、技術(shù)水平和服務(wù)能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。就醫(yī)流程1.掛號(hào)：參保人員持醫(yī)?？ǖ竭x定的門特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號(hào)就診，掛號(hào)時(shí)應(yīng)告知掛號(hào)人員為門特患者。2.就診：醫(yī)生根據(jù)參保人員病情進(jìn)行診斷和治療，嚴(yán)格按照臨床診療規(guī)范和醫(yī)保目錄用藥、診療，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用合理。3.結(jié)算：就診結(jié)束后，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算窗口結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，屬于門特支付范圍的費(fèi)用，由醫(yī)保基金按規(guī)定支付，個(gè)人僅支付應(yīng)負(fù)擔(dān)部分。就醫(yī)管理要求1.門特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全門特患者就醫(yī)管理制度，設(shè)立專門的門特服務(wù)窗口，為患者提供便捷服務(wù)。2.醫(yī)生應(yīng)準(zhǔn)確記錄門特患者的診療信息，嚴(yán)格掌握門特病種的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)，不得分解住院、掛床住院或過度醫(yī)療。3.參保人員應(yīng)在選定的門特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，因病情需要確需轉(zhuǎn)院治療的，應(yīng)按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。門特醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算結(jié)算方式1.聯(lián)網(wǎng)結(jié)算：門特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門特醫(yī)療費(fèi)用，通過醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)結(jié)算，醫(yī)保基金支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，個(gè)人支付部分由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。2.零星報(bào)銷：因特殊原因未能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的門特醫(yī)療費(fèi)用，參保人員可持相關(guān)材料到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理零星報(bào)銷手續(xù)。費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)1.門特醫(yī)療費(fèi)用支付范圍按照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。2.醫(yī)?；鹬Ц侗壤鶕?jù)不同門特病種和費(fèi)用類別確定，具體支付標(biāo)準(zhǔn)按照本市醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行。費(fèi)用審核與結(jié)算管理1.市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對(duì)門特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括就醫(yī)記錄、收費(fèi)明細(xì)、費(fèi)用合理性等。對(duì)審核發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通核實(shí)，并按規(guī)定處理。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按時(shí)上傳門特醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到結(jié)算數(shù)據(jù)后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行審核結(jié)算，對(duì)符合規(guī)定的費(fèi)用及時(shí)支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。門特醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管監(jiān)管主體與職責(zé)1.市醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)本市門特管理辦法的組織實(shí)施和監(jiān)督檢查，依法查處門特管理中的違規(guī)行為。2.市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門特資格認(rèn)定、費(fèi)用結(jié)算、信息管理等具體工作，并對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門特服務(wù)進(jìn)行日常監(jiān)督。3.門特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)門特患者的就醫(yī)管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制和費(fèi)用管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定。監(jiān)督檢查內(nèi)容1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門特就醫(yī)管理情況，包括就醫(yī)流程、診療服務(wù)、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、藥品及診療項(xiàng)目使用等。2.參保人員門特就醫(yī)行為，是否存在冒名就醫(yī)、掛床住院等違規(guī)行為。3.醫(yī)?；鹗褂们闆r，是否存在虛報(bào)、騙取醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)行為。違規(guī)處理1.對(duì)違反本辦法規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，市醫(yī)保行政部門將視情節(jié)輕重給予警告、限期整改、暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等處理，并追回違規(guī)費(fèi)用，依法依規(guī)追究相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任。2.對(duì)違反本辦法規(guī)定的參保人員，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將暫停其門特待遇，追回違規(guī)費(fèi)用，并按規(guī)定進(jìn)行處理。涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。信息管理信息系統(tǒng)建設(shè)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全門特信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)門特資格認(rèn)定、就醫(yī)結(jié)算、費(fèi)用審核、統(tǒng)計(jì)分析等業(yè)務(wù)的信息化管理，提高工作效率和管理水平。信息共享與交換市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、其他相關(guān)部門建立信息共享與交換機(jī)制，實(shí)現(xiàn)門特信息的實(shí)時(shí)傳遞和共享，為參保人員提供便捷的服務(wù)。信息安全管理加強(qiáng)門特信息系