十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度—病歷管理制度超全解讀病歷作為醫(yī)療過程的全面記錄，包含了患者的癥狀、體征、診斷、治療等關(guān)鍵信息，是醫(yī)療、教學(xué)、科研的重要資料，也是醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的重要依據(jù)。十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度中的病歷管理制度，對(duì)于規(guī)范病歷書寫、保管、使用等各個(gè)環(huán)節(jié)，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者權(quán)益具有至關(guān)重要的意義。以下將對(duì)病歷管理制度進(jìn)行全面解讀。病歷的定義與分類病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。門（急）診病歷是患者在門（急）診就診時(shí)由接診醫(yī)師書寫的記錄，主要記錄患者的一般信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷及處理意見等。它具有即時(shí)性和簡(jiǎn)潔性的特點(diǎn)，是患者首次就醫(yī)的重要資料，對(duì)于后續(xù)的診斷和治療具有重要的參考價(jià)值。住院病歷則是患者住院期間的全面記錄，內(nèi)容更為詳細(xì)和豐富。它涵蓋了入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、檢驗(yàn)檢查報(bào)告等多個(gè)方面。入院記錄是患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄，是對(duì)患者病情的初步總結(jié)。病程記錄是對(duì)患者病情和診療過程進(jìn)行的連續(xù)性記錄，反映了患者病情的變化、治療措施的調(diào)整以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)病情的分析和判斷。手術(shù)記錄和麻醉記錄則詳細(xì)記錄了手術(shù)和麻醉的過程，對(duì)于評(píng)估手術(shù)效果和麻醉安全性具有重要意義。護(hù)理記錄則記錄了患者的護(hù)理情況，包括生命體征監(jiān)測(cè)、護(hù)理措施實(shí)施等。病歷書寫的基本要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。客觀是指病歷內(nèi)容必須是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中實(shí)際觀察到的情況，不能主觀臆斷或虛構(gòu)。真實(shí)則要求病歷記錄與患者的實(shí)際病情和診療過程相符，不得隱瞞或篡改。準(zhǔn)確是指病歷中的各項(xiàng)信息，如癥狀描述、診斷名稱、檢查結(jié)果等都應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確無誤，避免使用模糊或不確定的語言。及時(shí)是指病歷應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成書寫，以保證病歷的時(shí)效性。例如，門（急）診病歷應(yīng)當(dāng)在接診時(shí)及時(shí)書寫，入院記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。完整是指病歷應(yīng)當(dāng)包含患者醫(yī)療活動(dòng)的各個(gè)方面，不能有遺漏。規(guī)范是指病歷書寫應(yīng)當(dāng)遵循統(tǒng)一的格式和規(guī)范，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和規(guī)范的文字表達(dá)。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清晰、可辨。病歷的保管醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管，門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管，但在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的保存期限保管病歷。門（急）診病歷檔案的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年，住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。對(duì)于一些特殊情況，如涉及醫(yī)療糾紛、科研等，病歷的保存時(shí)間可能會(huì)更長(zhǎng)。病歷的保管應(yīng)當(dāng)具備適宜的條件，確保病歷的安全和完整。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)置專門的病歷庫房，配備必要的防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施。病歷應(yīng)當(dāng)按照一定的順序進(jìn)行存放，便于查找和管理。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷借閱和復(fù)印制度，嚴(yán)格控制病歷的使用范圍，防止病歷的丟失、損壞和泄露。病歷的借閱與復(fù)制在醫(yī)療活動(dòng)中，有時(shí)需要借閱病歷。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立嚴(yán)格的病歷借閱制度，以確保病歷的安全和合理使用。本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師因醫(yī)療活動(dòng)需要查閱、借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定辦理借閱手續(xù)。一般情況下，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)歸還，不得長(zhǎng)時(shí)間占用。借閱病歷的人員應(yīng)當(dāng)妥善保管病歷，不得將病歷轉(zhuǎn)借他人或帶出醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的范圍?；颊弑救嘶蚱浯砣?、死亡患者近親屬或其代理人有權(quán)復(fù)制病歷?？梢詮?fù)制的病歷資料包括門（急）診病歷、住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等?；颊咭髲?fù)制病歷的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)制服務(wù)，并在復(fù)制的病歷上加蓋證明印記。復(fù)制病歷可以收取工本費(fèi)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)公開。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)為患者提供復(fù)制服務(wù)，一般情況下，受理復(fù)制病歷申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)提供復(fù)制的病歷資料。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格審核復(fù)制病歷的申請(qǐng)，要求申請(qǐng)人提供有效身份證明和相關(guān)證明材料，以確保復(fù)制病歷的合法性和安全性。病歷質(zhì)量的監(jiān)控與管理為了保證病歷質(zhì)量，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量監(jiān)控體系。成立病歷質(zhì)量管理委員會(huì)或指定專門部門負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量的監(jiān)督和管理工作。病歷質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)當(dāng)定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估，制定病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法。病歷質(zhì)量檢查可以采用定期檢查和不定期抽查相結(jié)合的方式。定期檢查一般每月或每季度進(jìn)行一次，對(duì)所有出院病歷進(jìn)行全面檢查。不定期抽查則可以根據(jù)實(shí)際情況隨時(shí)進(jìn)行，重點(diǎn)檢查新入院患者的病歷、疑難危重患者的病歷以及存在醫(yī)療糾紛隱患的病歷。檢查內(nèi)容包括病歷書寫的規(guī)范性、完整性、準(zhǔn)確性以及醫(yī)療行為的合理性等方面。對(duì)于病歷質(zhì)量存在問題的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)反饋給相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，并要求其進(jìn)行整改。對(duì)于多次出現(xiàn)病歷質(zhì)量問題或嚴(yán)重違反病歷管理制度的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)當(dāng)給予相應(yīng)的處罰。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫水平和質(zhì)量意識(shí)。培訓(xùn)內(nèi)容可以包括病歷書寫規(guī)范、醫(yī)學(xué)術(shù)語的正確使用、病歷質(zhì)量控制等方面。電子病歷的管理隨著信息技術(shù)的發(fā)展，電子病歷在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中得到了廣泛應(yīng)用。電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中，使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄。電子病歷具有存儲(chǔ)方便、檢索快捷、共享性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，但也帶來了一些新的管理問題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立電子病歷管理制度，確保電子病歷的安全、完整和有效使用。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備用戶身份識(shí)別、授權(quán)管理、電子簽名等功能，以保證電子病歷的真實(shí)性和可靠性。電子病歷的存儲(chǔ)應(yīng)當(dāng)采用安全可靠的存儲(chǔ)設(shè)備和存儲(chǔ)方式，防止數(shù)據(jù)丟失和損壞。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)建立數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)機(jī)制，定期對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行備份。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)電子病歷系統(tǒng)的維護(hù)和管理，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行。定期對(duì)電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行安全評(píng)估和漏洞修復(fù)，防止黑客攻擊和數(shù)據(jù)泄露。對(duì)于電子病歷的訪問和使用，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)格的權(quán)限管理，只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能訪問和修改電子病歷。病歷在醫(yī)療糾紛中的作用病歷是醫(yī)療糾紛處理中的重要證據(jù)。在醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)，病歷記錄了患者的病情和診療過程，是判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在醫(yī)療過錯(cuò)的重要依據(jù)。一份完整、準(zhǔn)確、規(guī)范的病歷可以為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供有力的支持，證明其醫(yī)療行為的合理性和合法性。相反，如果病歷存在書寫不規(guī)范、記錄不完整、篡改等問題，可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療糾紛中處于不利地位。在醫(yī)療糾紛處理過程中，醫(yī)患雙方都有權(quán)查閱和復(fù)制病歷。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定及時(shí)提供病歷資料，并配合相關(guān)部門的調(diào)查和鑒定工作。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)妥善保管病歷，防止病歷在糾紛處理過程中被損壞或丟失。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒絕提供病歷或提供虛假病歷，可能會(huì)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。病歷管理制度與醫(yī)療質(zhì)量安全的關(guān)系病歷管理制度是保障醫(yī)療質(zhì)量安全的重要措施之一。規(guī)范的病歷書寫和管理可以為醫(yī)務(wù)人員提供準(zhǔn)確的患者信息，有助于提高診斷的準(zhǔn)確性和治療的有效性。通過對(duì)病歷的分析和研究，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生。病歷記錄了醫(yī)療活動(dòng)的全過程，是醫(yī)療質(zhì)量控制的重要依據(jù)。通過對(duì)病歷質(zhì)量的監(jiān)控和管理，可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的問題，及時(shí)采取措施進(jìn)行整改。例如，如果發(fā)現(xiàn)某一科室的病歷中存在大量的診斷不明確或治療不合理的情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以對(duì)該科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和指導(dǎo)。病歷管理制度還可以促進(jìn)醫(yī)患溝通和信任。患者有權(quán)了解自己的病情和診療過程，病歷作為醫(yī)療活動(dòng)的記錄，是患者了解自己病情的重要途徑。一份清晰、準(zhǔn)確的病歷可以讓患者更好地理解醫(yī)務(wù)人員的診療方案，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任。病歷管理制度的持續(xù)改進(jìn)病歷管理制度需要不斷地進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，病歷的內(nèi)容和形式也在不斷變化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際情況，及時(shí)調(diào)整和完善病歷管理制度?？梢酝ㄟ^收集醫(yī)務(wù)人員和患者的反饋意見，了解病歷管理制度在實(shí)施過程中存在的問題和不足。定期對(duì)病歷管理制度的執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估，分析制度的有效性和可行性。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，對(duì)病歷管理制度進(jìn)行修訂和完善，確保制度的科學(xué)性和合理性。加強(qiáng)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的交流和學(xué)習(xí)，借鑒先進(jìn)的病歷管理經(jīng)驗(yàn)和方法。參加相關(guān)的學(xué)術(shù)會(huì)議和培訓(xùn)活動(dòng)，了解