就醫(yī)記錄管理辦法一、總則（一）目的為加強就醫(yī)記錄的規(guī)范化管理，確保就醫(yī)記錄的準確性、完整性和安全性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標準，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及就醫(yī)記錄管理的部門、科室及工作人員，包括但不限于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、掛號處、收費處、病案室等。（三）基本原則1.合法性原則：就醫(yī)記錄的管理應(yīng)嚴格遵守國家法律法規(guī)，確?；颊呔歪t(yī)信息的合法收集、存儲、使用和披露。2.準確性原則：記錄人員應(yīng)如實、準確地記錄患者的就醫(yī)過程和相關(guān)信息，不得篡改、偽造或隱匿記錄。3.完整性原則：就醫(yī)記錄應(yīng)涵蓋患者就醫(yī)的各個環(huán)節(jié)，包括病史采集、體格檢查、實驗室檢查、診斷、治療方案及病情變化等，確保記錄全面、完整。4.保密性原則：嚴格保護患者就醫(yī)記錄的隱私，防止信息泄露，未經(jīng)患者授權(quán)，不得向任何第三方披露。5.安全性原則：采取必要的安全措施，保障就醫(yī)記錄的存儲、傳輸和使用安全，防止數(shù)據(jù)丟失、損壞或被非法獲取。二、就醫(yī)記錄的內(nèi)容與格式（一）基本信息包括患者姓名、性別、年齡、身份證號碼、聯(lián)系方式、職業(yè)、民族、婚姻狀況、過敏史等。（二）就醫(yī)信息1.就診時間：詳細記錄患者每次就診的年月日、時分。2.就診科室：明確患者就診的具體科室。3.主訴：患者自述的主要不適癥狀及持續(xù)時間。4.現(xiàn)病史：記錄患者當前疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，包括癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、程度、誘因、緩解因素等。5.既往史：患者過去患過的疾病，包括傳染病史、慢性病史、手術(shù)史、外傷史、輸血史等。6.個人史：個人生活習慣、職業(yè)、嗜好、冶游史等。7.家族史：家族中與患者疾病相關(guān)的遺傳病史、類似疾病史等。（三）體格檢查記錄醫(yī)生對患者進行體格檢查的結(jié)果，包括生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、各系統(tǒng)檢查情況等。（四）實驗室及輔助檢查1.檢查項目：記錄所進行的各項實驗室檢查（如血常規(guī)、生化檢查、免疫檢查等）和輔助檢查（如心電圖、超聲、X光等）的名稱。2.檢查結(jié)果：準確記錄各項檢查的具體數(shù)值和結(jié)論。（五）診斷醫(yī)生根據(jù)患者的病史、檢查結(jié)果等做出的疾病診斷，包括初步診斷、修正診斷等。（六）治療方案1.藥物治療：記錄使用的藥物名稱、劑量、用法、療程等。2.手術(shù)治療：手術(shù)名稱、手術(shù)時間、手術(shù)醫(yī)生等。3.其他治療：如物理治療、康復(fù)治療等的具體方法和療程。（七）病情變化及處理記錄患者在就醫(yī)過程中病情的變化情況，以及針對病情變化所采取的相應(yīng)處理措施。（八）醫(yī)囑醫(yī)生下達的醫(yī)囑，包括飲食、休息、用藥、復(fù)查等方面的囑咐。（九）格式要求就醫(yī)記錄應(yīng)使用統(tǒng)一的紙張規(guī)格和表格形式，字跡清晰、工整，不得使用鉛筆或易褪色的筆書寫。記錄內(nèi)容應(yīng)按照規(guī)定的欄目順序填寫，不得隨意涂改。如有修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。三、就醫(yī)記錄的生成與錄入（一）記錄要求1.醫(yī)護人員應(yīng)在患者就醫(yī)過程中及時、準確地記錄相關(guān)信息，不得拖延或事后補記。2.記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、完整，避免主觀臆斷和模糊不清的表述。3.對于重要的病情變化、特殊檢查結(jié)果、治療措施等，應(yīng)詳細記錄并注明時間。（二）錄入流程1.門診就醫(yī)記錄患者就診結(jié)束后，掛號處工作人員應(yīng)及時將患者的基本信息錄入系統(tǒng)。醫(yī)生在診斷結(jié)束后，應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)將就醫(yī)記錄的其他內(nèi)容錄入電子病歷系統(tǒng)。錄入完成后，應(yīng)進行核對，確保信息準確無誤。2.住院就醫(yī)記錄患者入院時，病房護士應(yīng)在入院登記系統(tǒng)中錄入患者的基本信息、入院診斷等。主管醫(yī)生應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成首次病程記錄，包括病史采集、體格檢查、初步診斷、診療計劃等，并錄入電子病歷系統(tǒng)。隨著患者病情的發(fā)展和治療過程的推進，醫(yī)護人員應(yīng)及時記錄病程記錄、醫(yī)囑變更等信息，確保就醫(yī)記錄的實時更新。（三）審核與校對1.各科室應(yīng)設(shè)立專人負責對本科室的就醫(yī)記錄進行審核，確保記錄內(nèi)容符合要求，準確無誤。審核人員應(yīng)在記錄完成后的規(guī)定時間內(nèi)完成審核工作，并簽字確認。2.病案室在接收紙質(zhì)就醫(yī)記錄或電子病歷數(shù)據(jù)時，應(yīng)進行再次核對和校對，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給相關(guān)科室進行修改。四、就醫(yī)記錄的存儲與保管（一）存儲方式1.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備完善的存儲功能，確保就醫(yī)記錄數(shù)據(jù)的安全存儲。數(shù)據(jù)應(yīng)進行定期備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲在不同的物理位置，以防數(shù)據(jù)丟失。2.紙質(zhì)就醫(yī)記錄應(yīng)存放在專門的病案室，按照一定的分類方法進行歸檔存放，便于查找和管理。（二）保管期限1.門診就醫(yī)記錄的保管期限為[X]年。2.住院就醫(yī)記錄的保管期限為[X]年，自患者出院之日起計算。對于涉及醫(yī)療糾紛、法律訴訟等特殊情況的就醫(yī)記錄，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的要求延長保管期限。（三）存儲環(huán)境要求1.電子病歷存儲服務(wù)器應(yīng)具備良好的硬件設(shè)施，保證系統(tǒng)的穩(wěn)定運行。同時，應(yīng)采取防火、防潮、防雷、防盜等安全措施，防止數(shù)據(jù)損壞或丟失。2.病案室應(yīng)保持清潔、干燥、通風良好，溫度和濕度應(yīng)符合國家規(guī)定的標準，以防止紙質(zhì)就醫(yī)記錄發(fā)霉、蟲蛀等。（四）訪問權(quán)限管理1.嚴格限制對就醫(yī)記錄的訪問權(quán)限，只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能訪問相關(guān)記錄。授權(quán)人員應(yīng)根據(jù)工作需要，按照規(guī)定的權(quán)限級別進行操作。2.建立用戶賬號管理制度，定期對用戶賬號進行審核和清理，確保賬號的安全性和有效性。對于離職或崗位變動的人員，應(yīng)及時調(diào)整其訪問權(quán)限。五、就醫(yī)記錄的查閱與借閱（一）查閱規(guī)定1.本公司/組織內(nèi)部工作人員因工作需要查閱就醫(yī)記錄時，應(yīng)填寫查閱申請表，注明查閱目的、患者姓名、病歷號等信息，經(jīng)所在科室負責人簽字同意后，到病案室查閱。2.查閱人員應(yīng)在指定的地點查閱，不得擅自將病歷帶出病案室。查閱過程中應(yīng)愛護病歷，不得涂改、損壞或丟失。3.涉及患者隱私的內(nèi)容，查閱人員不得擅自傳播或泄露。（二）借閱規(guī)定1.外單位因科研、教學、司法等特殊原因需要借閱就醫(yī)記錄時，應(yīng)提前向本公司/組織提出書面申請，說明借閱目的、范圍、時間等，并加蓋單位公章。2.經(jīng)本公司/組織相關(guān)部門審核同意后，借閱人員應(yīng)填寫借閱登記表，辦理借閱手續(xù)。借閱期限一般不得超過[X]個工作日，如需延長借閱期限，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱人員應(yīng)妥善保管借閱的病歷，不得轉(zhuǎn)借他人或用于其他非申請目的。借閱期滿后，應(yīng)按時歸還病歷，病案室應(yīng)對歸還的病歷進行檢查，如有損壞或丟失，借閱人員應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。六、就醫(yī)記錄的修改與補充（一）修改原則1.就醫(yī)記錄確需修改時，應(yīng)遵循客觀、真實、準確的原則，由原記錄人員進行修改，并注明修改日期和原因。2.修改內(nèi)容應(yīng)清晰可辨，不得掩蓋原記錄內(nèi)容。修改處應(yīng)由修改人員簽名確認。（二）修改流程1.對于門診就醫(yī)記錄的修改，醫(yī)生應(yīng)在發(fā)現(xiàn)錯誤或需要補充信息時，及時在紙質(zhì)病歷和電子病歷系統(tǒng)中進行修改。修改完成后，應(yīng)提交科室負責人審核簽字。2.對于住院就醫(yī)記錄的修改，主管醫(yī)生應(yīng)填寫病程記錄修改單，詳細說明修改原因和內(nèi)容，經(jīng)上級醫(yī)生審核簽字后，在紙質(zhì)病歷和電子病歷系統(tǒng)中進行修改。涉及重要診療信息修改的，還應(yīng)經(jīng)科室主任審核簽字。（三）補充記錄當就醫(yī)過程中有新的重要信息需要記錄時，醫(yī)護人員應(yīng)及時進行補充記錄。補充記錄應(yīng)按照就醫(yī)記錄的格式要求進行書寫，并注明補充日期。七、就醫(yī)記錄的質(zhì)量控制（一）定期檢查1.病案室應(yīng)定期對就醫(yī)記錄的質(zhì)量進行檢查，檢查內(nèi)容包括記錄的完整性、準確性、規(guī)范性等。2.檢查方式可采用隨機抽查或全面檢查相結(jié)合的方式，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)科室，并督促整改。（二）質(zhì)量考核1.建立就醫(yī)記錄質(zhì)量考核制度，將記錄質(zhì)量納入醫(yī)護人員的績效考核體系。對記錄質(zhì)量高的科室和個人進行表彰和獎勵，對存在問題較多的科室和個人進行批評和處罰。2.質(zhì)量考核指標可包括病歷書寫合格率、甲級病歷率、記錄及時率等，具體指標和考核標準由本公司/組織根據(jù)實際情況制定。（三）培訓與指導(dǎo)1.定期組織醫(yī)護人員參加就醫(yī)記錄書寫規(guī)范的培訓，提高記錄人員的業(yè)務(wù)水平和責任意識。培訓內(nèi)容應(yīng)包括法律法規(guī)、行業(yè)標準、病歷書寫技巧等。2.各科室應(yīng)加強對本科室醫(yī)護人員就醫(yī)記錄書寫的日常指導(dǎo)，及時糾正不規(guī)范的記錄行為，確保記錄質(zhì)量不斷提高。八、就醫(yī)記錄的安全與保密（一）安全管理1.加強對就醫(yī)記錄存儲設(shè)備和網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的安全防護，安裝防火墻、殺毒軟件等安全防護措施，防止數(shù)據(jù)被非法入侵和破壞。2.建立數(shù)據(jù)安全審計機制，對就醫(yī)記錄的訪問、修改、刪除等操作進行記錄和審計，以便及時發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。（二）保密措施1.對涉及就醫(yī)記錄管理的工作人員進行保密教育，簽訂保密協(xié)議，明確保密責任和義務(wù)。2.在就醫(yī)記錄的存儲、傳輸和使