2025醫(yī)學(xué)皮膚科兒童癰病例查房課件演講人前言在兒科皮膚科重癥監(jiān)護(hù)室，兒童癰是少見(jiàn)但嚴(yán)重的細(xì)菌性感染，多發(fā)生在免疫力低下的兒童身上。記得三年前，一個(gè)5歲的男孩強(qiáng)強(qiáng)，被救護(hù)車送進(jìn)醫(yī)院時(shí)已經(jīng)神志模糊，他的后頸部有一個(gè)巴掌大的紅腫硬塊，表面布滿了多個(gè)膿頭，像“蜂窩”一樣，周圍皮膚發(fā)黑，體溫高達(dá)39.8℃?！搬t(yī)生，孩子三天前只是個(gè)小疙瘩，現(xiàn)在怎么成這樣了？是不是沒(méi)救了？”強(qiáng)強(qiáng)媽媽癱坐在地上，哭得幾乎暈厥。兒童癰與成人癰和兒童癤腫有本質(zhì)區(qū)別：它是多個(gè)相鄰毛囊及毛囊周圍組織的急性化膿性感染，由金黃色葡萄球菌侵入后擴(kuò)散所致，常發(fā)生在頸后、背部等皮膚厚韌部位；兒童皮膚血管豐富，感染擴(kuò)散速度比成人快，容易引發(fā)敗血癥；嬰幼兒免疫系統(tǒng)尚未成熟，一旦形成癰，全身中毒癥狀明顯，可能出現(xiàn)高熱、驚厥甚至感染性休克。前言很多家長(zhǎng)對(duì)兒童癰認(rèn)知不足，常把早期的多個(gè)癤腫當(dāng)成“上火起痘”，用手?jǐn)D壓或偏方外敷，導(dǎo)致感染沿皮下脂肪擴(kuò)散，形成更大的癰。這次組織兒童癰護(hù)理查房，一方面是想讓科室醫(yī)護(hù)人員系統(tǒng)掌握兒童癰的重癥護(hù)理要點(diǎn)，尤其是膿腔引流和全身抗感染；另一方面，也是希望通過(guò)具體病例，讓大家更關(guān)注患兒的全身狀況，在護(hù)理中既能控制局部感染，又能預(yù)防致命性并發(fā)癥。病例介紹下面給大家介紹一位兒童癰患兒，小宇，7歲，小學(xué)一年級(jí)學(xué)生，有先天性心臟病史。小宇兩周前頸后出現(xiàn)三個(gè)相鄰的小紅疙瘩，像“連在一起的青春痘”，孩子說(shuō)“有點(diǎn)疼”。奶奶用“艾灸”熏烤后，疙瘩紅腫范圍擴(kuò)大，變成一個(gè)5cm×6cm的硬塊，表面冒出多個(gè)黃白色膿頭，孩子開(kāi)始發(fā)熱，體溫38.2℃。上周，小宇的頸后硬塊中央變軟，多個(gè)膿頭破潰，流出大量膿血，紅腫范圍擴(kuò)大到8cm×10cm，孩子說(shuō)“脖子像被石頭壓著”，無(wú)法低頭，晚上因疼痛和高熱（39.5℃）持續(xù)哭鬧，口服退燒藥效果不佳。社區(qū)醫(yī)院給予靜脈輸注青霉素后，癥狀未緩解，反而出現(xiàn)寒戰(zhàn)、精神萎靡，這才緊急轉(zhuǎn)院。病例介紹檢查可見(jiàn)：小宇頸后有8cm×10cm的暗紅色硬塊，中央有多個(gè)破潰的膿頭，形成蜂窩狀潰瘍，流出稠厚膿血，周圍皮膚水腫發(fā)亮，觸之有“捻發(fā)感”（提示皮下積膿）；雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大如核桃，有壓痛；血常規(guī)顯示白細(xì)胞22×10?/L，中性粒細(xì)胞90%，C反應(yīng)蛋白180mg/L（正常<10mg/L）；血培養(yǎng)為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）生長(zhǎng)。結(jié)合病史和檢查，診斷為“頸后癰（重度），合并膿毒血癥”。溝通時(shí)，小宇爸爸紅著眼問(wèn)：“這病是不是要開(kāi)刀？孩子有心臟病，能承受手術(shù)嗎？”我指著檢查報(bào)告解釋：“現(xiàn)在必須切開(kāi)引流才能救命，我們會(huì)聯(lián)合心內(nèi)科制定方案，盡量減少風(fēng)險(xiǎn)?！弊o(hù)理評(píng)估為制定精準(zhǔn)的急救護(hù)理方案，我們對(duì)小宇進(jìn)行了全面評(píng)估。生理方面，小宇體重21kg，近三天進(jìn)食量不足平時(shí)的1/4，尿量減少至300ml/天（正常7歲兒童需800-1000ml）。頸后癰疼痛VAS評(píng)分7分（由患兒自評(píng)），因疼痛無(wú)法轉(zhuǎn)動(dòng)頸部，睡眠總時(shí)長(zhǎng)不足4小時(shí)；體溫波動(dòng)在39-40℃，使用退燒藥后僅能降至38.5℃；心率140次/分（正常70-100次/分），呼吸30次/分（正常20-25次/分），提示感染性休克早期。心理層面，小宇因持續(xù)疼痛和陌生環(huán)境，變得極度恐懼，看到醫(yī)護(hù)人員就尖叫，拒絕任何檢查和治療，用手死死護(hù)住頸后，喊著“不要碰我的脖子”。媽媽說(shuō)他清醒時(shí)總問(wèn)“我會(huì)不會(huì)死”，表現(xiàn)出明顯的瀕死恐懼。護(hù)理評(píng)估家庭護(hù)理方面，小宇奶奶在癰破潰后用“草木灰調(diào)香油”涂抹創(chuàng)面，導(dǎo)致膿腔堵塞，膿血無(wú)法排出；家長(zhǎng)未告知醫(yī)生孩子的先天性心臟病史，直到用藥時(shí)才說(shuō)出，差點(diǎn)使用對(duì)心臟有影響的抗生素。通過(guò)評(píng)估我們發(fā)現(xiàn)，小宇的癰已進(jìn)展至膿毒血癥階段，護(hù)理需兼顧膿腔切開(kāi)引流、靜脈強(qiáng)效抗生素、疼痛管理、心功能監(jiān)測(cè)和心理支持，同時(shí)糾正家庭的錯(cuò)誤護(hù)理方式，為搶救爭(zhēng)取時(shí)間。護(hù)理診斷1.皮膚完整性嚴(yán)重受損：與多個(gè)毛囊化膿感染形成癰、破潰有關(guān)，表現(xiàn)為大面積蜂窩狀潰瘍和膿血滲出。1.膿毒血癥：與MRSA感染擴(kuò)散有關(guān)，表現(xiàn)為高熱、白細(xì)胞顯著升高、精神萎靡。根據(jù)對(duì)小宇的評(píng)估，我們做出以下護(hù)理診斷：1.急性劇烈疼痛：與膿腔壓迫神經(jīng)、感染刺激有關(guān)，導(dǎo)致活動(dòng)受限和睡眠障礙（VAS評(píng)分7分）。1.體液不足風(fēng)險(xiǎn)：與高熱、進(jìn)食減少、感染性休克早期有關(guān)，尿量<0.5ml/kg/h。1.知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)）：對(duì)兒童癰的危險(xiǎn)性、處理禁忌及基礎(chǔ)病史告知重要性了解不足，存在艾灸、偏方外敷等致命錯(cuò)誤。010203040506護(hù)理診斷1.潛在心功能不全加重：與感染性休克、心率增快有關(guān)，可能誘發(fā)先天性心臟病急性發(fā)作。護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)這些診斷，我們制定了分階段的急救護(hù)理目標(biāo)和措施。對(duì)于皮膚完整性嚴(yán)重受損，目標(biāo)是24小時(shí)內(nèi)控制膿血滲出，48小時(shí)內(nèi)減輕紅腫范圍，1周內(nèi)膿腔肉芽組織開(kāi)始生長(zhǎng)。我們采取的措施：①在全身麻醉下，沿癰的長(zhǎng)軸做“+”字形切開(kāi)，清除15ml稠厚膿血和壞死組織，放置多根引流條，用生理鹽水沖洗膿腔后，填塞碘伏紗條，每天換藥兩次；②潰瘍周圍用0.5%聚維酮碘溶液清潔，涂抹莫匹羅星軟膏與復(fù)方多粘菌素B軟膏交替使用，每天各兩次，范圍超過(guò)紅腫邊緣2cm；③用無(wú)菌紗布覆蓋創(chuàng)面，外用彈力繃帶適度加壓包扎，避免出血和膿液外滲污染衣物。術(shù)后第一天換藥時(shí)，小宇爸爸看著傷口流淚：“這么大的口子，什么時(shí)候才能長(zhǎng)好？”我指著膿腔示意圖解釋：“只有把壞死組織清理干凈，新鮮肉芽才能長(zhǎng)出來(lái)，現(xiàn)在看著嚇人，其實(shí)是在為愈合鋪路?！比旌?，膿血滲出明顯減少，紅腫范圍縮小了2cm。護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)急性劇烈疼痛，目標(biāo)是12小時(shí)內(nèi)將疼痛VAS評(píng)分降至4分以下，讓小宇能耐受低頭動(dòng)作。我們建議：①持續(xù)靜脈泵入兒童劑型嗎啡（初始劑量0.02mg/kg/h），根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整劑量，每小時(shí)評(píng)估一次；②疼痛發(fā)作時(shí)，用4℃冰袋隔著無(wú)菌紗布冷敷頸后，每次15分鐘，每天4次，減輕炎癥水腫；③保持頸部中立位，在頸部?jī)蓚?cè)放置沙袋固定，避免活動(dòng)牽拉創(chuàng)面，加重疼痛。用藥后6小時(shí)，小宇的疼痛明顯緩解，VAS評(píng)分降至3分，能在家長(zhǎng)幫助下低頭喝水了，晚上也能間斷睡1-2小時(shí)。對(duì)于膿毒血癥，目標(biāo)是72小時(shí)內(nèi)將體溫降至38℃以下，白細(xì)胞降至15×10?/L以下。我們采取的措施：①靜脈輸注萬(wàn)古霉素（每次15mg/kg）聯(lián)合利奈唑胺（每次10mg/kg），每8小時(shí)一次，根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量；②每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，超過(guò)38.5℃時(shí)采用冰毯物理降溫，避免使用對(duì)心臟有負(fù)擔(dān)的復(fù)方退燒藥；③每天復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白和降鈣素原，動(dòng)態(tài)評(píng)估感染控制情況。護(hù)理目標(biāo)與措施用藥第五天，小宇的體溫恢復(fù)正常，白細(xì)胞降至12×10?/L，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，能主動(dòng)說(shuō)“餓了”。對(duì)于體液不足風(fēng)險(xiǎn)，目標(biāo)是24小時(shí)內(nèi)尿量恢復(fù)至1ml/kg/h以上，皮膚彈性改善。我們嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：①建立兩條靜脈通路，一條用于抗生素輸注，一條用于補(bǔ)液，按“先快后慢”原則，首8小時(shí)輸注生理鹽水20ml/kg，之后根據(jù)尿量調(diào)整；②每小時(shí)記錄尿量，監(jiān)測(cè)皮膚彈性和前囟張力（雖然7歲已閉合，但可評(píng)估脫水程度），維持電解質(zhì)平衡；③鼻飼兒童專用營(yíng)養(yǎng)液，每天50kcal/kg，分6次注入，避免腹脹影響呼吸。兩天后，小宇的尿量恢復(fù)至800ml/天，皮膚彈性好轉(zhuǎn)，嘴唇不再干裂。護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)知識(shí)缺乏，目標(biāo)是6小時(shí)內(nèi)讓家長(zhǎng)掌握癰的正確護(hù)理知識(shí)，配合急救治療。我們用圖文手冊(cè)和視頻講解：①為什么絕對(duì)不能擠壓或艾灸（擠壓會(huì)讓細(xì)菌入血，艾灸的高溫會(huì)加速感染擴(kuò)散）；②換藥時(shí)的配合要點(diǎn)（固定孩子頭部，避免哭鬧導(dǎo)致引流條脫落）；③基礎(chǔ)病史告知的重要性（先天性心臟病會(huì)影響用藥選擇和麻醉風(fēng)險(xiǎn)）。專門(mén)解答他們的疑問(wèn)：“萬(wàn)古霉素雖然是‘高級(jí)抗生素’，但對(duì)MRSA感染是必須的，我們會(huì)監(jiān)測(cè)腎功能，不用擔(dān)心副作用。”對(duì)于潛在心功能不全加重，目標(biāo)是全程維持心率在120次/分以下，避免心力衰竭。我們聯(lián)合心內(nèi)科制定措施：①持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)記錄心率、血壓和血氧飽和度，維持血氧在95%以上；②避免補(bǔ)液速度過(guò)快，每小時(shí)不超過(guò)5ml/kg，防止心臟負(fù)荷過(guò)重；③遵醫(yī)囑口服地高辛口服液（每次5μg/kg），每天兩次，增強(qiáng)心肌收縮力。護(hù)理目標(biāo)與措施小宇在治療期間心率維持在110-120次/分，未出現(xiàn)心功能不全加重跡象。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理兒童癰若搶救不及時(shí)，可能出現(xiàn)多種致命并發(fā)癥，需嚴(yán)密觀察：一是感染性休克，表現(xiàn)為體溫驟降（<36℃）、四肢濕冷、血壓下降（收縮壓<70+2×年齡mmHg）、尿量銳減。若小宇出現(xiàn)這種情況，需立即加快補(bǔ)液速度，靜脈推注多巴胺（5μg/kg/min）升高血壓，停用嗎啡等可能加重低血壓的藥物，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓指導(dǎo)補(bǔ)液。二是化膿性腦膜炎，若細(xì)菌沿血液循環(huán)侵入顱內(nèi)，表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直、驚厥。需立即完善腰椎穿刺，腦脊液送檢，靜脈輸注能透過(guò)血腦屏障的抗生素（如頭孢曲松），抬高床頭30，避免嘔吐物誤吸。三是縱隔炎，頸后癰的感染可能沿筋膜間隙擴(kuò)散至縱隔，表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、縱隔氣腫。需立即行胸部CT檢查，請(qǐng)胸外科會(huì)診，必要時(shí)縱隔引流，保持呼吸道通暢，避免窒息。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理四是瘢痕攣縮，癰愈合后形成的大面積瘢痕可能限制頸部活動(dòng)，表現(xiàn)為低頭困難、頸部歪斜。需在創(chuàng)面愈合后早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，每天被動(dòng)拉伸頸部5次，每次10分鐘，配合涂抹硅酮凝膠，減輕瘢痕攣縮。健康教育兒童癰的健康教育需覆蓋家庭、學(xué)校和社區(qū)，重點(diǎn)包括：疾病認(rèn)知：強(qiáng)調(diào)“癰是多個(gè)毛囊的嚴(yán)重感染，免疫力低下兒童更易發(fā)生，早期識(shí)別和規(guī)范治療能救命”。告訴家長(zhǎng)：“這不是普通的‘長(zhǎng)痘’，多個(gè)相鄰的紅腫疙瘩要立即就醫(yī)，任何擠壓和偏方都是拿孩子的生命開(kāi)玩笑?！奔本茸o(hù)理指導(dǎo)：①創(chuàng)面護(hù)理：膿腔引流期間保持引流通暢，家長(zhǎng)學(xué)會(huì)觀察引流液顏色（從稠厚膿血變?yōu)榈t色滲液是好轉(zhuǎn)跡象）；②用藥指導(dǎo)：萬(wàn)古霉素等抗生素需足療程使用（通常2-3周），不要因“怕副作用”而擅自停藥；③疼痛管理：重癥期的鎮(zhèn)痛藥物是必須的，按醫(yī)生指導(dǎo)使用不會(huì)成癮，疼痛控制才能讓孩子配合治療。健康教育預(yù)防復(fù)發(fā)：①基礎(chǔ)病管理：有先天性心臟病、糖尿病等基礎(chǔ)病的兒童，需積極治療原發(fā)病，增強(qiáng)免疫力；②皮膚保護(hù)：避免頸后、背部等部位的皮膚損傷，蚊蟲(chóng)叮咬后及時(shí)涂止癢藥，不抓撓；③衛(wèi)生習(xí)慣：勤洗澡（每周2-3次），穿棉質(zhì)透氣衣物，出汗后及時(shí)擦干，保持皮膚清潔干燥。家庭應(yīng)急：①早期識(shí)別：多個(gè)相鄰的紅腫疙瘩、疼痛明顯、發(fā)熱，是癰的早期表現(xiàn)，需立即就醫(yī)；②禁忌行為：絕對(duì)禁止擠壓、艾灸、草藥外敷，這些行為會(huì)加速感染擴(kuò)散；③病史告知：就醫(yī)時(shí)必須主動(dòng)說(shuō)明孩子的基礎(chǔ)病和用藥史，避免治療失誤?？偨Y(jié)回顧小宇的急救護(hù)理過(guò)程，我深刻體會(huì)到，兒童癰的護(hù)理不僅是皮膚創(chuàng)面的處理，更是一場(chǎng)與死神賽跑的全身抗感染戰(zhàn)役。從家長(zhǎng)最初的艾灸偏方，到后來(lái)的全力配合；從小宇因劇痛拒絕治療，到能主動(dòng)配合換藥