2025解讀國家基層糖尿病防治管理指南2025年國家基層糖尿病防治管理指南在延續(xù)“預(yù)防為主、防治結(jié)合、重心下沉、關(guān)口前移”核心理念的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步強(qiáng)化了以患者為中心的全周期管理模式，針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實(shí)際服務(wù)能力和我國糖尿病流行特點(diǎn)，對(duì)篩查、診斷、治療、隨訪及并發(fā)癥管理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行了系統(tǒng)性優(yōu)化，重點(diǎn)解決基層在糖尿病規(guī)范管理中面臨的“識(shí)別不及時(shí)、干預(yù)不精準(zhǔn)、隨訪不持續(xù)”等突出問題。一、篩查與高危人群管理的精準(zhǔn)化升級(jí)指南明確將篩查對(duì)象從傳統(tǒng)的“40歲及以上人群”擴(kuò)展至“18歲及以上高危人群”，并細(xì)化高危人群定義，包括：有糖尿病前期史（空腹血糖受損或糖耐量異常）、超重或肥胖（BMI≥24kg/m2或中心性肥胖腰圍男性≥90cm、女性≥85cm）、一級(jí)親屬有糖尿病史、有妊娠期糖尿病史或巨大兒分娩史（出生體重≥4kg）、高血壓（收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg）或正在接受降壓治療、血脂異常（HDL-C≤0.91mmol/L或TG≥2.22mmol/L）或正在接受調(diào)脂治療、動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者、有一過性類固醇糖尿病史、多囊卵巢綜合征患者，以及長期接受抗精神病藥物或抗抑郁藥物治療者?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)需通過健康檔案、家庭醫(yī)生簽約、門診就診等多渠道收集上述高危因素信息，對(duì)高危人群每6個(gè)月進(jìn)行一次空腹血糖檢測，條件允許時(shí)可增加糖化血紅蛋白（HbA1c）檢測（≥5.7%提示糖尿病前期）。針對(duì)糖尿病前期人群（空腹血糖6.1-6.9mmol/L或糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖7.8-11.0mmol/L，或HbA1c5.7%-6.4%），指南提出“3-6-12”管理策略：即每3個(gè)月進(jìn)行一次生活方式干預(yù)效果評(píng)估，6個(gè)月內(nèi)實(shí)現(xiàn)體重下降5%-7%（基線體重）或腰圍男性減少≥5cm、女性減少≥4cm，12個(gè)月內(nèi)若未達(dá)標(biāo)則啟動(dòng)藥物干預(yù)（如二甲雙胍0.5gbid，根據(jù)耐受情況調(diào)整劑量）。生活方式干預(yù)強(qiáng)調(diào)“三減三健”（減油、減鹽、減糖，健康口腔、健康體重、健康骨骼），具體措施包括：每日碳水化合物占總熱量50%-60%（優(yōu)選低GI食物），脂肪占20%-30%（飽和脂肪＜10%），蛋白質(zhì)占15%-20%（優(yōu)質(zhì)蛋白≥50%）；食鹽攝入＜5g/日，反式脂肪酸攝入＜2g/日；每周至少150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、慢跑、游泳），每次持續(xù)≥10分鐘，結(jié)合每周2-3次抗阻運(yùn)動(dòng)（如啞鈴、彈力帶）；戒煙并避免二手煙，限酒（男性酒精量≤25g/日，女性≤15g/日）。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型的規(guī)范化調(diào)整指南重申糖尿病診斷需結(jié)合臨床癥狀與血糖檢測，無典型癥狀者需改日重復(fù)檢測確認(rèn)。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)為：空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L，或糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖（2hPG）≥11.1mmol/L，或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L（伴典型“三多一少”癥狀），或HbA1c≥6.5%?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)需注意，HbA1c檢測需采用標(biāo)準(zhǔn)化方法（如NGSP或IFCC溯源），且需排除貧血、血紅蛋白病等影響因素。對(duì)于HbA1c5.7%-6.4%但FPG＜6.1mmol/L或2hPG＜7.8mmol/L的“孤立性HbA1c升高”人群，建議進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）以明確是否存在糖代謝異常。分型方面，基層需重點(diǎn)識(shí)別1型糖尿病（T1DM）、2型糖尿?。═2DM）及特殊類型糖尿病的臨床特征。T1DM多見于兒童青少年，起病急，“三多一少”癥狀明顯，易發(fā)生酮癥酸中毒，空腹C肽≤0.3nmol/L或糖負(fù)荷后C肽≤0.6nmol/L，谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）等自身抗體陽性；T2DM多見于成人，起病隱匿，常伴代謝綜合征（高血壓、血脂異常、肥胖）；特殊類型糖尿病需關(guān)注胰腺疾?。ㄈ缫认傺?、胰腺切除術(shù)后）、內(nèi)分泌疾?。ㄈ鐜煨谰C合征、肢端肥大癥）及藥物/化學(xué)因素（如糖皮質(zhì)激素、抗精神病藥物）導(dǎo)致的繼發(fā)性高血糖?；鶎俞t(yī)生需通過詳細(xì)病史采集、體貌特征觀察（如黑棘皮征提示胰島素抵抗）及簡單實(shí)驗(yàn)室檢查（如尿酮體、隨機(jī)C肽）進(jìn)行初步分型，無法明確時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院。三、綜合管理目標(biāo)的分層與動(dòng)態(tài)調(diào)整指南強(qiáng)調(diào)糖尿病管理需基于患者年齡、病程、合并癥、預(yù)期壽命等因素制定個(gè)體化目標(biāo)，避免“一刀切”。對(duì)于新診斷、年輕（＜65歲）、無并發(fā)癥且健康狀態(tài)良好的患者，HbA1c目標(biāo)設(shè)定為＜7.0%（盡可能接近正常，但不低于6.0%以避免低血糖），F(xiàn)PG4.4-7.0mmol/L，2hPG＜10.0mmol/L；對(duì)于年齡≥65歲、病程≥15年、有輕中度慢性并發(fā)癥（如非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變、微量白蛋白尿）或合并心腦血管疾病的患者，HbA1c目標(biāo)放寬至7.5%-8.0%，F(xiàn)PG5.0-8.0mmol/L，2hPG＜11.0mmol/L；對(duì)于終末期腎病、惡性腫瘤、預(yù)期壽命＜5年的患者，HbA1c目標(biāo)可進(jìn)一步放寬至8.5%以內(nèi)，重點(diǎn)關(guān)注癥狀控制和生活質(zhì)量。血壓管理方面，無蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值＜30mg/g）的患者血壓目標(biāo)為＜140/90mmHg，合并微量白蛋白尿（30-299mg/g）或臨床蛋白尿（≥300mg/g）的患者目標(biāo)為＜130/80mmHg；老年患者（≥65歲）收縮壓可放寬至150mmHg以下，避免過度降壓導(dǎo)致跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加。血脂管理以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為核心，無動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者LDL-C目標(biāo)＜2.6mmol/L，合并ASCVD或糖尿病腎?。╡GFR＜60ml/min/1.73m2）的極高危患者目標(biāo)＜1.8mmol/L（或降幅≥50%）；甘油三酯（TG）目標(biāo)為＜1.7mmol/L（非空腹可放寬至＜2.3mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）無明確下限，但需避免過度干預(yù)。體重管理建議BMI控制在18.5-24.9kg/m2，超重/肥胖患者（BMI≥24kg/m2）需在3-6個(gè)月內(nèi)減重5%-10%，中心性肥胖者（腰圍男性≥90cm、女性≥85cm）需重點(diǎn)減少腹部脂肪。四、藥物治療的基層可及性與優(yōu)化策略指南重申二甲雙胍作為T2DM一線治療藥物的地位，無禁忌證（eGFR≥45ml/min/1.73m2）的患者應(yīng)全程使用，初始劑量0.5gbid，1-2周內(nèi)漸增至1.0gbid（最大劑量2.0g/日）。對(duì)于合并ASCVD或高危因素（如年齡≥55歲伴至少1項(xiàng)危險(xiǎn)因素：早發(fā)ASCVD家族史、吸煙、高血壓、血脂異常）、慢性腎?。–KD）或心力衰竭（HF）的患者，優(yōu)先聯(lián)合鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT-2i，如達(dá)格列凈5mgqd、恩格列凈10mgqd）或胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA，如利拉魯肽0.6mg起始，漸增至1.2-1.8mgqd），兩類藥物在降低心血管事件、延緩腎病進(jìn)展及減重方面具有明確獲益。對(duì)于需要胰島素治療的患者，基層需掌握基礎(chǔ)胰島素（如甘精胰島素、地特胰島素）的起始與調(diào)整方法：起始劑量0.1-0.2U/kg/日，根據(jù)空腹血糖每3-5天調(diào)整2-4U，目標(biāo)空腹血糖4.4-7.0mmol/L（老年或高危患者可放寬至5.0-8.0mmol/L）；餐后血糖控制不佳時(shí)可聯(lián)合短效胰島素（如門冬胰島素）或口服促泌劑（如瑞格列奈0.5mgtid），但需警惕低血糖風(fēng)險(xiǎn)。指南特別強(qiáng)調(diào)基層需規(guī)范使用胰島素筆，指導(dǎo)患者正確輪換注射部位（腹部、大腿、上臂三角肌，同一部位內(nèi)注射點(diǎn)間距≥1cm），避免脂肪增生影響吸收。針對(duì)基層用藥可及性問題，指南明確將二甲雙胍、阿卡波糖、格列美脲、瑞格列奈、胰島素（人胰島素及類似物）、SGLT-2i（部分品種）、GLP-1RA（基礎(chǔ)款）納入基層首選目錄，并要求縣級(jí)醫(yī)院與基層機(jī)構(gòu)建立藥品聯(lián)動(dòng)供應(yīng)機(jī)制，確保常用藥物不斷供。對(duì)于肝腎功能不全患者，需根據(jù)eGFR調(diào)整藥物劑量：eGFR30-44ml/min/1.73m2時(shí)，二甲雙胍減量至1.0g/日，SGLT-2i需評(píng)估獲益風(fēng)險(xiǎn)后使用；eGFR＜30ml/min/1.73m2時(shí)，禁用二甲雙胍、阿卡波糖（嚴(yán)重腎功能不全慎用），胰島素需根據(jù)血糖水平調(diào)整劑量（通常減少20%-30%）。五、隨訪與并發(fā)癥篩查的標(biāo)準(zhǔn)化流程基層糖尿病患者隨訪分為常規(guī)隨訪（每3個(gè)月一次）和強(qiáng)化隨訪（血糖未達(dá)標(biāo)、急性并發(fā)癥恢復(fù)期或調(diào)整治療方案后每1-2個(gè)月一次）。隨訪內(nèi)容包括：癥狀評(píng)估（口渴、多尿、乏力、手足麻木等）、體征檢查（血壓、心率、體重、腰圍、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚潰瘍）、實(shí)驗(yàn)室檢測（空腹血糖、HbA1c每3個(gè)月一次，血脂、肝腎功能每6個(gè)月一次，尿白蛋白/肌酐比值每年至少一次）、用藥依從性及不良反應(yīng)（如二甲雙胍的胃腸道反應(yīng)、SGLT-2i的泌尿生殖系統(tǒng)感染、胰島素的體重增加）。慢性并發(fā)癥篩查方面，糖尿病視網(wǎng)膜病變需每年進(jìn)行1次眼底檢查（基層可通過眼底照相聯(lián)合遠(yuǎn)程閱片實(shí)現(xiàn)），出現(xiàn)視物模糊、視野缺損時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診；糖尿病腎病通過尿白蛋白/肌酐比值（隨機(jī)尿）和eGFR（基于血肌酐、年齡、性別、種族計(jì)算）評(píng)估，每年至少檢測1次，尿白蛋白/肌酐比值≥30mg/g時(shí)需排查其他腎病并調(diào)整降壓藥物（首選ACEI/ARB）；糖尿病周圍神經(jīng)病變通過10g尼龍絲試驗(yàn)（足部感覺減退）、128Hz音叉振動(dòng)覺試驗(yàn)（振動(dòng)覺異常）及踝反射檢查（減弱或消失）進(jìn)行初篩，異常者轉(zhuǎn)診行神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測；糖尿病足病需每次隨訪時(shí)檢查足部皮膚（有無破潰、胼胝、顏色改變）、趾甲（有無真菌感染、畸形）及溫度（兩側(cè)對(duì)比），存在高危因素（如周圍神經(jīng)病變+周圍血管病變）的患者需每3個(gè)月進(jìn)行1次專業(yè)足部護(hù)理指導(dǎo)。六、患者教育與信息化支持的深度融合指南提出“3+X”患者教育模式，即3次核心教育（初診時(shí)、治療方案調(diào)整后、并發(fā)癥篩查異常時(shí)）結(jié)合X次個(gè)性化教育（根據(jù)患者需求選擇飲食、運(yùn)動(dòng)、自我監(jiān)測、用藥等專題）。教育形式包括小組課堂（每季度1次，10-15人/組）、一對(duì)一指導(dǎo)（每次隨訪時(shí)5-10分鐘）及同伴教育（選擇管理良好的患者分享經(jīng)驗(yàn)）。教育內(nèi)容需通俗易懂，例如用“拳頭法則”指導(dǎo)飲食（1拳主食、1拳蛋白質(zhì)、2拳蔬菜），用“15克法則”處理低血糖（口服15g葡萄糖或含糖飲料，15分鐘后復(fù)測血糖）。信息化手段的應(yīng)用是2025版指南的重要亮點(diǎn)，要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入?yún)^(qū)域糖尿病管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)患者電子健康檔案、血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)（包括家用血糖儀上傳）、隨訪記錄的實(shí)時(shí)共享。平臺(tái)需具備智能提醒功能（如血糖異常預(yù)警、隨訪時(shí)間提示）、數(shù)據(jù)分析功能（如規(guī)范管理率、達(dá)標(biāo)率統(tǒng)計(jì)）及遠(yuǎn)程指導(dǎo)功能（通過視頻通話解答患者疑問）。對(duì)于使用胰島素的患者，推薦配備具有數(shù)據(jù)上傳功能的智能胰島素筆，幫助醫(yī)生動(dòng)態(tài)調(diào)整劑量。七、質(zhì)量控制與基層能力提升的保障措施為確保指南落地，衛(wèi)生健康行政部門需建立三級(jí)質(zhì)控體系：縣級(jí)質(zhì)控中心每季度對(duì)基層機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查（抽查率≥20%），重點(diǎn)檢查高危人群篩查率、規(guī)范管理率（每年隨訪≥4次）、血糖達(dá)標(biāo)率（HbA1c＜7.0%的患者比例）、并發(fā)癥篩查完成率；市級(jí)質(zhì)控中心每半年進(jìn)行復(fù)核，省級(jí)質(zhì)控中心每年開展飛行檢查。質(zhì)控指標(biāo)與基層機(jī)構(gòu)績效考核、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)掛鉤，未達(dá)標(biāo)的機(jī)構(gòu)需接受整改培訓(xùn)。基層醫(yī)務(wù)人員能力提升方面，要求縣級(jí)醫(yī)院與基層機(jī)構(gòu)建立“1+1+N”幫扶機(jī)制（1名內(nèi)分泌科醫(yī)生+1名護(hù)士+N名基層醫(yī)