一、前言演講人2025實(shí)習(xí)醫(yī)師查房帶教示范課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著臺(tái)下二十來(lái)雙帶著期待與緊張的眼睛——這是今年第一批來(lái)心內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的實(shí)習(xí)醫(yī)師。他們剛結(jié)束系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)，即將第一次真正觸摸臨床的溫度。"今天我們以真實(shí)病例為線索，從接診到出院，帶大家走一遍完整的查房帶教流程。"我邊說(shuō)邊翻開病歷夾，紙頁(yè)摩擦的沙沙聲里，我想起自己當(dāng)年第一次跟查房時(shí)，導(dǎo)師握著我的手教我數(shù)橈動(dòng)脈搏動(dòng)的情景。2025年的醫(yī)學(xué)教育，早已不是"師傅帶徒弟"的簡(jiǎn)單復(fù)刻。《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（2025版）》明確提出："帶教需強(qiáng)化臨床思維的系統(tǒng)性培養(yǎng)，同時(shí)融入人文關(guān)懷與循證實(shí)踐。"查房，作為臨床教學(xué)的核心場(chǎng)景，既是知識(shí)傳遞的載體，更是思維建模的過(guò)程。我們要讓實(shí)習(xí)醫(yī)師在"看、問(wèn)、查、析"中，學(xué)會(huì)像成熟醫(yī)師那樣思考：如何從患者碎片化的主訴中抽絲剝繭？如何在指南框架下制定個(gè)性化方案？如何在病情變化時(shí)快速做出判斷？前言今天選擇的病例，是我科上周收治的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者。這是心內(nèi)科最常見的急危重癥之一，涉及評(píng)估、診斷、急救、護(hù)理全流程，能全面覆蓋實(shí)習(xí)醫(yī)師需要掌握的核心能力。更重要的是，患者老周的故事里，藏著太多書本上沒(méi)有的細(xì)節(jié)——他因怕耽誤女兒婚禮硬扛胸痛6小時(shí)，他老伴在搶救室外反復(fù)摩挲著皺巴巴的醫(yī)?？ǎ@些人文線索，正是培養(yǎng)"有溫度的醫(yī)生"的最佳教材。02病例介紹病例介紹"老周，今天感覺(jué)怎么樣？"推開307病房的門，我先笑著打了招呼。58歲的周建國(guó)半靠在病床上，床頭搖高30度，監(jiān)測(cè)儀上的心率顯示78次/分，ST段已回落至基線。他老伴正用棉簽蘸著溫水給他潤(rùn)唇，見我們進(jìn)來(lái)，連忙起身讓座。"主任，我好多了，胸口沒(méi)那么壓得慌了。"老周聲音還有些虛弱，但眼神比入院時(shí)清亮了不少。讓我們把時(shí)間倒回48小時(shí)前。7月15日19:30，老周因"持續(xù)性胸骨后壓榨痛6小時(shí)"由120送入急診。主訴中"持續(xù)性"和"6小時(shí)"兩個(gè)關(guān)鍵詞，立刻拉響了警報(bào)——典型的STEMI癥狀，但患者因"女兒下周六結(jié)婚，不想添麻煩"自行服用了2片硝酸甘油，疼痛未緩解才就醫(yī)。病例介紹既往史：高血壓病史5年，最高160/100mmHg，未規(guī)律服藥；吸煙史30年，20支/日；否認(rèn)糖尿病史。查體：T36.8℃，P102次/分，R20次/分，BP150/95mmHg；痛苦面容，皮膚濕冷；雙肺底可聞及少許濕啰音；心界不大，心率102次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹軟，無(wú)壓痛；雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：急診心電圖（19:40）顯示V2-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3-0.5mV；肌鈣蛋白I（20:00）8.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL）；心肌酶譜：CK-MB120U/L（正常＜25U/L）。急診PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）于21:30完成，術(shù)中見左前降支近段99%狹窄，植入支架1枚，術(shù)后返回CCU。病例介紹現(xiàn)在（7月17日10:00查房時(shí)）：患者生命體征平穩(wěn)，未再訴胸痛；心電圖ST段回落＞50%；肌鈣蛋白I峰值12.6ng/mL（發(fā)病后18小時(shí)達(dá)峰）；BNP（腦鈉肽）280pg/mL（正常＜100pg/mL）；超聲心動(dòng)圖示左室前壁運(yùn)動(dòng)減弱，LVEF（左室射血分?jǐn)?shù)）52%。"小吳，你來(lái)說(shuō)說(shuō)，這個(gè)病例的關(guān)鍵點(diǎn)在哪里？"我轉(zhuǎn)向站在最前排的實(shí)習(xí)醫(yī)師。她翻著記錄本，聲音有些發(fā)緊："持續(xù)性胸痛超30分鐘，心電圖ST段抬高，肌鈣蛋白升高，符合STEMI診斷。但患者延誤就診6小時(shí)，可能影響心肌挽救。""沒(méi)錯(cuò)，但還要注意患者的社會(huì)心理因素。"我指了指病歷中家屬談話記錄，"他的就醫(yī)延遲不是簡(jiǎn)單的'不重視'，而是出于對(duì)女兒婚禮的重視。這種心理動(dòng)機(jī)，會(huì)貫穿整個(gè)治療過(guò)程。"03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估"要做好護(hù)理，首先得全面評(píng)估。"我?guī)е鴮?shí)習(xí)醫(yī)師圍在老周床旁，"評(píng)估不是填表格，是用眼睛看、耳朵聽、手去觸、腦子想。"身體狀況評(píng)估"小鄭，你摸摸老周的橈動(dòng)脈。"我遞過(guò)手表。實(shí)習(xí)醫(yī)師小鄭蹲在床側(cè)，手指輕搭在老周腕部："頻率80次/分，節(jié)律齊，搏動(dòng)有力。""再看皮膚。"老周的手背皮膚溫暖干燥，不像入院時(shí)那樣濕冷——這是循環(huán)改善的標(biāo)志。掀開蓋被，雙下肢無(wú)水腫，但左腹股溝穿刺點(diǎn)敷料干燥，周圍無(wú)滲血（PCI術(shù)后穿刺點(diǎn)護(hù)理是重點(diǎn)）。"呼吸評(píng)估。"老周自主呼吸平穩(wěn)，雙肺聽診濕啰音較前減少——提示肺水腫減輕，但BNP仍偏高，需警惕心衰進(jìn)展。癥狀評(píng)估"老周，現(xiàn)在胸痛評(píng)分幾分？"我拿出數(shù)字評(píng)分尺（0-10分）。"2分，偶爾有點(diǎn)發(fā)悶，但能忍。"他比入院時(shí)的9分明顯好轉(zhuǎn)。"有沒(méi)有惡心、頭暈？""沒(méi)有，就是躺著時(shí)間長(zhǎng)了，后背有點(diǎn)酸。"心理社會(huì)評(píng)估老周老伴插話："他昨晚還念叨，說(shuō)要是能趕上女兒婚禮就好了。"這句話像根線頭，扯開了心理評(píng)估的網(wǎng)。老周的焦慮不僅來(lái)自疾病，更來(lái)自對(duì)家庭角色的擔(dān)憂——他是家里的"頂梁柱"，女兒婚禮是他近期最重要的人生事件。"你們注意到嗎？老周床頭擺著女兒的婚紗照。"我指了指床頭柜上的相框，"這是他的心理支持源。"實(shí)習(xí)醫(yī)師小李點(diǎn)頭："之前學(xué)過(guò)，心理評(píng)估要結(jié)合患者的社會(huì)角色和支持系統(tǒng)。"實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查評(píng)估攤開檢查單，我逐條分析："肌鈣蛋白峰值12.6ng/mL，提示心肌損傷范圍中等；LVEF52%（正常＞50%），心功能尚可；但BNP280pg/mL，說(shuō)明存在心室負(fù)荷增加，需監(jiān)測(cè)尿量和體重。""評(píng)估不是孤立的，"我總結(jié)道，"要把癥狀、體征、檢查結(jié)果和患者的心理需求串成線。就像老周，他的'后背酸'可能是長(zhǎng)期臥床的生理反應(yīng)，也可能是'想早點(diǎn)活動(dòng)'的心理投射。"04護(hù)理診斷護(hù)理診斷"基于評(píng)估結(jié)果，我們來(lái)梳理主要的護(hù)理診斷。"我在白板上寫下標(biāo)題，轉(zhuǎn)頭問(wèn)："小王，你覺(jué)得最優(yōu)先的是什么？"1小王翻著護(hù)理教材："急性疼痛：與心肌缺血缺氧有關(guān)。"2"正確，但要具體。"我補(bǔ)充，"疼痛的性質(zhì)是壓榨性，持續(xù)時(shí)間已緩解，但需警惕再發(fā)。"3實(shí)習(xí)醫(yī)師小張舉手："活動(dòng)無(wú)耐力：與心肌收縮力下降、氧供需失衡有關(guān)。"4"還有呢？"我提示，"老周的心理狀態(tài)？"5"焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后及影響女兒婚禮有關(guān)。"小李接話。6"潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、支架內(nèi)血栓形成。"小吳補(bǔ)充，這是基于STEMI術(shù)后常見并發(fā)癥的判斷。7我在白板上整理出四大護(hù)理診斷：8急性疼痛與心肌缺血缺氧及PCI術(shù)后組織損傷有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力與心肌收縮力下降、心輸出量減少有關(guān)焦慮與疾病預(yù)后不確定性及家庭角色擔(dān)憂有關(guān)潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、支架內(nèi)血栓"注意排序，"我強(qiáng)調(diào)，"首優(yōu)診斷是威脅患者生命的，這里'急性疼痛'雖已緩解，但可能掩蓋病情變化；而'潛在并發(fā)癥'是需要重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的。"05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施"目標(biāo)要可衡量、可實(shí)現(xiàn)。"我指著診斷列表，"比如針對(duì)'急性疼痛'，目標(biāo)是：患者24小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分≤3分，無(wú)疼痛再發(fā)。"急性疼痛的護(hù)理措施"但別忘了，"我轉(zhuǎn)向老周，"您上次說(shuō)，聽女兒的語(yǔ)音能緩解緊張。"老周笑了："對(duì)，昨晚閨女發(fā)了段視頻，說(shuō)'爸您好好養(yǎng)，婚禮延期都行'，我這胸口立馬松快了。""藥物是基礎(chǔ)，但人文干預(yù)同樣重要。"我翻開老周的用藥記錄："他術(shù)后常規(guī)使用阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，阿托伐他汀調(diào)脂，美托洛爾減慢心率降低氧耗。疼痛時(shí)予嗎啡2mg靜推（已用1次）。"我對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師說(shuō)："疼痛評(píng)估要?jiǎng)討B(tài)，每2小時(shí)用數(shù)字評(píng)分尺復(fù)核；觀察疼痛伴隨癥狀（如出汗、惡心）；指導(dǎo)患者避免用力排便（可予緩瀉劑），防止增加心肌耗氧。"010203活動(dòng)無(wú)耐力的護(hù)理措施"活動(dòng)要循序漸進(jìn)。"我指著護(hù)理計(jì)劃單："術(shù)后24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床，協(xié)助床上進(jìn)食、洗漱；24-48小時(shí)可床上坐起，床邊靜坐；48小時(shí)后可床邊站立，室內(nèi)短距離行走（需家屬陪同）。""小鄭，你來(lái)演示如何協(xié)助老周坐起。"小鄭上前，一手托肩，一手扶腰，緩慢將床頭搖高至45度。"對(duì)，動(dòng)作要慢，避免體位性低血壓。"我補(bǔ)充，"活動(dòng)時(shí)監(jiān)測(cè)心率（不超過(guò)靜息心率+20次/分）、血壓（波動(dòng)＜20mmHg），如有頭暈、胸痛立即停止。"焦慮的護(hù)理措施"老周的焦慮核心是'怕耽誤女兒婚禮'，我們的干預(yù)就要圍繞這個(gè)點(diǎn)。"我拿出一張紙，上面寫著"婚禮倒計(jì)時(shí)表"——距離原定婚期還有7天。"我們和家屬溝通后，決定每天和老周同步婚禮準(zhǔn)備進(jìn)展：'婚慶公司確認(rèn)可延期''女兒已和未婚夫商量好'。""另外，"我指了指墻上的"情緒晴雨表"，老周今天貼了個(gè)黃色笑臉（代表"一般"），"鼓勵(lì)他每天用顏色標(biāo)記心情，我們查房時(shí)重點(diǎn)關(guān)注變化。"潛在并發(fā)癥的預(yù)防措施1"心律失常是STEMI術(shù)后48小時(shí)內(nèi)的高危并發(fā)癥。"我調(diào)出老周的動(dòng)態(tài)心電圖，"要重點(diǎn)監(jiān)測(cè)前壁心肌梗死易并發(fā)的室性早搏（如RonT現(xiàn)象），下壁梗死易并發(fā)的房室傳導(dǎo)阻滯。老周是前降支病變，需警惕室速、室顫。"2"心力衰竭的觀察要點(diǎn)：尿量（＜0.5mL/kg/h提示腎灌注不足）、體重（每日晨起空腹稱重，增加＞1kg提示水鈉潴留）、肺部啰音變化。"3"支架內(nèi)血栓的預(yù)防：嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用雙聯(lián)抗血小板藥物（阿司匹林+氯吡格雷），觀察有無(wú)皮膚黏膜出血、黑便；告知患者不可自行停藥。"06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理"并發(fā)癥的關(guān)鍵在'早發(fā)現(xiàn)、早處理'。"我打開電腦，調(diào)出CCU監(jiān)控畫面——這是老周術(shù)后第一晚的記錄。23:15，監(jiān)護(hù)儀突然發(fā)出警報(bào)，顯示室性早搏二聯(lián)律（每分鐘8次）。責(zé)任護(hù)士立即推來(lái)除顫儀，同時(shí)通知值班醫(yī)師。"看，護(hù)士沒(méi)有慌亂，而是先確認(rèn)患者狀態(tài)：老周當(dāng)時(shí)意識(shí)清楚，訴'心里咯噔咯噔的'。"我暫停視頻，"這時(shí)候要判斷是良性早搏還是惡性。前壁心?；颊叱霈F(xiàn)頻發(fā)室早（＞5次/分）、多源室早、RonT，是室顫的先兆，需立即處理。""處理措施包括：靜推利多卡因50mg（首劑），持續(xù)靜脈泵入；高流量吸氧；準(zhǔn)備除顫儀。"我指著視頻中護(hù)士的操作，"同時(shí)要安撫患者：'老周，我們?cè)趲湍{(diào)整心律，別緊張。'這時(shí)候語(yǔ)言的穩(wěn)定作用比藥物更重要。"并發(fā)癥的觀察及護(hù)理另一段視頻是7月16日08:00，護(hù)士測(cè)量老周尿量："昨晚20:00至今日08:00，尿量450mL（老周體重70kg，尿量需＞350mL/12h），勉強(qiáng)達(dá)標(biāo)。"我解釋："尿量減少可能是心衰早期表現(xiàn)，我們立即匯報(bào)醫(yī)師，調(diào)整了利尿劑劑量（呋塞米從20mg靜推改為20mg口服bid），并限制入量（＜1500mL/日）。""還有支架內(nèi)血栓，"我翻出一份出院指導(dǎo)，"要教會(huì)患者識(shí)別癥狀：突發(fā)胸痛（比術(shù)前更劇烈）、出汗、惡心，一旦出現(xiàn)立即撥打120。"07健康教育健康教育"健康教育不是發(fā)張傳單，是'量身定制的課程'。"我坐在老周床旁，他老伴拿著筆記本認(rèn)真記錄。入院期：建立信任，明確目標(biāo)"老周，您知道為什么要絕對(duì)臥床嗎？"我指著心臟模型，"心臟就像一間房子，心肌細(xì)胞是磚塊。您的前壁心肌缺血壞死，相當(dāng)于部分磚塊壞了。臥床能減少心臟負(fù)擔(dān)，讓剩下的磚塊好好工作。"老周點(diǎn)頭："之前就覺(jué)得躺著難受，現(xiàn)在明白了。"住院期：規(guī)范行為，預(yù)防復(fù)發(fā)"用藥指導(dǎo)是重點(diǎn)。"我拿起藥盒逐一講解："阿司匹林是抗血小板的，要飯后吃，避免胃出血；氯吡格雷要和阿司匹林一起吃滿12個(gè)月；美托洛爾不能突然停藥，否則心跳會(huì)反跳。""飲食方面，"老周老伴插話，"他就愛吃咸的。"我笑了："可以用檸檬汁、香菜提味，鹽每天不超過(guò)5克（相當(dāng)于一啤酒蓋）。"我掏出小鹽勺示范，"這是2克的，每天用兩次就夠了。"出院期：延續(xù)護(hù)理，融入生活"出院后3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，爬樓梯要慢，一次走兩層休息會(huì)兒。"我指著活動(dòng)量監(jiān)測(cè)表，"每天步數(shù)控制在3000-5000步，以不感到累為度。""女兒婚禮的事，"我轉(zhuǎn)向老周，"可以坐輪椅參加，儀式時(shí)間控制在30分鐘內(nèi)，避免情緒激動(dòng)。"老周眼睛亮了："真的？那我得讓閨女把流程改改。""最后，"我遞給老周一張"急救聯(lián)系卡"，上面有科室電話、我的手機(jī)號(hào)，"有任何不舒服，先含服硝酸甘油（最多3片，每5分鐘1片），沒(méi)緩解立即打120，別硬扛。"32108總結(jié)總結(jié)"今天的查房帶教到這里，"我合上病歷夾，望著實(shí)習(xí)醫(yī)師們記滿筆記的本子，"你們要記?。翰榉坎皇峭瓿扇蝿?wù)，是用專業(yè)守護(hù)生命，用溫度治愈心靈。"09老周的病例教會(huì)我們什么？老周的病例教會(huì)我們什么？臨床思維要"全"：從癥狀到心理，從檢查到社會(huì)因素，建立系統(tǒng)評(píng)估框架；護(hù)理措施要"細(xì)"：疼痛評(píng)分的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、活動(dòng)量的精準(zhǔn)