癇病【學(xué)習(xí)目標】?知識要求?1.掌握癇病的辨證要點、常見辨證分型、治法和方藥。?2.熟悉癇病常見病因病機、類證鑒別、預(yù)防調(diào)護方法。?3.了解癇病的概念、源流及與西醫(yī)病名的關(guān)系。?技能要求?1.能夠?qū)ΠB病患者的常見證型進行辨證論治。?2.能夠熟練地為癇病患者開展預(yù)防與調(diào)護指導(dǎo)。案例導(dǎo)入?江某，男性，70歲。因“突發(fā)全身抽搐1次”于2016年9月24日來診。?患者40余年前有顱腦外傷史，后開始反復(fù)出現(xiàn)全身抽搐癥狀發(fā)作，西醫(yī)診斷為“癲癇”。2小時前患者在市場買菜過程中突發(fā)昏仆、抽搐、吐涎，兩目上視，口中如作豬羊叫聲。平時情緒急躁，心煩失眠，咯痰不爽，口苦而干，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。問題與思考：?1.中醫(yī)診斷為何病證？當辨為何證？?2.本病的臨床特征是什么？本病應(yīng)與哪些病證相鑒別？?3.中醫(yī)治法是什么？如何選方用藥？應(yīng)如何調(diào)養(yǎng)？【概述】概念?癇病是指由先夭因素、腦部外傷、情志失調(diào)因素導(dǎo)致神機受累，元神失控，心腦神機失用而引起的反復(fù)發(fā)作性的神志異常病證，臨床以發(fā)作時精神恍惚，甚則突然仆倒，不省人事，強直抽搐，口吐涎沫，兩目上視或口中怪叫，移時蘇醒，一如常人為特征。發(fā)作前可伴眩暈、胸悶等先兆，發(fā)作后常有疲軟乏力等癥狀。本病亦稱“癲癇”，俗稱“羊癇風(fēng)”。歷史沿革?《內(nèi)經(jīng)》稱癇病為“胎病”，屬于“癲疾”的范疇，認識到發(fā)病與先天因素有關(guān)。?隋代《諸病源候論癇》描述本病的臨床表現(xiàn)為：“其發(fā)病狀，或口眼相引而目睛上搖，或手足掣縱，或背強直，或頸項反折，無所覺知，良久乃蘇?！?宋金元時代，對本病的發(fā)病機理闡述較深刻，如張子和認為，本病常由肝經(jīng)熱盛引起。朱丹溪強調(diào)痰迷孔竅引發(fā)本病，如《丹溪心法癇》：“無非痰涎壅塞，迷悶心竅?！?明代醫(yī)家王肯堂對癲、狂、癇做了明確的劃分。虞挎指出：“癇病主乎痰，因火動之所作也。治法，癇宜乎吐。”對于實證，他選錄了龍腦安神丸、二白丸、朱砂滾痰丸、碧霞丹、控涎丹、牛黃瀉心湯、牛黃清心丸。?清代王清任認為癇病的發(fā)生與元氣虛“不能上轉(zhuǎn)入腦髓”，與腦髓瘀血有關(guān)，并創(chuàng)龍馬自來丹、黃芷赤風(fēng)湯治之。西醫(yī)范圍?西醫(yī)學(xué)中的原發(fā)性、繼發(fā)性癲癇，均可參照本病辨證施治?！静∫虿C】?癇病的病因主要為七情失調(diào)、先夭因素、腦部外傷及他病之后等，導(dǎo)致痰濁內(nèi)阻，臟氣不平，陰陽偏勝，氣機逆亂，引動伏痰神機受累，元神失控，心腦神機失用。1.常見病因(1)稟賦不足?“病從胎氣而得之”，孕婦驚恐，驚則氣亂，使母體氣機及胎氣逆亂，臟氣不平，或恐則精卻，精傷而腎虧，胎元易損，影響胎兒發(fā)育，出生后易于發(fā)病；或妊娠期間，母體多病，服藥不當，損及胎兒而成為發(fā)病的潛在因素。(2)七情失調(diào)?大驚大恐，氣機逆亂，肝腎受損，陰不斂陽而生熱生風(fēng)；肝氣橫逆，脾胃受損，精微不布，痰濁內(nèi)聚，遇誘因則痰濁隨氣上逆，或隨火炎，或隨風(fēng)動，蒙蔽心神清竅而發(fā)作。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，或素蘊風(fēng)痰，因于驚恐，易患癇病。(3)腦部受損?跌仆撞擊，或出生時難產(chǎn)，腦竅受損，瘀血阻絡(luò)，經(jīng)脈不暢，腦神失養(yǎng)，神明失用而發(fā)病。(4)其他?六淫之邪所干、飲食失調(diào)、患他病后，臟腑受損，積痰內(nèi)伏；或勞累過度、生活起居失宜，氣機逆亂，觸動積痰，生熱動風(fēng)，壅塞經(jīng)絡(luò)，閉塞心竅，上擾腦神而致癇病。2.病機概要?(1)基本病機：臟腑失調(diào)，痰濁阻滯，氣機逆亂，風(fēng)痰內(nèi)動，蒙蔽清竅，元神失控。?(2)病位：在心、腦，與肝、脾、腎關(guān)系密切。?(3)病理性質(zhì)：本虛標實。肝、脾、腎損傷，心腦神機失用為發(fā)病之本；風(fēng)、火、痰、瘀為致病之標。?(4)病理因素：風(fēng)、火、痰、瘀，但以痰為主。?(5)病機轉(zhuǎn)化：取決于正氣的盛衰與痰邪的深淺。發(fā)病初期，風(fēng)痰閉阻或痰火熾盛以實證為主；日久不愈，正氣受損，易成虛實夾雜之證?！驹\斷與鑒別診斷】1.診斷依據(jù)(1)臨床表現(xiàn)?1)主癥：典型發(fā)作者，突然昏倒，不省人事，兩目上視，四肢抽搐，口吐涎沫，或二便失禁，或喉中怪叫等。不典型發(fā)作者，僅有突然呆木，兩眼凝視，呼之不應(yīng)；或突然動作中斷；或頭向前傾(下垂)，肢軟無力等。局限性發(fā)作，可有多種表現(xiàn)，如口、眼、手等局部抽搐，或做出無意識動作，或凝視，或語言障礙等。多數(shù)在數(shù)秒或數(shù)分鐘即止。移時蘇醒，醒后如常人，醒后對發(fā)作情況不知。呈反復(fù)發(fā)作性。?2)先兆癥狀：發(fā)作前常有頭暈、胸悶等先兆癥狀。?3)發(fā)病特點：發(fā)作突然，醒后如常人，醒后對發(fā)作時情況一無所知，反復(fù)發(fā)作。(2)病史?1)病史特征：有家族遺傳史，或產(chǎn)傷史，或腦部外傷史。?2)誘發(fā)因素：常因驚恐、勞累、情志過極而誘發(fā)。?3)發(fā)病年齡：任何年齡、性別均可發(fā)病，但多在兒童期、青春期或青年期。(3)相關(guān)檢查?1)腦電圖：是最有效、最主要的檢查工具，發(fā)作期陽性率為80%。在發(fā)作期描記到對稱性同步化棘波或棘慢波等陽性發(fā)現(xiàn)。?2)CT、MRI檢查：有助于癲癇腦部病變的檢出率，尤其繼發(fā)性癲癇的診斷。2.病證鑒別(1)癇病與中風(fēng)、厥證?三者均有突然仆倒、昏不知人。然而癇病有口吐白沫、四肢抽搐、兩目上視，或有怪叫聲，可自行蘇醒，醒后如常；中風(fēng)為昏迷時間長，不能自行蘇醒，醒后常有半身不遂等癥；厥證則無四肢抽搐、口中怪叫、口吐白沫，醒后亦無肢體不遂等癥，常伴面色蒼白、四肢厥冷等。(2)癇病與痙證?兩者均有四肢抽搐癥狀。但癇病以突然仆倒、昏不知人、口吐白沫、兩目上視、四肢抽搐，移時蘇醒，醒后如常為特點；痙證則以項背強急，四肢抽搐，甚至口噤、角弓反張為特點，病程相對較長，短時間難以恢復(fù)?！颈孀C論治】1.辨證要點(1)確定病性?分清風(fēng)、痰、熱、瘀的不同。來勢急驟，神昏猝倒，不省人事，口噤牙緊，頸項強直，四肢抽搐屬風(fēng)；發(fā)作時口吐涎沫，氣粗痰鳴，呆木無知，發(fā)作后情志錯亂，幻聽，幻覺，錯覺，或有夢游者屬痰；卒倒啼叫，面赤身熱，口流血沫，平素或發(fā)作后大便秘結(jié)，口臭，屬熱；發(fā)作時面色潮紅、紫紅，繼則青紫，口唇發(fā)紺，或有顱腦外傷、產(chǎn)傷史者多瘀。?癇病發(fā)作有陰陽之別。陰癇是以癇病主癥伴痰涎壅盛、面色晦暗或蒼白、手足青冷、舌淡苔白膩、脈沉細或沉遲。表現(xiàn)為肝風(fēng)痰濁證，無兼熱象。陽癇是以癇病主癥伴見面色潮紅、氣粗口臭、躁動不安、便秘洩赤、舌紅苔黃膩、脈弦滑數(shù)。表現(xiàn)為肝火痰熱證，兼有熱象。(2)辨別病情輕重?病情輕重以病發(fā)后持續(xù)時間、發(fā)作間隔時間的久暫以及發(fā)作時癥狀的嚴重程度來判斷。癥狀的輕重與痰濁的淺深和正氣的盛衰有關(guān)。2.治療原則2.治療原則2.治療原則?癇病的治療當分標本虛實、輕重緩急來制定。急性發(fā)作期以治標為主，急以開竅醒神，繼而豁痰順氣、息風(fēng)定癇，或清肝瀉火、溫陽(陽虛時)。休止期以治本為主，宜健脾化痰、補益肝腎、養(yǎng)心安神。3.應(yīng)急措施?控制發(fā)作、開竅復(fù)蘇為主。根據(jù)病情選擇適當?shù)拈_竅方法：?①通關(guān)開竅：昏仆抽搐之實證以通關(guān)散少許，吹入鼻內(nèi)，取噴嚏而開竅；?②取嚏開竅：若無通關(guān)散，可用棉簽、鵝毛或消毒導(dǎo)管等，徐徐插入病人鼻孔內(nèi)，取嚏復(fù)蘇；?③針刺開竅：取人中、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、照海等穴，強刺激以復(fù)蘇；?④藥物復(fù)蘇：選用定癇丸，每次1?3丸，或癇證鎮(zhèn)心丹，每次1丸，化后吞服或鼻飼。4.分證論治發(fā)作期休止期陽癇?證候突然昏倒，不省人事，牙關(guān)緊閉，兩目上視，四肢抽搐，口吐涎沫，或喉中痰鳴，或怪叫，移時蘇醒如常人；兼面色潮紅、紫紅轉(zhuǎn)為青紫，口唇發(fā)紺；病發(fā)前多有眩暈、頭痛而脹，胸悶乏力，喜欠伸等先兆癥狀；平素情緒急躁，心煩失眠，口苦咽干，便秘洩黃，舌紅苔白膩或黃膩，脈弦數(shù)，或弦滑。?審證求機本證的病證特點為發(fā)作性神志異常及痰火內(nèi)盛表現(xiàn)；基本病機為肝風(fēng)內(nèi)動，挾痰火橫竄，氣血逆亂，心神失守。?治法急以開竅醒神，繼以瀉熱滌痰息風(fēng)。?方藥急以針刺人中、十宣、合谷等醒神開竅。然后用黃連解毒湯合定癇丸加減。黃連解毒湯重在清熱瀉火：黃苓、黃連、黃柏、大黃。定癇丸功在豁痰開竅、息風(fēng)止痙：膽南星、貝母、半夏、茯苓、陳皮、生姜、天麻、全蝎、僵蠶、琥珀、菖蒲、遠志。原方中朱砂、丹參、麥冬可去。?臨床運用①熱甚者，灌服安宮牛黃丸以清熱醒腦開竅；②兼大便秘結(jié)者，加大黃、芒硝、枳實、厚樸。陰癇?證候發(fā)作時雙眼半開半闔而神志昏憒，僵臥拘急，或顫動，抽搐時發(fā)，口吐涎沫，一般不啼叫，或聲音微小；或僅表現(xiàn)呆木無知，不聞不見，不語不動，日十數(shù)次或數(shù)十次頻發(fā)；兼面色晦暗萎黃，手足清冷。平素食欲不佳，神疲乏力，惡心泛嘔，胸悶咯痰，大便澹薄，舌質(zhì)淡，苔白而厚膩，脈沉細或沉遲。?審證求機本證的病證特點為發(fā)作性神志異常及陽虛痰盛表現(xiàn)；基本病機為脾腎虧虛，濕痰蒙蔽，神明失用。?治法溫陽除痰，順氣定癇。?方藥急以針刺人中、十宣等開竅醒神。然后用五生飲合二陳湯加減。五生飲功在溫陽消風(fēng)除痰：生南星、生半夏、生白附子、川烏；二陳湯順氣化痰。兩方共奏溫陽、除痰、定癇之功。?臨床運用①偏陽衰者，予參附注射液靜推或靜滴；②偏陰竭者，予清開靈或參脈注射液靜滴；③抽搐甚者，予紫雪丹；④喉中痰鳴者，灌服鮮竹瀝。發(fā)作期休止期風(fēng)痰閉阻證?證候發(fā)病前常有眩暈、頭昏、胸悶、乏力、痰多，心情不悅；發(fā)作時呈多樣性，或見突然昏倒，神志不清，抽搐吐涎，或伴怪叫與二便失禁，或短暫神志不清，雙目發(fā)呆，茫然如所失，談話中斷，持物落地，或精神恍惚而無抽搐；苔白膩，脈多弦滑有力。?審證求機本證的病證特點為胸悶、眩暈、苔白膩、脈弦滑；基本病機為痰濁素盛，肝陽化風(fēng)，痰隨風(fēng)動，風(fēng)痰閉阻，上干清竅。?治法滌痰開竅，息風(fēng)定癇。?方藥定癇丸加減：天麻、全蝎、僵蠶、鉤藤、石決明、生龍牡、貝母、膽南星、瓜萎、竹茹、天竺黃、半夏、茯苓、橘皮、麥冬、丹參、茯神、生地黃、沙參、朱砂、琥珀粉、石菖蒲、遠志、甘草。?臨床運用①眩暈、目斜視者加生龍骨、生牡蠣、磁石、珍珠母；②肝火盛者加龍膽草、黃苓、木通；③便秘者加大黃；④脅脹曖氣者加柴胡、枳殼、青陳皮。痰火擾神證?證候發(fā)作時昏仆抽搐，吐涎，或有吼叫；平時急躁易怒，心煩失眠，咯痰不爽，口苦咽干，便秘尿赤；病發(fā)后，癥情加重，徹夜難眠，目赤；苔黃膩，脈滑數(shù)。?審證求機本證的病證特點為情緒急躁、心煩失眠、咯痰不爽、苔黃膩、脈弦滑；基本病機為痰濁蘊結(jié)，肝郁化火，痰火內(nèi)盛，擾亂心神，神機受累。?治法清肝瀉火，化痰開竅。?方藥龍膽瀉肝湯合滌痰湯加減：龍膽草、黃苓、梔子、青黛、蘆薈、大黃、柴胡、生地黃、當歸、澤瀉、木通、車前子、半夏、膽南星、枳實、茯苓、橘紅、人參、竹茹、石菖蒲。?臨床運用①痰火壅盛，大便秘結(jié)者，加大黃、芒硝以瀉火通腑；②徹夜難寐者，加柏子仁、酸棗仁寧心定志；③有肝火動風(fēng)之勢者，加天麻、鉤藤、地龍、全蝎。瘀阻腦絡(luò)證?證候平素頭暈頭痛，痛有定處，常伴單側(cè)肢體抽搐，或一側(cè)面部抽動，顏面口唇青紫；多繼發(fā)于顱腦外傷、產(chǎn)傷、顱內(nèi)感染性疾患，或先天腦發(fā)育不全；舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，舌苔薄白，脈弦或澀。?審證求機本證的病證特點為頭暈頭痛、痛有定處、顏面口唇青紫、有顱腦外傷史；基本病機為瘀血阻竅，腦絡(luò)閉塞，腦神失養(yǎng)而風(fēng)動。?治法活血化瘀，息風(fēng)通絡(luò)。?方藥通竅活血湯加減：桃仁、紅花、赤芍、川苓、麝香、老蔥、酒、鮮姜、大棗。?臨床運用①痰涎偏盛者，加半夏、膽南星、竹茹；②氣虛血瘀可用黃芷赤風(fēng)湯送服龍馬自來丹。心脾兩虛證?證候癇病發(fā)作日久，神疲乏力，心悸氣短，失眠多夢，面色蒼白，胸悶，眩暈，納呆，大便澹薄；舌質(zhì)淡，苔白膩，脈滑或弦細滑。?審證求機本證的病證特點為乏力、心悸氣短、失眠多夢、納呆、大便澹??；基本病機為癇發(fā)日久，耗傷氣血，心脾兩虛，心神失養(yǎng)。?治法健脾化痰，養(yǎng)血寧心?方藥六君子湯合歸脾湯加減：人參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、姜半夏、當歸、丹參、熟地黃、酸棗仁、遠志、五味子。?臨床運用①痰濁盛而惡心嘔吐者，加膽南星、姜竹茹、瓜萎、菖蒲、旋覆花；②便澹重者加炒慧茵仁、炒扁豆、炮姜；③夜游者加生龍牡、生鐵落；④頭暈失眠者，加胡桃仁、胡麻仁、制首烏、紫河車。心腎虧虛證心腎虧虛證心腎虧虛證?證候癇病頻發(fā)，日久不愈，神思恍惚，心悸，健忘失眠；頭暈?zāi)垦?，兩目干澀，面色晦暗，耳輪焦枯不澤，腰膝酸軟，大便干燥；舌質(zhì)淡紅，脈沉細而數(shù)。?審證求機本證的病證特點為癇病頻發(fā)，日久不愈，神思恍惚及心腎陰虛的表現(xiàn)；基本病機為癇病日久，心腎精血虧損，髓海不足，腦失所養(yǎng)。?治法滋養(yǎng)心腎，潛陽安神。?方藥左歸丸合天王補心丹加減：熟地黃、山藥、山茱萸、菟絲子、枸杞子、鹿角膠、龜板膠、川牛膝、生地黃、玄參、天冬、麥冬、當歸、丹參、人參、茯苓、朱砂、柏子仁、炒酸棗仁、遠志、五味子、桔梗。?臨床運用①神思恍惚，持續(xù)時間長者，加阿膠、柏子仁、磁石、朱砂；②心中煩熱者加炒梔子、蓮子心；③大便干燥者，加玄參、天花粉、當歸、火麻仁。?針刺心俞、肝俞、鳩尾、間使、豐隆、神門等穴，治肝風(fēng)痰濁證；針刺風(fēng)池、太沖、曲池、足三里穴，治肝風(fēng)痰熱證。4.其他療法【預(yù)防與調(diào)護】?1.加強預(yù)防、護理做好孕婦保健，避免惱怒驚恐及外傷導(dǎo)致胎氣受損；癇病發(fā)作時加強護理，避免意外；注意平時治療，預(yù)防再發(fā)。?2.飲食調(diào)攝飲食有節(jié)。飲食宜清淡，忌食辛辣刺激及油膩肥甘之品，戒煙酒，控制食鹽的攝入。?3.精神調(diào)攝保持心情愉快，避免精神刺激，起居有常，怡養(yǎng)性情，勞逸適度，保持充足睡眠。【結(jié)語】?癇病是由于先夭因素、腦部外傷、情志失調(diào)等因素，導(dǎo)致肝、脾、腎損傷，風(fēng)、火、痰、瘀蒙蔽清竅，元神失控，心腦神機失用而引起的一種發(fā)作性神志異常病證，臨床以發(fā)作性神志恍惚，甚則突然昏倒、不省人事、口吐涎沫、兩目上視、四肢抽搐，或口中作豬羊般叫聲，移時蘇醒，醒后如常人為特征。?病理因素為風(fēng)、火、痰、瘀，尤以痰為主邪。?病位在腦，與心、肝、脾、腎密切相關(guān)。?基本病機為痰濁內(nèi)阻，臟氣不平，陰陽偏盛，神機受累，元神失控。?病理性質(zhì)多為本虛標實，肝、脾、腎損傷，心腦神機失用為發(fā)病之本；風(fēng)、火、痰、瘀為致病之標。?治療原則當分標本虛實，輕重緩急來制定。急性發(fā)作時以治標為主（治則），治法：急以開竅醒神，繼而豁痰順氣、息風(fēng)定癇，或清肝瀉火、溫陽（陽虛時）。休止期（即平時）當調(diào)理臟腑以治本為主，治法：調(diào)補氣血，健脾養(yǎng)胃，滋養(yǎng)肝腎，佐以除痰、清熱、平肝、通絡(luò)、寧心等，以標本兼治。突然發(fā)作以針刺等外治法開竅醒神以促進蘇醒，再投以煎劑，平素當調(diào)臟腑陰陽。加強精神及飲食調(diào)養(yǎng)是促進康復(fù)的重要措施。復(fù)習(xí)思考