醫(yī)保核定管理辦法一、總則（一）目的為加強醫(yī)保核定管理，規(guī)范醫(yī)保核定工作流程，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂茫S護參保人員合法權益，依據(jù)國家相關法律法規(guī)及醫(yī)保行業(yè)標準，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織內涉及醫(yī)保核定工作的所有部門、崗位及相關工作人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴格遵守國家醫(yī)保法律法規(guī)及相關政策規(guī)定，確保醫(yī)保核定工作合法合規(guī)。2.準確公正原則：以客觀、準確的數(shù)據(jù)和事實為依據(jù)，公正地進行醫(yī)保核定，保障參保人員和醫(yī)?；鸬睦?。3.高效便民原則：優(yōu)化醫(yī)保核定流程，提高工作效率，為參保人員提供便捷的服務。4.信息保密原則：嚴格保護參保人員的個人信息和醫(yī)保相關數(shù)據(jù)安全，防止信息泄露。二、醫(yī)保核定工作流程（一）參保登記信息核定1.接收參保單位或個人提交的參保登記申請材料，包括但不限于營業(yè)執(zhí)照、組織機構代碼證、身份證、參保人員名單等。2.對申請材料進行初審，核對材料的完整性、真實性和準確性。如發(fā)現(xiàn)材料不全或存在疑問，及時通知申請人補充或更正。3.將初審通過的參保登記信息錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)，并與醫(yī)保經(jīng)辦機構進行數(shù)據(jù)比對和確認。4.對于比對不一致的信息，及時與醫(yī)保經(jīng)辦機構溝通協(xié)調，查明原因并進行修正。（二）醫(yī)保待遇資格核定1.參保人員申請醫(yī)保待遇時，收集相關證明材料，如病歷、診斷證明、檢查報告、出院小結等。2.根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，對參保人員的病情、治療項目、醫(yī)療費用等進行審核，確定其是否符合醫(yī)保待遇支付條件。3.對于符合待遇支付條件的，按照規(guī)定的待遇標準計算醫(yī)保支付金額；對于不符合條件的，向參保人員說明原因。4.將醫(yī)保待遇核定結果告知參保人員，并做好記錄。（三）醫(yī)療費用結算核定1.醫(yī)療機構定期提交醫(yī)療費用結算申請，包括住院費用、門診費用等明細清單。2.對醫(yī)療機構提交的費用清單進行審核，重點審核費用的合理性、合規(guī)性，如藥品使用、診療項目收費、醫(yī)療服務價格等。3.與醫(yī)保信息系統(tǒng)中的參保人員信息、醫(yī)保待遇信息進行核對，確保費用結算準確無誤。4.對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，及時與醫(yī)療機構溝通，要求其作出解釋或整改。如涉及違規(guī)費用，按照規(guī)定進行處理。5.根據(jù)審核結果，確定醫(yī)?；饝Ц兜慕痤~，并與醫(yī)療機構進行結算。三、醫(yī)保核定工作要求（一）人員資質要求1.從事醫(yī)保核定工作的人員應具備相應的專業(yè)知識和技能，熟悉醫(yī)保政策法規(guī)和業(yè)務流程。2.相關工作人員應經(jīng)過醫(yī)保部門組織的業(yè)務培訓，并取得相應的資格證書。3.定期對醫(yī)保核定人員進行業(yè)務考核和繼續(xù)教育，確保其業(yè)務水平不斷提升。（二）工作紀律要求1.嚴格遵守工作時間，不得遲到早退，確保醫(yī)保核定工作按時完成。2.認真履行工作職責，不得推諉扯皮、敷衍了事，對參保人員和醫(yī)療機構提出的問題要及時解答和處理。3.保守醫(yī)保工作秘密，不得泄露參保人員個人信息、醫(yī)保基金信息及其他工作機密。4.嚴禁利用職務之便謀取私利，不得接受參保單位、醫(yī)療機構或其他相關方的賄賂、回扣等不正當利益。（三）工作質量要求1.醫(yī)保核定工作要做到準確無誤，確保核定結果真實、可靠。2.對醫(yī)保核定過程中發(fā)現(xiàn)的問題要及時記錄和反饋，建立問題臺賬，跟蹤整改情況。3.定期對醫(yī)保核定工作進行質量檢查和評估，不斷改進工作方法和流程，提高工作質量。四、醫(yī)保核定工作監(jiān)督與考核（一）內部監(jiān)督1.建立健全內部監(jiān)督機制，定期對醫(yī)保核定工作進行檢查和抽查。2.設立專門的監(jiān)督崗位或小組，負責對醫(yī)保核定工作的全過程進行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。3.加強對醫(yī)保核定人員的日常管理和監(jiān)督，對違反工作紀律和規(guī)定的行為進行嚴肅處理。（二）外部監(jiān)督1.主動接受醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構及社會各界的監(jiān)督檢查，積極配合提供相關資料和信息。2.對于外部監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，要認真整改，并及時將整改情況反饋給相關部門。（三）考核評價1.制定醫(yī)保核定工作考核評價指標體系，對醫(yī)保核定部門和工作人員的工作業(yè)績、工作質量、工作效率等進行全面考核。2.考核結果與工作人員的績效獎金、晉升晉級等掛鉤，激勵工作人員積極履行職責，提高工作水平。3.定期總結醫(yī)保核定工作中的經(jīng)驗教訓，針對存在的問題制定改進措施，不斷完善醫(yī)保核定工作機制。五、醫(yī)保核定工作信息化管理（一）信息系統(tǒng)建設1.建立完善的醫(yī)保核定信息系統(tǒng)，實現(xiàn)參保登記、待遇資格核定、醫(yī)療費用結算等業(yè)務的信息化管理。2.確保醫(yī)保核定信息系統(tǒng)與醫(yī)保經(jīng)辦機構信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，實現(xiàn)數(shù)據(jù)實時共享和交換。3.加強信息系統(tǒng)的安全防護，采取加密、備份、防火墻等技術手段，保障醫(yī)保數(shù)據(jù)的安全可靠。（二）數(shù)據(jù)管理1.規(guī)范醫(yī)保核定數(shù)據(jù)的采集、錄入、存儲和使用，確保數(shù)據(jù)的準確性和完整性。2.定期對醫(yī)保核定數(shù)據(jù)進行清理和維護，及時更新數(shù)據(jù)信息，保證數(shù)據(jù)的時效性。3.建立數(shù)據(jù)質量監(jiān)控機制，對數(shù)據(jù)質量進行實時監(jiān)測和預警，及時發(fā)現(xiàn)和解決數(shù)據(jù)問題。（三）信息化應用1.利用信息化手段優(yōu)化醫(yī)保核定工作流程，提高工作效率。例如，實現(xiàn)網(wǎng)上申報、在線審核、電子結算等功能，方便參保單位和人員辦理業(yè)務。2.通過數(shù)據(jù)分析和挖掘，為醫(yī)保管理決策提供支持。例如，分析醫(yī)保費用支出情況、參保人員就醫(yī)行為等，為制定醫(yī)保政策和管理措施提供依據(jù)。六、醫(yī)保核定工作中的爭議處理（一）爭議類型1.參保人員與醫(yī)保核定部門之間關于醫(yī)保待遇資格認定、待遇標準等方面的爭議。2.醫(yī)療機構與醫(yī)保核定部門之間關于醫(yī)療費用結算、審核結果等方面的爭議。（二）爭議處理程序1.當發(fā)生爭議時，爭議方應首先以書面形式向本公司/組織的醫(yī)保核定部門提出申訴，并說明爭議的事項和理由。2.醫(yī)保核定部門接到申訴后，應及時進行調查核實，收集相關證據(jù)材料。3.組織爭議雙方進行溝通協(xié)商，聽取雙方的意見和訴求，尋求解決方案。4.如協(xié)商不成，可根據(jù)爭議的性質和情況，提交上級主管部門或相關仲裁機構進行裁決。5.在爭議處理期間，應按照原核定結果或雙方協(xié)商一致的意見進行醫(yī)保待遇支付或費用結算，確保醫(yī)保業(yè)務正常開展。（三）結果